小儿阑尾脓肿116例治疗体会

2017-03-02杨栋何浔钟剑户佐珍蔡林浩

中国现代医生 2016年32期

杨栋　何浔　钟剑　户佐珍　蔡林浩

[摘要] 目的探讨小儿阑尾脓肿的合理治疗。方法回顾我院2009～2015年收治的阑尾脓肿住院患者116例，手术患者70例，非手术患者46例。结果非手术组中小儿阑尾脓肿患者亦取得较好的临床疗效，手术治疗组中小儿阑尾脓肿手术方式的选择：70例手术患者行阑尾切除59例，单纯行腹腔引流11例，手术患者平均住院天数（11.92±2.96）d，非手术患者平均住院天数（8.64±2.38）d。结论小儿阑尾脓肿的治疗应根据病情决定，把握手术指征并早期联合使用抗生素。

[关键词] 阑尾脓肿；儿童；保守治疗；手术治疗

[中图分类号] R726.5 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）32-0065-03

在小儿外科中，急性阑尾炎是儿童腹痛的常见原因，可发生于不同年龄段患儿，4～15岁儿童发病率相对较高，男性儿童多于女性儿童，婴幼儿阑尾炎少见，诊断准确率不高。目前阑尾功能尚不明确，在临床中往往由于误诊和延误治疗从而发展成阑尾脓肿，小儿阑尾炎主要由于粪石梗阻引起，梗阻形成后，阑尾局部血运发生障碍，阑尾腔内分泌的液体持续增多，排出困难，阑尾腔内大量细菌繁殖，使管腔内压力进行性增高，造成阑尾穿孔，随着病程的延迟，阑尾脓肿逐渐形成，各种因素造成小儿阑尾炎穿孔率高，容易较早较快形成阑尾脓肿[1-4]。小儿是一特殊群体，往往不能表达自己的不适感，家长未能及时发现，使患儿没有得到及时就诊，一般阑尾炎在起病3 d后因未得到及时的治疗从而形成阑尾脓肿。在阑尾脓肿的临床治疗中每个医生的观点不一，无非是手术方式的选择和手术时机选择的不统一。手术治疗一般行阑尾切除术或腹腔引流术，无论是手术治疗还是非手术治疗，及时合理的使用抗生素是至关重要的。本文现总结我院2009～2015年治疗116例阑尾脓肿的临床治疗情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院自2009～2015年共收治阑尾脓肿病例数116例，男66例，女50例；手术治疗70例，非手术治疗46例；年龄2～13岁，平均6.1岁；最短住院天数3 d，最长住院天数21 d，平均（10.28±2.13）d，。

1.2 临床表现

以腹痛为主要症状112例，占96.55%；伴腹泻26例；入院时以发热为主要症状患者98例，占84.48%。主要体征有：右下腹均有压痛，腹膜刺激征79例，可触及包块23例。

1.3 辅助检查

入院患者主要行血常规及C反应蛋白检查、腹部B超、腹部X线及腹部CT检查、肛门指检，手术患者术中均取脓液標本行培养及药敏检查。

1.4 治疗方法

非手术治疗46例，手术治疗70例。46例非手术治疗患者，根据临床经验，采用泰能或头孢他啶与甲硝唑联用抗感染治疗，并予对症及营养支持等治疗，维持患者水电解质内环境平衡。根据临床病情的变化，随时复查血常规及C反应蛋白、腹部B超，以选择目前最合理的治疗方案。在临床诊疗过程中对保守治疗效果不佳、感染中毒症状加重有败血症发生、腹痛加剧、体温持续升高不退、腹膜炎症状加重、脓肿有破溃、形成肝脓肿、脓肿形成外瘘和内瘘、发生门静脉炎的患者，选择手术治疗。70例手术患者中阑尾切除及腹腔冲洗59例，单纯腹腔引流11例，术后均放置硅胶腹腔引流管。完善相关术前检查后，在静脉复合加气管内麻醉下取右腹直肌切口行阑尾切除术或腹腔引流术，术中均用生理盐水或甲硝唑加生理盐水彻底冲洗腹腔，其中均附加腹腔引流。术中均取脓液做培养及药敏试验，根据药敏结果给予合适敏感抗生素，合理使用抗生素，可减少术后并发症发生及缩短治疗时间。一般患者术后放置腹腔引流管48～72 h，腹腔引流管无明显渗液引流出，且借助腹部B超检查，确定腹腔无积液，就可以拔除引流管。对于72 h后引流管内持续有黄浆样的渗液，只要渗液少于1 mL/（kg·d）也选择拔出引流管，以减少长时间放置引流管引起肠梗阻的发生机会。

2 结果

116例患者中血常规白细胞计数升高107例，9例患者白细胞计数无升高，甚至有患者白细胞计数减少，白细胞平均值（16.53±2.32）×109/L；患者血C反应蛋白值升高，平均（85.37±3.41）mg/L。入院前行腹部B超检查可发现有腹部包块，X线检查提示有不全性肠梗阻表现者11例，肛门指检在患者直肠右前方有炎性浸润和增厚，盆腔可触及肿物，有触痛。70例手术患者术中均取脓液培养，培养出大肠埃希菌42例，绿脓杆菌11例，其余17例。46例非手术治疗患者联合使用抗生素后取得较好的临床疗效，患者出院时无腹痛、发热、呕吐等症状，腹部B超提示脓肿消失或明显减小，平均住院时间（8.64±2.38）d，70例手术治疗患儿平均住院时间（11.92±2.96）d。一般术后3 d体温降至正常，腹痛症状减轻，精神有明显好转，直肠刺激症状逐渐减轻，患儿体温正常，白细胞计数正常，患者食欲恢复，手术患者切口恢复良好，复查血常规及C反应蛋白值均正常时可停用静脉抗生素，给予出院。两组患者出院后可选择性口服抗生素1～2周，以减少再次感染的机会。

3 讨论

3.1 诊断治疗

在临床工作中体格检查对于小儿阑尾脓肿的诊断非常重要，在体格检查中动作一定要轻柔，对于阑尾脓肿的患儿不提倡做典型的反跳痛检查：即深压腹部后，手指快速抬起，以引出腹膜刺激征，这种检查方式可能导致脓肿的溃破，引起腹腔内感染的蔓延，引起更多的并发症。在患儿合作的情况下，进行仔细的腹部体格检查和肛门直肠指检结合病史及辅助检查，特别是肛门指检往往有很多人会忽视这项检查手段，阑尾脓肿形成，通过肛门指检检查可以触及肿物及有压痛，比较直观。通过这两个体格检查一般就可以作出诊断，在辅助诊断检查手段中，腹部X线检查对诊断帮助不大，但有15%的患者可在右下腹中见高密度钙化影，可能是阑尾粪石排出被脓肿包裹形成，甚至部分患者提示有不全性肠梗阻表现。B超检查诊断符合率可达90%以上，可以发现阑尾周围脓肿，B超检查也可在鉴别诊断中起重要作用，因可显示输尿管结石、卵巢囊肿，特别对于女性患者卵巢扭转的鉴别诊断很有帮助。B超检查作为一种无创伤性检查，具有方便、无痛苦、可重复、可床边应用等优点，且经济实惠。CT检查对小儿阑尾炎诊断的敏感度和特异性高达97%，特别对临床中诊断不清楚的患儿有很大帮助，能够在阑尾炎早期得到诊断，避免阑尾脓肿的形成，早期得到合理治疗，减少并发症的发生。在临床中采用何种方法治疗阑尾脓肿存在不同的观点，手术治疗无论是阑尾切除或是单纯行腹腔引流都可以彻底引流脓肿、分离粘连的肠管，使患儿的中毒症状迅速得以缓解。无论是保守治疗还是手术治疗，抗生素应始终运用在整个治疗过程[5-10]。本组116例小儿阑尾脓肿选择敏感抗生素与甲硝唑联合治疗，在及时合理联合使用抗生素情况下，降低阑尾脓肿破溃的风险，减少并发症发生。手术治疗的患者在手术中常规使用温热生理盐水和甲硝唑对腹腔及切口反复冲洗，对于脓液标本常规做脓液培养，一般培养出大肠杆菌、绿脓杆菌、肺炎克雷伯球菌等常见菌群，根据药敏试验可选择合理更改抗生素，以达到更好的治疗效果。对于病情继续恶化、包块增大且有破溃者、有严重并发症的病例行手术治疗是必要的；对于没有持续发热、精神良好、症状较轻的患者选择保守治疗更为合适。

3.2手术指征及术中注意事项

小儿阑尾脓肿应完善相关检查、抗生素使用、维持水电解质及内环境平衡，对于病情比较重的患者，可以选择三种抗生素联合使用抗感染。在临床诊疗过程中对保守治疗效果不佳、腹痛加剧、体温持续升高不退、感染中毒症状有无加重有无败血症发生、腹膜炎症状加重、脓肿是否有破溃、是否形成肝脓肿、脓肿是否形成外瘘（皮肤）和内瘘（膀胱、输尿管、髂动静脉）、是否发生门静脉炎（肝肿大有黄疸及叩痛、谵妄症状）、复查血常规及C反应蛋白、腹部B超，决定是否需改行手术治疗。如在手术中发现阑尾暴露满意，根部体健，可切除阑尾；如阑尾显露不清，阑尾根部糜烂、盲肠水肿明显宜行腹腔引流，没必要过多操作引起副损伤使脓液弥漫腹腔，损伤肠管，增加术后感染及肠粘连机会，术中操作要细致，止血要彻底[11-15]。

3.3术后并发症

术后常见的并发症有切口感染、腹腔残余脓肿、粘连性肠梗阻。在手术中因为切口保护不好、被脓液污染、手术操作粗暴、切口止血不彻底等因素加大切口感染的机会，所以在术中注意无菌操作，术中止血应彻底，术前应用抗生素对预防术后切口感染有一定的作用。术后由于抗生素使用不得力、腹腔引流不充分，都可能引起腹腔残余脓肿，临床上出现体温不退、反复腹痛及呕吐、有中毒症状、排便次数增多、伴里急后重，复查B超检查可提示有盆腔残余脓肿和肠间隙有残余脓肿，一般在临床中加大抗生素使用的力度和延长抗生素使用的时间，甚至在抗生素治疗无效时行脓肿切开引流。术后粘连性肠梗阻，因手术当中副损伤大，术中肠管浆膜层损伤，术后炎症引起肠管的粘连，也与引流管放置的位置不对或放置的时间过长有关。早期梗阻一般发生在术后1周左右，临床通过禁食、胃肠减压等保守治疗方法可以缓解，所以术中操作仔细轻柔，减少不必要的副损伤，术后早期下床活动，均可以促进肠管早期蠕动，使肠功能早期得到恢复。随着临床经验的丰富、诊疗水平的提高、辅助诊断检查技术的提升，目前儿童阑尾炎死亡率明显下降，特别是广谱抗生素的使用，阑尾脓肿及时得到引流，使得术后发生小肠粘连率为3%～5%，伤口感染率不到3%。

因此作为临床医生应该争取做到早期诊断小儿阑尾炎，早期手术切除，减少阑尾脓肿，缩短患儿治疗时间，减少并发症的发生，减少患者的痛苦。一旦阑尾脓肿形成，在临床中对小儿阑尾脓肿应该通过患儿的一个整体情况评估患儿，选择合理的治疗方案，对于那些一般情况良好、症状较轻、未有持续高熱、未有脓肿破溃、未引起严重并发症的患者在临床中我们一般都采取保守治疗，对于临床诊疗过程中对保守治疗效果不佳、腹痛加剧、体温持续升高不退、感染中毒症状有加重有败血症发生、腹膜炎症状加重、脓肿有破溃、形成肝脓肿、脓肿形成外瘘和内瘘、发生门静脉炎的患者，应该积极选择手术治疗。无论是选择手术治疗还是非手术治疗，抗生素合理选择使用是最为关键的。

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