临产后转剖宫产多因素分析中寻求降低剖宫产率的策略

张凤英 刘晓军 易伟丽

临产后转剖宫产多因素分析中寻求降低剖宫产率的策略

张凤英 刘晓军 易伟丽

目的 分析临产后转剖宫产的原因，寻求降低剖宫产的空间及对策。方法 选取2014年1月～12月346例有规律宫缩进入产房的产妇，最终放弃阴道分娩，选择剖宫产,并对原因进行分析。结果 2014年1月～12月总剖宫产率为59.2%。进入产程选择剖宫产占总剖宫产的15.3%。剖宫产原因主要为：活跃期持续性枕横位、枕后位、胎头俯曲不良等占16.8%；疤痕子宫、巨大儿各占8.7%；胎儿窘迫占7.2%；骨盆异常、羊水过少各占4.9%；双胎占4%；臀位占2.9%。剖宫产指征较为确切的153例；指征把握不严161例，其中32例孕周足月，无合并症、并发症，仅仅怕痛、紧张，或考虑胎儿安全因素选择剖宫产，即非医学指征占剖宫产数的9.2%。经产妇63例，其中除了30例疤痕子宫外，25例指征不明确，5例无医学指征。结论 剖宫产的指征是多方面的，为有效降低剖宫产率，必须有严格的评估流程、监督机制、绩效考核；降低剖宫产率，不仅是产科医务人员的责任，也是考验其道德水准的杠杆；做好孕期营养宣教，控制胎儿体重；加强自然分娩的宣教力度，提高助产技术、镇痛分娩均是降低剖宫产的有效措施。

剖宫产术；剖宫产率

cesarean section；cesarean section rate

中国高剖宫产率已经引起世界范围内的关注。产科医务工作者也高度重视，并采取一定的措施。但介于国情、社会环境及家庭的压力，控制效果不甚明显。高剖宫产率不利于国家、社会及家庭的和谐，对孕产妇也造成极大的伤害，甚至生命危险。对围产儿近远期的健康也有一定的影响[1]。本文对346例产妇临产后转剖宫产的原因进行分析，探讨降低剖宫产率的空间及策略。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2014年1月～12月346例产妇，因规律宫缩进入产房，产程中由于各种原因转为剖宫产。年龄19～44岁，高龄(≥35岁)37例；城市户籍256例，乡村户籍90例。文化程度：大专以上206例，高中以下140例。初产妇283例，经产妇63例，辅助生殖9例；孕周≥37周299例，<37周47例；双胎14例，产后出血18例。346例产妇有围产儿360例，围产儿结局良好357例(包括轻度窒息22例、重度窒息4例，经治疗后结局良好),胎死宫内2例，死产1例。

1.2 方法

根据其围产结局、剖宫产指征的比例进行分析。

2 转剖宫产的原因分析，表1

346例产妇临产后有绝对剖宫产指征153例，占44.2%；非绝对剖宫产指征193例，占55.8%。

3 降低剖宫产率的策略

我国孕产妇的剖宫产率很高，为保障育龄期妇女及婴儿的身心健康，近年来从政府层面重视剖宫产率，爱婴医院检查、复审工作中，也将剖宫产率作为评价爱婴医院是否通过的重要指标之一，各医疗机构对剖宫产有所控制，高剖宫产率有所下降。刘兴会等[2]认为，加强镇痛、导乐陪伴分娩，提高助产技术，控制孕期饮食，加强锻炼，倡导有CS史的孕妇再次妊娠时选择阴道分娩，产程中给予人性化指导，促进自然分娩。操冬梅等[3]认为，提高超声诊断技术，减少巨大儿诊断的误差，对促进自然分娩，降低剖宫产率也有一定的作用。本研究对产程中转剖宫产的多因素分析，认为降低剖宫产率主要有如下策略。

3.1 提高疤痕子宫妊娠阴道分娩率

国家单独二孩政策的开放，疤痕子宫妊娠的孕产妇越来越多。疤痕子宫再次妊娠对孕产妇本人及围产儿造成潜在的风险。美国提出“一次剖宫产，次次剖宫产”从而造成剖宫产率增加[4]。美国也尝试疤痕子宫再次妊娠阴道分娩，从1985年的6.6%升至1996年的28.3%[5]。据文献报道[6]，剖宫产后阴道试产成功率60%～80%，疤痕为横切口者子宫破裂为0.1%～1.5%。我科疤痕子宫阴道分娩率低，2014年阴道分娩9例，占全部疤痕子宫妊娠的1.2%。做好疤痕子宫妊娠的孕期管理，控制胎儿体重，加强孕期及产时监管、沟通及评估，疤痕子宫妊娠阴道分娩率将有所提高。

3.2 提高双胎阴道分娩率

双胎妊娠属高危妊娠，国内外对双胎妊娠，尤其是孕周≥34周的双胎分娩方式争议较大。双胎胎方位为头/头位的阴道分娩成功率高，其次为头/臀位[7]。但总体上双胎妊娠的剖宫产率较高，与医疗环境的影响及孕产妇过多考虑胎儿的安全有关[8]。孕周及出生体重是影响围产儿预后的主要因素，这些因素在阴道分娩及剖宫产之间并无差异。我院2014年收住多胎妊娠的孕产妇220例，阴道分娩35例，阴道分娩率为15.9%。产时严密观察，加强与产妇及家属的沟通，阴道分娩率将进一步提高。

3.3 加强孕期宣教

产妇的分娩方式与孕期管理及宣教有很大关系。本研究中发现巨大儿30例，占8.7%，新生儿体重小于3500g 223例，占61.9%。因此，加强孕期宣教，科学安排孕期宣教内容及流程，提高孕产妇的听课率。加强孕期营养指导，减少巨大儿、GDM的发生率。给予心理疏导，告知分娩方式利弊，加强自然分娩观念的培训[9]，关注家庭的影响，可有效降低剖宫产率[10]。本研究中指征不严及社会因素剖宫产193例，若要降低剖宫产率，这些因素可控的空间很大。

3.4 重视产时人性化服务

产时人性化服务、导乐陪伴、自由体位，在产程的不同时期，识别潜在的头盆不称，对产妇进行体位指导[11]，对降低剖宫产率均为良策。WHO提出“2015年人人享有生殖健康”，如分娩时实行镇痛技术，也可在一定程度上降低剖宫产率[12]。

4 讨论

2014年1月～12月我院分娩量为3830例，剖宫产为2268例，剖宫产率59.2%。分析原因主要是我院为综合性大型医院，危急重症多；收住疤痕子宫妊娠475例，466例疤痕子宫妊娠再次剖宫产，占总剖宫产的20.5%；2014年全年收治多胎220例，占分娩数的5.7%。本研究中产妇害怕疼痛，过度考虑胎儿安全等非医学指征剖宫产也占有一定的比例。

进一步分析原因，主要为孕期管理不严，孕妇学校作用没有充分发挥，孕产妇听课率不高，尤其是孕期营养、分娩方式的宣教不够，未调动孕产妇主动参与意识，导致GDM增多，巨大儿发生率增高；生殖技术提高，市场上促排卵药的滥用，双胎及多胎孕产妇增多；助产士助产技术不过硬，评估能力不强，手术指征把握不严，监管不力及镇痛技术尚未全面开展等均是剖宫产率居高不下的原因。剖宫产并不能降低围产儿的死亡率，从妇女和儿童健康的长远利益出发，分娩方式[13，14]正确选择尤为重要。

总之，在目前的医疗环境下，要降低剖宫产率，必须多种途径协调控制。加强孕前、孕期及产时的宣教、沟通，增强评估及识别高危情况的能力，提供人性化服务，提高阴道助娩技术，严控非医学指征剖宫产，进一步规范医疗行为，最终使剖宫产率降至合理的水平，为孕产妇及婴儿的身心健康作出有力的保证。

1 Li HT,Ye R,Achenbach TM,et al. Caesarean delivery on maternal request and childhood psychopathology:a retrospective cohort study in China[J].BJOG,2011,118(1):42～48.

2 刘兴会，代莉.我国自然分娩现状及展望[J].中国实用妇科与产科杂志，2015，31(2):97～100.

3 操冬梅，肖梅，管平，等.湖北省妇幼保健院近5年剖宫产率及剖宫产指征的变化分析[J].华中科技大学学报，2014,43(4):463～466.

4 陈红梅.20年间剖宫产率与剖宫产指征改变的影响因素分析[J].实用预防医学，2014,21(6):724～726.

5 Kim J Cox.Providers'perspectives on the vaginal birth after cesarean guidelines in Florid,United States:a qualitative study[J].BMC Pregnancy Childbirth,2011,11(1):72．

6 薛彩利，吴锦.剖宫产术后再次妊娠分娩130例临床分析[J].中国社区医师(医学专业)，2007,9(15):66.

7 冯秀山，张延珍，陈玲.双胎妊娠经阴道分娩的经验交流[J].妇产与遗传，2013,3(4):40～44.

8 liu AL,Yung WK,Yeung HN.Factors influrncing the mode of delivery and associated pregnancy outcomes for twins:a retrospective cohort study in a public hospital[J].Hong Kong Med J,2012,18(2):99～107.

9 梁礼莉，闵丽华，李洁.加强自然分娩观念的培训对自然分娩的影响[J].四川医学，2011,32(12):2023～2025.

10 王桂喜，杜鹃.孕期肥胖与妊娠结局关系研究进展[J]. 中国实用妇科与产科杂志，2010，26(7):558～560.

11 贺晶，陈璐.分娩时体位选择[J]. 中国实用妇科与产科杂志，2015，31(2):112～116.

12 孙伟杰，曲元.我国分娩镇痛现状和亟待解决的问题[J]. 中国实用妇科与产科杂志，2015，31(2):116～119.

13 张为远.中国剖宫产现状与思考[J].实用妇产科杂志，2011,27(3):161～163.

14 沈瑶，林建华，林其德，等.我国部分地区剖宫产率影响因素和指征分析[J]. 实用妇产科杂志，2011,27(3):183～187.

10.3969/j.issn.1671-8933.2017.04.011

230022 安徽医科大学第一附属医院产科 合肥

张凤英，女，硕士，副主任护师，护士长

R719.8

2017-02-16)