可弯曲喉罩联合静脉麻醉在颈动脉内膜剥脱术中的应用

刘 炜，张文敏，骆 僡，张海静

(1.北京市燕京医学院附属良乡医院 麻醉科，北京102401；2.首都医科大学附属北京世纪坛医院 麻醉科手术室，北京100038)

*通讯作者

可弯曲喉罩联合静脉麻醉在颈动脉内膜剥脱术中的应用

刘 炜1，张文敏1，骆 僡1，张海静2*

(1.北京市燕京医学院附属良乡医院 麻醉科，北京102401；2.首都医科大学附属北京世纪坛医院 麻醉科手术室，北京100038)

目的 比较可弯曲喉罩(FLMA)联合静脉麻醉在颈动脉内膜剥脱术(CEA)中的应用效果。方法 60例CEA手术患者，随机均分为喉罩组(F组)和气管插管组(R组)。麻醉诱导后，分别植入喉罩或气管导管进行机械通气，记录植入和拔除喉罩(气管导管)前后MAP,HR和BIS。记录不同时点Ppeak，PETCO2,异丙酚，瑞芬太尼用量，术后苏醒时间、麻醉拔管时间;记录术中知晓、呛咳、咽痛、恶心、呕吐、声音嘶哑的情况。结果 与R组比较，F组插入及拔除喉罩后MAP,HR更平稳；不同时点Ppeak,PETCO2差异无统计学意义；与R组比较，F组瑞芬太尼，丙泊酚总量减少(P<0.05)，苏醒时间、拔管时间缩短(P<0.05)。结论 FLMA喉罩可以安全用于颈动脉内剥脱术(CEA)的麻醉中，可达到气管导管相同的通气效果，且减少麻醉药物用量，减轻血流动力学波动，降低不良反应发生率。

FLMA喉罩；气管插管颈动脉内膜剥脱术(CEA)；血流动力学

(ChinJLabDiagn,2017,21:0261)

颈动脉内膜剥脱术(CEA)，一直被认为是治疗颅外段粥样硬化颈动脉狭窄的金标准[1],但此类患者多数是高龄且常伴其他脏器严重疾病。气管插管及拔管引起的循环波动对他们不利。喉罩的置入与拔出时对生理影响较轻微[2]。CEA手术要求患者肩部垫高头偏向键侧，使普通喉罩易发生偏移。可弯曲喉罩(FLMA)通气管的可弯曲性使其可以被固定在任何方位，而通气罩并不随之发生移位[3]。但FLMA喉罩应用于CEA手术的文献报道稀少，本研究拟观察FLMA喉罩与气管插管在此类麻醉中的效果，为临床麻醉提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究通过本院伦理委员会批准，患者签署知情同意书，选择择期在全麻下行CEA手术60例，ASA分级Ⅱ-Ⅲ级，男44例，女16例，年龄48-84岁，平均年龄65岁，体重65-90 kg。神经系统专科情况：反复短暂性脑缺血发作(TIA)28例、47%、可逆性神经功能障碍(RIND)2例、3%、脑梗死33例、55%，脑出血1例、1.7%。合并症情况高血压46例，糖尿病40例，高脂血症38例，冠心病15例，冠心病合并心律失常7例，既往有心肌梗死3例，心脏支架术后2例，心脏搭桥术后4例，慢性支气管炎、肺气肿4例。术前控制血压、血糖、心律至手术要求。排除标准：颈部活动度受限、张口度<3横指、Mallampati分级Ⅲ-Ⅳ级、过度肥胖和OSAHS等预示困难气道者。数字表随机均分为FLMA组(F组)和气管导管组(R组)。

1.2 方法

术前30 min肌注东莨菪碱0.3 mg，入室后连续监测SPO2、ECG、BIS。局麻下行桡动脉穿刺动态监测MAP、开放静脉，诱导舒芬太尼0.3-0.5 μg/kg、丙泊酚1.5-2.0 mg/kg，卡肌宁0.4 mg/kg，2-4 min后F组植入Flexible喉罩，喉罩表明涂抹水溶性润滑剂，用UP-down手法及旋转手法插入喉罩，并用纤维气管镜确定位置良好。根据患者体重选择喉罩型号:30-50 kg选择3号，51-70 kg选择4号，70 kg以上选择5号。FLMA喉罩插入成功标准：双侧胸廓起伏一致，听诊呼吸音良好，气道压<20 cm H2O，PETCO2波形无异常。R组行气管插管。气管导管选择：男性ID 7.5-8.0号；女性ID 7.0-7.5号。均由同一名医师建立人工气道。完成后连接麻醉机行机械通气：VT 7-8ml/kg，RR 10-12bpm，I∶E=1∶2，调节PETCO235-40 mmHg。 麻醉维持：全部病例持续静脉泵入瑞芬太尼3.0 ng/l血浆靶控输注，通过调节丙泊酚浓度维持MAP心率波动幅度上下不超过基础值的20%，间断推注卡肌宁10-20 mg维持肌松，手术结束前30 min不再追加肌松剂。术毕常规静注新斯的明拮抗残余肌松。全部病例在手术缝合切口前局部注射0.25%罗哌卡因减轻疼痛刺激。拔除喉罩指征：意识清醒，吞咽反射恢复，潮气量在5 ml/kg以上，吸空气5-10 min，SPO2维持在95%以上。

1.3 观察指标

记录入室后基础值(T0)，插管(喉罩)即刻(T1)，插管(喉罩)5 min(T2)，拔管(喉罩)即刻(T3)，拔管(喉罩)5 min(T4)时的MAP、HR;记录通气后/摆手术体位后/手术开始/手术结束时气道峰压(Ppeak)及PETCO2;记录丙泊酚，瑞芬太尼用量、术后苏醒时间、麻醉拔管时间;记录术中知晓、呛咳、咽痛、恶心、呕吐、声音嘶哑等情况。

1.4 统计分析

2 结果

两组患者性别、年龄、体重、并发症等情况均无统计学差异。两组患者术中血流动力学稳定，BIS稳定维持在40-50之间。与T0相比两组T1时R组MAP明显高于F组,HR明显快于T0时和F组(P<0.05)。T3时R组MAP明显高于F组，HR明显快于F组(P<0.05)(表1)。

两组患者各个时间点Ppeak和PETCO2均在正常范围，组间组内无统计学差异(表2)。F组丙泊酚,瑞芬太尼用量低于R组P<0.05或P<0.01，苏醒时间，拔管时间短于R组(P<0.01)(表3)。R组呛咳和拔管后咽痛发生率均高于F组，两组恶心呕吐和声音嘶哑无统计学差异(表4)。

表1 两组患者各个时间点血流动力学及BIS值变化±s)

注：与T0比较，aP<0.05;bP<0.05

表2 两组患者各个时间点Ppeak及PETCO2的比较

表3 两组患者麻醉用药量、自主呼吸恢复、拔管 时间比较

注：与R组比较aP<0.05,bP<0.01

表4 两组患者并发症情况(例%)

3 讨论

颈动脉疾病是全身血管病变的一种典型表现，多合并高血压与心脏病及糖尿病均可能增加颈动脉手术的风险。慢性脑缺血导致脑血管长期扩张，血管自动调节能力下降，脑血流的变化依赖于血压的变化。血压与脑灌注压相关，动脉血二氧化碳分压与脑血管阻力直接相关。为减少围术期心脑血管并发症，需维持适当的血压水平，避免血压剧烈变化。但CEA术中颈动脉闭塞导致脑血管对PaCO2的自动调节能力全部或部分丧失，因此CEA术中应维持正常PaCO2水平。因切口和体位等因素，需建立人工气道，气管导管插管及拔管易对咽喉部、气管产生局部刺激，激活交感-肾上腺系统，引发血流动力学波动。如心率增快，血压升高等，严重者可致心脑血管意外的发生[4]。与气管内插管相比较喉罩可有效的预防和减轻上述应激反应[5]。FLMA属于第一代喉罩，近年来FLMA在颅脑修补等手术中有所应用，Sebbane[6]将FLMA成功应用于烧伤患者的取头皮手背手术中并证实在头位改变时FLMA能够保证较好的密封性；并且FLMA 能提供较高的苏醒期耐管性[7]。

本研究中与R组比较，S组植入及拔除喉罩后MAP、HR均下降，表明FLMA喉罩运用对血流动力学影响轻微。术中Ppeak和PETCO2在正常范围内，未发生明显漏气和CO2潴留，可见FLMA在CEA术中能保障通气的气密性及通气效果。与以往文献报道类似[8]。另外与R组比较F组瑞芬太尼、丙泊酚用量明显减少，可能因为喉罩及声门通气装置不接触，声门气管对气管和喉的刺激小，故抑制伤害性刺激所需麻醉药物更少，拔管时间苏醒时间术后咽痛及围术期并发症例数减少表明FLMA喉罩适用颈动脉内膜切除术病人，两组患者均未发生返流误吸、术中知晓等严重并发症，提示FLMA作为颈动脉内膜切除术的气道管理工具具有良好的安全性。

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[7]Sebane M，Chanques G,，Cisse M，et al.Flexible laryngeal mask airway use during surgical burn management with head mobilization:a feasibilisation study[J].Ann Fr Anesth Reanim，2010,29(4)：269.

[8]井郁陌，孙国明，刘亚妹，等.SL IPA喉罩与气管插管在老年全麻手术中应用比较[J].临床麻醉学杂志，2010，26(7)：587.

Application of flexible laryngeal mask airway combined with intravenous anesthesia in carotid artery intima

LIUWei，ZHANGWen-min，LUOHui，etal.

(DepartmentofAnesthesiology,BeijingYanjingMedicalCollegeAffiliatedHospitalofLiangxiangCity，Beijing102401,China)

Objective To compare the effect of the application of flexible laryngeal mask airway (FLMA) combined with intravenous anesthesia in carotid endarterectomy(CEA).Methods 60 patients were randomly divided into laryngeal mask group (Group F) and endotracheal intubation group (Group R).After induction of anesthesia,the laryngeal mask airway or endotracheal tube was inserted into mechanical ventilation,and MAP、HR、BIS were recorded before and after the laryngeal mask airway (trachea canal) was inserted and pulled out.Record Ppeak、PetCO2、Remifentanil dosage、Propofol dosage at different time points,and record awake time 、extubation time ;Record the intraoperative awareness in the postoperative follow-up records and the condition of cough、sore throat、nausea、hoarseness.Results It showed that compared with Group R，MAP and HR are more stable in Group F after insertion and removal of laryngeal mask ；Ppeak and PetCO2at different time points had no statistical significance;It showed that compared with Group R ,the dosage of Remifentanil and Propofol decreased(P<0.05),awake time and extubation time are shortened in Group F(P<0.05).Conclusion FLMA can be safely used for carotid endarterectomy operation,it can achieve the same ventilation effect as the endotracheal intubation ,and it can not only lighten hemodynamic responses,but also the amount of narcotic drugs,then it can reduce the incidence of adverse reactions.

FLMA laryngeal mask;endotracheal intubation;carotid endarterectomy ;hemodynamics

1007-4287(2017)02-0261-03

R614.2

A

2016-02-14)