颈脊髓损伤气管切开术后病人的呼吸道管理

2017-03-01史洁

护理研究 2017年19期

史洁

颈脊髓损伤气管切开术后病人的呼吸道管理

史洁

[目的]回顾性总结颈脊髓损伤病人气管切开情况及拔管情况。[方法]回顾性分析我科收治的167例颈脊髓损伤病人的临床资料，总结颈脊髓损伤病人气管切开后的气道护理和拔管结局。[结果]31例(18.6%)颈脊髓损伤病人行气管切开术，完全性颈脊髓损伤病人气管切开率为64.9%,不完全性颈脊髓损伤病人气管切开率为5.4%，差异具有统计学意义(P<0.05)。C4及以上节段的颈脊髓损伤病人气管切开率为47.8%，C5～C7节段的颈脊髓损伤病人气管切开率为13.9%，差异有统计学意义(P<0.05)。31例气管切开病人中26例(83.9%)成功拔管，3例(9.7%)因反复肺部感染致拔管延迟或失败，2例在随访期间放弃治疗。脊髓完全损伤病人拔管延迟/失败3例(8.1%)，脊髓不完全损伤病人无拔管延迟/失败，差异有统计学意义(P<0.05)。[结论]气管切开是颈脊髓损伤病人提高抢救成功率的重要保障，科学的护理和呼吸训练可使大部分颈脊髓损伤气管切开病人度过危险期并顺利拔管。

脊髓损伤；颈椎损伤；气管切开术；气道护理；呼吸道管理

据统计，各种创伤导致的死亡病例中，脊髓损伤位居第3位[1]。颈脊髓损伤早期死亡原因多由于呼吸系统相关并发症。呼吸功能障碍是颈脊髓损伤病人早期死亡的最常见原因[2-3]。气管切开对改善病人通气、减少肺部并发症、提高病人耐受性等方面具有重要的临床意义[4-6]，是一个不可或缺的抢救和治疗措施。本研究回顾性分析我科2011年11月—2014年10月收治167例颈脊髓损伤病人的临床资料，总结脊髓损伤病人气管切开后的气道护理和拔管结局。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料我科2011年11月—2014年10月收治的167例颈脊髓损伤病人，男139例，女28例；年龄18岁～75岁；颈脊髓损伤原因：交通事故伤68例，高处坠落伤33例，跌倒摔伤31例，重物砸伤29例，其他原因6例；脊髓损伤平面：C4及以上节段23例，C5～C7节段144例；美国脊髓损伤学会(ASIA)分级[7]：A级37例，B级32例，C级42例，D级56例；合并胸肺部及颅脑损伤的颈脊髓损伤病人26例。其中因各种原因行气管切开31例，男27例，女4例，年龄19岁～72岁，随访时间6个月～14个月。

1.2 气道护理

1.2.1 呼吸道护理 ①病房环境：保持室内空气新鲜，室温20 ℃～22 ℃，湿度50%～70%，定时开窗通风，限制陪探视人员，减少人员走动。②密切观察病情：密切监测病人血压、心率、呼吸频率和血氧饱和度以及有无气管套管脱出。③保持呼吸道通畅：抬高床头20°～30°，颈部以颈托固定或者颅骨牵引，同时早期应用支气管扩张药物，如茶碱类药物预防和解除支气管痉挛。④气道湿化：将无菌注射用水加热，温度控制在35 ℃～37 ℃，持续气道湿化。湿化以痰液稀薄，能顺利吸出或咳出，导管内无痰栓，听诊气管内无干鸣音或大量痰鸣音，呼吸通畅，病人安静为标准。如痰液过度稀薄，需不断吸引，听诊气道痰鸣音多，病人咳嗽频繁，则湿化过度，应减少湿化量。如痰液黏稠，不易引出或咳出，听诊气道内有干鸣音，导管内出现痰痂，则为湿化不足，应增加湿化量或配合其他湿化方法。⑤吸痰：一般不主动吸痰，尽量鼓励病人自主咳嗽咳痰。⑥体位引流：佩戴颈托，根据病变部位采取不同姿势作体位引流。如病变在肺下叶、舌叶或中叶者，取头低足高略向健侧卧位；如病变在上叶，则采取坐位或其他适当姿势，利用重力作用使肺、支气管内分泌物排出体外。引流时，嘱病人间歇作深呼吸后用力咳嗽，护理人员用手(手心屈曲呈凹状)轻叩病人胸或背部，自下向上，直到痰液排尽，或使用机械震动器，将聚积的分泌物松动，并使其移动，易于咳出或引流。每日3次或4次，每次15 min～30 min。

1.2.2 切口皮肤护理 ①清洗消毒内套管：首先用3%过氧化氢充分浸泡内套管，使套管内壁附着分泌物泡腾，以便清洗；再用小排刷冲水刷洗或棉球擦洗，直至套管洁净；金属内套管煮沸30 min消毒灭菌。每次吸痰或更换气管垫或清洗内套管时，必须检查套管在位情况。②清洁消毒切口：每日清洁消毒切口，更换套管垫。注意无菌操作，减少切口及肺部感染的机会。消毒切口或放入清洁内套管时，动作幅度不要过大，以免将气管套管拉出，引起危险。如切口局部痰液或渗出物较多，应增加换药次数，保持局部干燥。每日需更换系带，系带环绕系于颈后或颈侧，打死结，带子打结勿太紧或太松，以能伸进一手指为宜。

1.2.3 呼吸训练向病人及其家属说明主动咳嗽、咳痰的意义，并指导病人做肺部呼吸训练，肺部呼吸训练分为噘嘴呼吸与腹式呼吸，通过练习病人能掌握减少呼吸的频率和增加潮气容积正确的方式，每天至少3次，每次至少10 min。对于咳嗽、咳痰无力的病人，在肺部呼吸训练同时指导病人掌握咳痰的方法。根据病人情况使用间歇腹部加压，借助气流快速呼出的动力使细小支气管内的分泌物向大支气管汇合后排出或较浅多次频繁咳嗽，震动肺部，以利于痰液咳出。

1.3 观察指标观察记录病人是否行气管切开、拔管时间及拔管结局。对于符合拔管指证的病人以拔管后72 h内无须再次气管切开或气管插管为拔管成功；以拔管后72 h内需重新气管切开或气管插管为拔管失败；以气管切开后3个月仍未拔除气管套管为拔管延迟[8]。拔管指证[9]：①氧合情况，即血氧浓度(FiO2)<30%时，血气分析正常；②咳嗽有力，痰量较少并且能自行排痰；③咽反射恢复，饮水无呛咳；④肺部感染控制；⑤无喉头水肿，套管远端无肉芽组织和瘢痕增生导致的气道狭窄。对于符合上述情况的病人，先试行堵管24 h，无明显不适后即可拔除气管套管。拔管后加强呼吸道护理，保持呼吸通畅，预防肺部感染[10]。

1.4 统计学方法统计学分析采用SPSS 17.0统计软件，组间计数资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

167例颈脊髓损伤病人中31例行气管切开术，气管切开率为18.6%。完全性颈脊髓损伤(A级)病人气管切开率为64.9%(24/37),不完全性颈脊髓损伤(B级、C级、D级)病人气管切开率为5.4%(7/130)，差异具有统计学意义(P<0.05)。C4及以上节段的颈脊髓损伤病人气管切开率为47.8%(11/23)，C5～C7节段的颈脊髓损伤病人气管切开率为13.9%(20/144)，差异有统计学意义(P<0.05)，且自C5节段以下的气管切开率逐渐降低。本组31例气管切开病人中26例(83.9%)成功拔管；3例(9.7%)因反复肺部感染致拔管延迟或失败；2例在随访期间放弃治疗。拔管至气管切开时间平均35.4 d，无套管周围组织感染及相关并发症的发生。脊髓完全损伤(A级)的病人拔管延迟/失败3例，拔管延迟/失败率为8.1%(3/37)，脊髓不完全损伤(B级、C级、D级)的病人无拔管延迟/失败，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

3.1 颈脊髓损伤病人气管切开的必要性颈脊髓损伤病人由于呼吸肌麻痹或合并胸部/肺损伤，常常造成呼吸功能障碍，甚至呼吸衰竭，21%～77%病人需要气管切开并不同程度地依赖机械通气[11]。80%颈脊髓损伤病人死亡继发于呼吸衰竭，肺部感染是其主要原因[12]。颈脊髓损伤病人长期卧床，呼吸肌瘫痪和使用呼吸机导致痰液黏稠不易排出，容易出现肺部感染。因此，相对气管插管而言，气管切开对于气道护理、降低肺部并发症和喉部损伤以及提高病人的耐受性更有优势。本研究167例颈脊髓损伤病人行气管切开术31例，气管切开率为18.6%,略低于Nakashima等[9]报道的21.0%～77.0%。完全性颈脊髓损伤病人膈肌及肋间肌均发生失神经支配，呼吸动力明显下降，病人往往在损伤后出现呼吸困难[13]。本研究完全性颈脊髓损伤病人气管切开率为64.9%,不完全性颈脊髓损伤病人气管切开率为5.4%，差异具有统计学意义(P<0.05)；C4及以上节段的颈脊髓损伤病人气管切开率为47.8%，C5～C7节段的颈脊髓损伤病人气管切开率为13.9%，差异有统计学意义(P<0.05)，且自C5节段以下的气管切开率逐渐降低，这与颈脊髓损伤病人失去胸肌调节呼吸运动的能力有关，损伤节段越高，损伤程度越重，与呼吸有关的肌肉受累瘫痪越多，气管切开的可能性越大[14]。

3.2 拔管时机和拔管延迟/失败的原因气管切开后，一旦实现自主呼吸，就面临何时拔管的问题。长期留置气管套管将增加气道狭窄或塌陷的危险，也增加肺炎的发生概率，同时也影响病人康复训练的正常开展。而过早拔管可造成排痰不畅、呼吸困难以及再次插管或气管切开的风险。本组脊髓完全损伤病人拔管延迟/失败3例，拔管延迟/失败率为8.1%，脊髓不完全损伤病人无拔管延迟/失败，差异有统计学意义(P<0.05)。这与完全性颈髓损伤病人膈肌和肋间肌均发生失神经支配，呼吸动力明显下降有关，病人往往在损伤后出现呼吸困难。Call等[15]总结87例颈脊髓损伤病人临床资料发现，80.0%病人因肺动力不足、22.0%因肺清洁能力不足、5.0%因镇静或其他神经病变导致拔管延迟、失败。本研究31例颈脊髓损伤气管切开病人共3例拔管延迟或失败均因反复肺部感染导致，与Call等[15]研究结果一致。因此，对反复肺部感染且拔管延迟的病人拔除气管套管时，要提高警惕。

4 小结

脊髓损伤是由多种病症或外伤等因素导致的，易造成脊髓生理结构和功能发生巨大变化，进而威胁到病人的健康[16],特别是颈脊髓损伤会造成病人不可逆性残疾，给病人及其家庭带来极大的经济和精神负担[17]。颈脊髓损伤是一种严重的损伤问题，其不仅对颈椎组织本身形成了破坏作用，对病人全身组织也有不利影响[18]。颈脊髓损伤常伴有呼吸功能异常，气管切开的决定要果断及时。对于必须气管切开的病例应该早期切开，便于护理，减少肺部并发症和死亡率。颈脊髓损伤病人一旦行气管切开，要严格进行气道护理，预防呼吸系统并发症，重视病人呼吸功能的训练，增强咳痰能力及肺部清洁能力[19]。其护理要点是保持呼吸道通畅，防止呼吸道感染[20]。科学、合理的护理可有效减少颈脊髓损伤病人行气管切开术后的并发症、改善通气，是病人度过急性期、提高抢救成功率的重要保障。

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(本文编辑李亚琴)

Respiratory management of patients with cervical spinal cord injury after tracheotomy

Shi Jie

(Second Hospital of Shanxi Medical University，Shanxi 030001 China)

史洁，主管护师，本科，单位:030001，山西医科大学第二医院。