PTC和ERC在胆道恶性梗阻引流治疗中的比较研究

忻畅　胡义辉　严焕军　卓奇峰　张建雷　陈明良

[摘要] 目的 比较经皮经肝胆管造影（percutaneous transhepatic cholangiography，PTC）和内镜逆行肝胆管造影途径（endoscopic retrograde cholangiograph，ERC）在胆道恶性梗阻中放置支架的优缺点。 方法 回顾性分析我院166例因胆道恶性梗阻放置支架引流的患者，按其放置方法的不同分成经PTC组（包括因ERC组失败后改行PTC的8例）42例和ERC组132例，其中ERC组又包括金属支架和塑料支架，并比较各组患者的成功率、引流效果及术后并发症率。 结果 经ERC及PTC胆道引流的成功率分别为95.2%和100.0%。两者在胆道引流效果、术后胰腺炎、胆道出血等方面无显著性差异，ERC组胆道感染、胰腺炎的发生率高于PTC组（P<0.05）。 结论 经ERC及经PTC胆道引流的方法均切实可行，且各有优势，正确选择合适的方法有助于提高成功率、降低并发症发生率。

[关键词] 胆道恶性梗阻；经皮经肝胆管造影；内镜逆行肝胆管造影；胆道支架

[中图分类号] R616.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2016）32-0014-04

梗阻性黄疸是胆道恶性梗阻晚期的主要并发症之一，该类患者就诊时仅有20%～35%左右能行根治性手术治疗，大部分只能姑息引流[1～3]。目前相关研究发现经PTC或经ERC行胆道引流，比外科手术引流有较少的并发症，而两者的生存率并无显著性差异，而且可降低对患者的创伤，提高生活质量。所以目前经PTC或经ERC已经作为胆道恶性梗阻胆道引流的主要方式[4，5]。但这两者在胆道引流方面孰优孰劣尚无定论，所以本文通过回顾性分析我院恶性梗阻行胆道引流患者的资料，旨在研究两种引流方式的优缺点，从而为临床选择提供依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

回顾性分析我院自2013年1月～2015年12月收治的胆道恶性梗阻患者166例，其中经ERC 132例包括塑料支架94例，金属支架30例，经PTC 42例（其中8例因ERC失败改行经PTC引流）。本组患者中男108例，女58例，年龄44～90岁，平均70.1岁。两组在性别、年龄及术前化验结果等基本资料上差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

纳入标准：①所有患者均通过腹部增强CT和MRCP等检查诊断为胆道恶性梗阻；②患者一般情况尚可，可耐受PTC或ERC胆道引流；③患者一般情况不佳无法耐受手术；④肿瘤局部侵犯或远处转移，且已无法行根治性手术；⑤患者及家属拒绝手术，选择姑息治疗。患者符合①、②条件且满足③、④、⑤中一个以上的条件。

病因及梗阻部位：肝癌21例，胆管癌25例，壶腹部肿瘤53例，胰腺癌45例，转移性肿瘤22例。胆总管下端梗阻98例，中段梗阻25例，肝门部及以上梗阻43例。

1.2 研究方法

1.2.1 經PTC引流 患者取平卧位，根据术前检查选择右肝内胆管或左肝内胆管穿刺引流。选择右肋第7～9肋间，右侧腋中线或腋前线作为穿刺点，常规消毒铺巾，2%利多卡因局部麻醉，细针穿刺至梗阻远端胆管，回抽胆汁后，拔出内芯，置入超滑导丝，并予以刀片在皮肤上做一3～4 mm小切口，扩张器扩张，再沿超滑导丝置入引导管，更换为引导导丝，操作导丝通过梗阻达到十二指肠。沿引导导丝置入金属支架，通过引导导管造影判断胆道支架放置是否有效，胆道引流是否通畅，再通过引导导丝放置8～12 F引流管于远端胆管，引流管与皮肤固定缝合。

1.2.2 经ERC引流 患者取侧卧位，局部麻醉后，十二指肠镜逆行插入引流管于胆总管内，造影显示胆道梗阻部位及情况，置入引导导丝，使其通过梗阻部位，再沿引导导丝置入金属或塑料支架。再次胆道造影观察胆道梗阻是否改善及支架位置是否合适。

1.3 检测指标

空腹采静脉血，采用全自动生化仪（贝克曼AU5400）测定血总胆红素（TBiL）、碱性磷酸酶（AKP）及谷氨酰转肽酶（GGT），其中血总胆红素（TBiL）采用矾酸盐法。碱性磷酸酶（AKP）及谷氨酰转肽酶（GGT）采用连续监测法。

1.4 观察指标

①术中胆道造影了解梗阻情况以及解除梗阻后胆道通畅情况；②检测术前及术后7 d的血清总胆红素（TBiL）、血清碱性磷酸酶（AKP）及谷氨酰转肽酶（GGT）的水平；③术后1周行腹部B超了解肝内胆管扩张情况及腹腔积液情况。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0 软件进行数据分析，计量资料符合正态分布以（x±s）表示，采用t检验，非正态分布的计量资料采用四分位间距法表示，采用Mann-Whiteney U检验，计数资料以率表示，采用χ2检验或Fisher精确检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 支架放置情况

经ERC置入胆道支架成功率为95.2%，其中金属支架置入30例，塑料支架置入94例，8例未成功，改经PTC置入金属支架，经PTC支架置入成功率为100.0%。术中均行胆道造影，提示胆道引流通畅。

2.2 相关数据情况

两组术前及术后7 d的总胆红素、碱性磷酸酶、谷氨酰转肽酶水平无统计学差异（表1、2）。PTC组、ERC组术后总胆红素、碱性磷酸酶、谷氨酰转肽酶水平均明显下降（P<0.01），说明引流均有效，见表2。PTC组术后3 h、24 h淀粉酶均正常，ERC组8例患者术后3 h血淀粉酶为（554.1±164.3）μmol/L，24 h血淀粉酶为（507.0±124.0） μmol/L，均高于正常值，诊断为胰腺炎。术后并发症提示经ERC组胆道感染的发生率高于经PTC组，经PTC组胆漏的发生率高于ERC组，两组出血、胰腺炎发生率比较无统计学差异（P>0.05）。ERC组出现胆道感染28例，PTC组2例，予以抗感染治疗后好转；急性胰腺炎8例，予禁食、抑制胰酶等治疗后好转；胆漏3例，保守治疗后好转；出血8例，予以止血、禁食、抑酸等治疗后好转。见表3。

3 讨论

胆道恶性梗阻的原因主要以胆管细胞癌、壶腹部癌、胰腺癌等为主，临床上就诊常常已属中晚期。该类患者的主要临床表现为梗阻性黄疸，而且呈进行性升高，可引起肝功能不全、凝血时间延长、胆道感染、败血症等严重的并发症。所以胆道恶性梗阻胆道减压引流是延长该类患者生存期、提高生活质量的重要手段。目前手术引流已不作为首选方式，因其创伤大、并发症发生率高，经PTC或ERC胆道引流是首选的治疗手段[6，7]。

1979年Soehendra等[8]首次报道经内镜顺利放置胆道金属支架成功后，经ERC及经PTC胆道引流是作为胆道恶性梗阻患者引流的主要手段，尽管两者各有优缺点，但是相对于外引流来说，均具有内支架的引流优点：（1）胆汁经内支架进入肠道，保持了其生理上的连续性，对患者食物的消化影响较小；（2）无需外引流，提高患者生活质量，不会给患者带来生理及心理上的不适；（3）内支架引流相对于外引流，尽管支架也会出现脱落或堵塞，但不易出现人为的引流管拔出，继而出现胆漏等情况。

本研究发现，经ERC支架引流是安全有效的，术后出现胰腺炎、胆道感染发生率高于经PTC支架组，胆道感染原因主要是由于ERC经过胃肠道操作，增加了肠道细菌逆行感染的危险，胆道引流通畅后，都可以通过抗感染治疗好转，并未出现感染导致的死亡病例。急性胰腺炎的发生与ERCP的操作有关，但是总体发生率不高，与PTC组相比并无统计学差异。胰腺炎发生的主要原因是ERCP操作时导丝或造影剂进入胰管，引起胰腺管内压力增大，继发胰腺炎，经过禁食、抑制胰酶等保守治疗后均可在2～3 d内好转，未出现重症胰腺炎患者。刘伟林等[9]对167例患者胆道梗阻支架置入的比较研究发现，经ERC胆道金属支架置入术同经PTC胆道金属支架置入术成功率分别为96.9%和100.0%，且经ERC胆道感染和胰腺炎的发生率高于PTC组，与本研究结果基本相符。

而对于金属支架和塑料支架的选择，两者在短期疗效中并无差异，两者均可以应用于该类患者的减压引流。塑料支架具有价格便宜、放置相对方便、支架堵塞后更换方便等优点；但另一方面，塑料支架有一定局限性，由于支架管腔相对狭窄，长度较长，反而容易引起堵塞或引流不畅。有文献报道[10，11]，由于支架堵塞或引流不畅，可以继发胆管炎，且发生率可达20%～40%。且从技术上放置两根10 Fr的支架比较困难，由于其塑料的彈性，容易引起远端的迁移，所以选择管径较大的塑料支架是更有利于引流的，国外也有相关研究发现[12]，大管径的支架引流时间更长。金属支架相对于塑料支架来说具有两个优点：第一，由于胆道肿瘤大部分是质硬的肿瘤，所以浸入金属支架的可能性相对较小，且随着自膨式金属支架（self-expanding metal stents，SEMS）的出现[13，14]，更能避免这类问题的发生；第二，金属支架可提供相对更大的管径，使引流效果更好。但是金属支架和塑料支架均不能避免十二指肠反流的问题，这也是术后容易出现胆道感染的主要原因。但是，目前已有相当多的文献报道了抗反流支架在临床上的应用，可以解决此类问题。

经PTC支架引流方法也是目前常用的胆道恶性梗阻引流方法之一，目前国内外有较多报道[15，16]。一般采用DSA下透视或B超引导下穿刺引流，本研究中均采用DSA透视下方法。目前经PTC引流的优点如下：（1）路径短；（2）顺胆汁流向，容易成功；（3）可以同时外引流，减轻胆道压力，更易于支架的置入；（4）对于肝门部以上的梗阻，可以选择引流的胆管或可以引流多支以上，优于内镜。本研究均采用内外引流同时进行，既可以降低胆漏的发生，也可以观察有无胆道出血的情况，另外有助于降低胆道压力。

闫勇等[17]通过对68例经PTC和53例经ERC的胆道梗阻患者的胆道引流研究，发现两者在短期内均可以达到胆道引流的效果，统计学上并无显著性差异，本文总结经验认为位于胆总管下端和壶腹部的梗阻首选ERC 途径放置支架；位于肝门部及以上的梗阻应以PTC途径放置支架为宜。国内相关文献[18-20]也报道了经ERC和经PTC胆道引流均能达到良好的胆道减压效果，短期内胆红素下降明显。本次研究提示，术后7 d 胆红素、AKP等下降明显，两组术前以及术后7 d 的胆红素、AKP均无显著性差异，说明经ERC或PTC均可达到胆道引流、改善黄疸的效果，且两者在短期疗效上无显著性差异。

综上所述，经ERC塑料支架置入在胆道恶性梗阻中的引流可以作为首选治疗方式，因其安全有效且相对费用低；经PTC金属支架置入安全有效，但费用相对昂贵，可作为ERC失败后的选择方案；经ERC金属支架置入也是安全有效的，但与经PTC引流相比并不具有优势。

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（收稿日期：2016-06-11）