经口气管插管病人口腔护理的研究进展

2017-03-01张凌云

护理研究 2017年19期

关键词：口气口腔卫生状况

周淳，张凌云

经口气管插管病人口腔护理的研究进展

周淳，张凌云

对目前临床上常用的口腔护理方法、频次、口腔护理液的选用、口腔卫生状况的评估等进行综述，指出应从减少护士操作时间、节约人力成本出发，对口腔护理用具加以改进，同时研制有适合经口气管插管病人口腔卫生状况的标准化评估工具。

气管插管；口腔护理；呼吸机相关性肺炎；口腔护理液；口腔卫生状况

随着危重症医学的不断发展，重症医学从原始的心肺复苏转变为多脏器器官功能的救治，而机械通气作为其中主要治疗手段，经口气管插管作为建立呼吸通道及维持生命体征的有效措施被广泛应用。其中呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)是机械通气病人临床常见且较为严重的并发症[1],据相关文献报道VAP发生率可达22.23%～83.33%[2-4]，死亡率高达20%～71%[5]。其中口腔卫生状况与VAP的发生密切相关[6-7]。因此,改善气管插管病人的口腔卫生状况，提高口腔护理质量，已越来越得到众多学者的重视。本研究对近年来有关口腔护理方法、频次、口腔护理液的选用、口腔卫生状况的评估等研究状况进行综述，现报道如下。

1 经口气管插管病人口腔护理的重要性

经口气管插管病人因插管后口腔、呼吸道呈持续开放状态，病人吞咽、咀嚼功能受到限制，无法通过口腔摄取食物和液体；因插管、牙垫等阻碍，限制了护士的操作，致使很难彻底清除牙缝、舌面、牙龈、舌苔及皱襞内的污垢等，加之大量广谱抗生素的应用，反复吸痰损伤下呼吸道黏膜[2]。上述这些因素使病人口腔黏膜的屏障功能、自净功能降低，致细菌繁殖，引起牙菌斑、口腔溃疡、口腔黏膜破损等口腔问题。细菌沿着气管插管壁下移，进入肺部，引起VAP。其中革兰阴性杆菌为主要致病菌，达63.9%～78.2%[6-7]。目前认为口咽部定植细菌的误吸是经口气管插管病人VAP发生的重要机制[8]。因此，经口气管插管病人口腔卫生状况、口腔护理质量受到医院感染控制、临床护理管理人员等多方的重视，对经口气管插管病人进行口腔护理具有重要意义[9]。通过提高口腔护理质量，改善经口气管插管病人的口腔卫生状况，减少口腔内细菌的定植，从而达到减少VAP发生的目的。

2 经口气管插管病人口腔护理现状

2.1 口腔护理方法传统的经口气管插管病人口腔护理方法为擦拭法，即用止血钳夹住棉球按一定顺序进行擦拭，吸引器洗净口腔内残余液体。有研究表明：这种普遍应用临床多年的方法不易剔除牙缝中的食物残渣及齿龈槽内的软垢[10]；同时，由于气管插管、牙垫的阻挡，在一定程度上影响了护士观察的视野，限制了护士对病人口腔黏膜、牙龈、舌面、上颚等处的彻底清洁，所以，经口气管插管病人的口腔护理问题一直是棘手的护理问题[11]。为改善经口气管插管病人的口腔卫生状况，提高口腔清洁度，预防VAP的发生，护理人员对经口气管插管病人口腔护理方法进行了改良。有研究表明：采用冲洗法预防VAP效果显著优于传统的擦洗法，口腔真菌、溃疡发生率为3.33%，VAP发生率为16.67%，死亡率为3.33%[11]。但是有新观点认为牙菌斑是导致VAP发生的重要原因之一[12]，口腔护理的重要目的之一是清除牙菌斑[12-14]。刘琼等[15-17]均采取了刷牙结合冲洗法。张俐等[18]采用电动牙刷加冲洗法，使用后牙菌斑发生率减少至3.75%。王婷等[19]指出：在Penick C的研究表明电动牙刷比普通手动牙刷更能有效地去除牙菌斑，目前国内尚未见到相关文献报道。上述研究均表明不论何种方法，其效果均优于常规口腔护理，一定程度上可有效预防VAP的发生。

2.2 口腔护理液的使用在经口气管插管病人中，常用的口腔护理液有生理盐水、碳酸氢钠、氧化电位水、氯己定等。生理盐水是临床常用的漱口液，曾经被广泛应用于临床。但生理盐水水分蒸发后易导致病人口腔干燥，且不能有效地改善经口气管插管病人的口腔卫生状况，现已不建议使用于经口气管插管病人。虽然有学者对碳酸氢钠溶液进行了研究，但并未被广泛推荐使用。制霉菌素仅是传统口腔护理中治疗口腔真菌感染的药物。其他的如过氧化氢、氧化电位水等均未广泛应用于临床。近年来，有文献报道0.12%～2.00%氯己定有灭菌、清除牙菌斑的作用[18]。但有文献表明0.12%氯己定仅降低病人口腔异味的发生率，未能降低口腔溃疡及真菌的发生率[19]；而另有文献报道：使用2%氯己定可使VAP发生率明显降低至10.2%[20]，有的使用复方氯己定漱口液后VAP的发生率有所下降[21-22]。总之，氯己定在预防VAP中的积极作用还是被广泛认可的，也是近几年来被推荐使用于经口气管插管病人的口腔护理液。

2.3 口腔护理的时间与频次袁莉萍等[23]指出间隔6 h的口腔护理频次，可保持口腔清洁度，降低VAP的发生率，此与李磊[24]的研究结果相同。但实际工作中经口气管插管病人的口腔护理往往需要两人一起操作，彻底清洁口腔需要花费较多的时间。在我院ICU的经口气管病人中，进行一次彻底的口腔护理操作，需要两个护士协同操作15 min～20 min，有时还需要医生的配合；加之其他大量的临床护理工作，6 h进行口腔护理1次，护士执行较为困难。从2013年起上海市医院感染控制中心规定经口气管插管病人的口腔护理不少于每日3次。该项规定有利于经口气管插管病人VAP的预防，可临床一线护理人员的缺乏，尤其夜间护理人员不足的情况下，采取何种方法，既可减轻护士工作量，又能切实、有效地落实该项规定，还有待探讨。

2.4 口腔护理用品临床上常用的口腔护理用具为口腔护理包，包内仅含血管钳、镊子、棉球、压舌板、弯盘等，工具较为单一。实际操作中经口气管插管不仅需要两人操作，且做一次彻底的口腔清洁需花费大量的时间，大大增加了人力成本。目前的研究已表明通过改变经口气管插管病人的口腔护理工具在预防VAP发生、改善经口气管插管病人口腔卫生状况中具有积极作用，然而在实际操作中花费时间长、担心脱管等问题依然给临床实践带来了不少的困惑。大量研究通过对口腔护理工具、方法的改进来改善病人的口腔卫生状况，降低VAP的发生率。但均未对护士在使用这些口腔护理工具、或改变口腔护理方法时所需花费的时间、人力成本进行探讨研究。现今，已有部分学者开始关注通过对口腔护理用具的改良，以期达到保持病人良好的口腔卫生状况，又可提高护士工作效率的目的。冯升等[25]使用一次性负压式吸引口腔护理装置后，护士进行经口气管插管病人口腔护理操作时间仅需3.2 min；吴件姿等[26]使用带负压式刷牙口腔护理法后，护士的操作时间为8.08 min±1.05 min。

2.5 口腔护理的评估方法如何判定经口气管插管病人的口腔卫生状况，现尚无统一的评估量表和评估方法,通常以护理质量控制中基础护理质量标准来判定该类病人口腔卫生状况的好坏。实际应用中，这种方法具有片面性和争议性，并不能全面反映经口气管插管病人口腔卫生的真实状况。经口气管插管病人的口腔卫生状况的评估，目前尚未有统一的标准。有人使用护理结局分类评分表来评估口腔疾患病人的口腔卫生状况，在其研究中这种方法并未使用于经口气管插管病人，且指出部分评分项目不能全面反映病人的情况[27]。而在温淼淼等[28]引入的涵盖7个方面口腔临床指证的BRUSHED评估模型，具备了一定的信效度，在临床实践中未能得以进一步推广使用。在唐慧婷等[29]的Meta分析中也指出使用VAP的发生率作为评估经口气管插管病人口腔卫生状况的局限性，希望能有更多的护理工作者来研究标准化的测量工具。

3 小结

综上所述，对经口气管插管病人口腔护理方法、时间、工具等的研究，表明在现有基础上，不仅需要从减少护士操作时间、节约人力成本出发，对口腔护理用具加以改进或改良；同时还需要研究便于一线临床护理人员操作且能真实、全面反映经口气管插管病人口腔卫生状况的标准化评估工具，也希望能有更多的临床护理人员着力于经口气管插管病人口腔护理指南的研究，为临床护理实践操作指明方向。

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