腹腔镜治疗新生儿肠旋转不良、肠扭转

任红霞 吴晓霞

腹腔镜治疗新生儿肠旋转不良、肠扭转

任红霞 吴晓霞

肠旋转不良； 肠扭转； 腹腔镜； 新生儿

先天性肠旋转不良是指在胚胎期肠管发育过程中，中肠以肠系膜上动脉为轴心的正常旋转运动过程发生障碍，使肠道位置发生变异，肠系膜附着不全和异常腹膜索带，导致的十二指肠、空肠梗阻或肠扭转。

肠旋转不良任何年龄均可发病，临床表现随年龄不同而异。50.0%～75.0%的肠旋转不良在新生儿期发病，患儿往往因腹部索带压迫十二指肠或中肠扭转导致胆汁性呕吐，是新生儿十二指肠梗阻的主要病因之一。如合并肠扭转、肠坏死，可出现便血、腹胀、高热及中毒性休克。婴儿和儿童期肠旋转不良发病症状不典型，有的在新生儿期有过轻微而短暂的胆汁性呕吐史，随年龄的增长，可表现为间歇性呕吐和腹痛。有症状的肠旋转不良应手术治疗，无症状者需密切观察，一旦发生扭转，应立即手术。

Ladd′s手术是治疗肠旋转不良的经典方法，其临床疗效确切，预后良好，病死率极低。自vander Zee等[1]首次报道腹腔镜下治疗新生儿肠旋转不良并肠扭转以来，腹腔镜技术的进一步普及与熟练，腹腔镜器械的不断改进、精细，国内外腹腔镜治疗肠旋转不良也逐步开展起来[2-5]。

一、腹腔镜治疗新生儿肠旋转不良合并肠扭转的手术步骤

1.体位：患者取仰卧位，置于手术床尾，腹腔镜显示器置于患儿头左侧，术者位于床尾，助手位于患儿右侧。

2.切口：脐环下部0.5 cm切口，置Trocar，注入CO2，建立气腹，气腹压力6～9 mmHg，置入腹腔镜，左、右中下腹(单部位手术：取脐环左右侧)各作0.3 cm切口，置微型Trocar，插入操作钳。

3.肠扭转逆时针复位：进入腹腔后向下腹牵拉肠管以显露肠系膜根部并判断扭转程度，逆时针旋转整复扭转肠管至完全复位。

4.松解Ladd′s带：肠管复位后即可见盲肠和结肠发出的索带跨越并压迫十二指肠并附着于右侧后腹壁，彻底松解腹膜索带，解除十二指肠压迫，将盲肠完全游离并将其置于左腹。

5.扩展肠系膜根部：将盲肠、结肠置于左腹后可显露十二指肠空肠襻，松解十二指肠空肠屈及空肠起始部所有粘连带，使十二指肠空肠屈及空肠起始部沿脊柱右侧垂直而下，尽量扩展系膜根部附着处。

6.阑尾切除：电钩横断阑尾系膜，结扎切除阑尾，经脐部切口提出阑尾。

7.探查合并畸形：术中应仔细探查是否伴发其他消化道畸形，如十二指肠隔膜狭窄等，若发现伴发消化道畸形应同时予以手术处理或详细记录待日后矫治。

8.关腹：捋顺肠管，确保小肠置于腹腔右侧，盲肠和结肠置于腹腔左侧。解除气腹，关闭戳孔。

二、腹腔镜手术关键点

肠旋转不良肠扭转的镜下复位是腹腔镜手术最重要的关键点。我们的经验是：操作钳进入腹腔后首先向下腹牵拉肠管以显露肠系膜根部并判断扭转程度，逆时针旋转整复扭转肠管至完全复位，一些学者主张手术中不要重点关注扭转度数，沿十二指肠向远端探查或沿结肠向近端牵拉，肠扭转会自动复位。但实际操作过程中当扭转度数>360°或肠系膜根部扭转过紧时这种方法复位相对困难，由于新生儿肠旋转不良合并肠扭转时往往远端小肠空瘪，肠系膜根部易显露，直接逆时针旋转整复肠扭转相对更便利。

具体复位技巧：逆时针扭转复位时术者可左手持无损伤抓钳，钳夹患儿左腹部肠管系膜近末级弓处，右手持无损伤抓钳钳压患儿右腹部肠管系膜，双手交叉，左手位于右手之上，双手同时逆时针方向旋转复位。

术中肠系膜根部的拓展是腹腔镜手术的另一个关键所在。开腹手术与腹腔镜手术只是手术入路、手术矫治媒介的区别，矫治的最终目的和效果是一致的。因此，镜下肠系膜根部的拓展与开腹一样，松解十二指肠及空肠起始部Ladd′s韧带时应注意彻底松解、拓宽系膜根部，避免造成再粘连、扭转，避免术后复发。

熟悉解剖，明辨异常，温柔操作，避免出血也是关系到腹腔镜手术成败的关键之一。腹腔镜手术松解Ladd′s韧带时，动作要轻柔，保护好肠系膜上动、静脉，避免浆膜撕裂以及出血，影响视野。夹持肠管时，一定要用无创抓钳，翻转及捋顺肠管的过程中，两把操作钳交替抓持肠管。由于粘连面剥离较广，创面渗血多，松解粘连时应锐性分离并妥善止血。

三、腹腔镜手术争议

目前，对于腹腔镜治疗新生儿肠旋转不良合并肠扭转仍有学者持否定态度，肠旋转不良合并肠扭转是否腔镜手术也存在争议，部分学者认为新生儿肠旋转不良合并肠扭转时应开腹手术[6-7]。反对者认为，腔镜下复位扩张扭转的肠管具有一定的难度和风险，术后扭转复发率高，为避免术后复发应降低中转开腹的门槛；支持者认为，腹腔镜手术术后肠功能恢复快、住院时间短，且术后粘连性肠梗阻发生率低[4-5，8]。以往报道腹腔镜治疗肠旋转不良合并肠扭转术中中转率达25.0%，再扭转率达19.0%[9]。回顾性分析我院2007年1月～2016年11月126例新生儿肠旋转不良合并肠扭转行手术治疗的病例，其中腹腔镜组99例，开腹组27例，腹腔镜下治疗新生儿肠旋转不良伴肠扭转与常规开腹手术在术后进食时间、住院时间、术后再扭转及粘连性肠梗阻的发生率比较差异无统计学意义，近期疗效与开腹手术相似。腔镜组术中中转率为13.0%，相对较低，腔镜手术组患儿肠扭转复发率为5.81%，而开腹组为3.7%，两组比较无明显差异。因此认为，新生儿肠旋转不良合并肠扭转，若病情相对稳定，没有肠绞窄征象，腹腔镜治疗是安全、可行的，腹腔镜手术腹部无可见瘢痕，美容效果更佳。当肠旋转不良合并中肠扭转，尤其是术前怀疑肠管出现血运障碍，由于腹胀明显，手术视野差，肠管不同程度受损，则建议采取开腹手术。

四、腹腔镜手术后肠扭转复发原因

腹腔镜手术后肠扭转复发是目前腔镜手术存在争议的重要原因之一。其原因主要为：(1)松解十二指肠及空肠起始部Ladd′s韧带时创面渗血多，术后短期内原Ladd′s韧带处再次粘连，可能导致肠扭转复发；(2)术中肠系膜根部分离不彻底、系膜拓展不够宽；(3)腹腔镜手术初期技术问题，复发率相对高，如腹腔镜下Ladd′s术具有一定的操作难度，需要较高的技术要求，且任何腔镜手术均存在学习曲线。腹腔镜下肠扭转复位、Ladd′s术也经历着从最初的手术时间长、中转率高、渗血多到手术例数增加后手术时间、中转率及出血量的下降，再到各项指标趋于稳定的学习曲线，所以要通过正规的培训，待积累一定的腹腔镜手术经验后再开展该手术。

总之，随着腹腔镜技术的发展和普及，手术经验的积累，腹腔镜治疗新生儿肠旋转不良合并肠扭转，将会得到更多的临床实践和推广。

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10.3969/j.issn.1005-6483.2017.12.002

030013 太原，山西省儿童医院

2017-10-07)

杨泽平)