下肢静脉性溃疡伤口护理研究现状

朱 桦，刘丽萍



下肢静脉性溃疡伤口护理研究现状

朱 桦，刘丽萍

从伤口评估、清洗、清创及敷料选择4个方面介绍了目前下肢静脉性溃疡伤口局部护理的现状，提出应结合病人的全身情况综合管理，以促进伤口快速愈合。

静脉性溃疡；下肢；伤口；护理

下肢静脉性溃疡(vernous leg ulcer)是一种常见的周围血管性疾病，是下肢静脉回流障碍性及倒流性疾病严重和难治的并发症之一。80%～90%的病人溃疡创面大，伤口经久难愈，常迁延数月甚至数年不愈，甚至发生癌变，严重影响病人的健康和生活质量[1-2]，也造成沉重的经济负担。有统计显示，在欧美等国家治疗下肢静脉性溃疡的花费占据了医疗预算的1%～2%[3-4]。由于缺乏有效的治疗措施，溃疡迁延难愈，已成为外科较为棘手的问题[5]。近年来，随着伤口护理专业的发展，对下肢静脉溃疡伤口治疗护理的研究也越来越多，现综述如下。

1 伤口评估

1.1 伤口评估步骤及要点 蒋琪霞等[6]提出伤口局部评估的方法“一视二嗅三触四量五摄六录”。“一视”为查看伤口颜色、渗液量及其性质及所选敷料吸收和管理渗液的情况；“二嗅”为靠近伤口5 cm～10 cm闻气味；“三触”为触摸伤口周围皮肤水肿的范围；“四量”为测量伤口温度、面积、深度及潜行的方向和深度；“五摄”为在同一方向、同一角度用同一相机摄取伤口照片；“六录”为记录评估结果。

1.2 下肢静脉性溃疡伤口特点 下肢静脉性溃疡好发于小腿的下1/3，以足靴区最为常见；溃疡创面常呈不规则形状、面积大小不等，渗液量通常较多,且少数伴有异味；溃疡易在同一部位反复发作[7]。患肢皮肤色素沉着明显、质硬、干燥、脱屑、瘙痒，常可见曲张的静脉、压陷性水肿，溃疡周边皮肤常伴有湿疹。静脉血栓引起的溃疡常见伪上皮样增殖,溃疡基底水肿伴有浆液性渗出或腐肉，有时溃疡周围有毛细血管增生、淋巴阻滞、真皮乳头延长而产生息肉样肥厚性损害，疼痛感明显，遇冷或下肢抬高时疼痛减轻，而下垂时疼痛加剧[8]。

1.3 下肢静脉性溃疡伤口分期 郭淑芸等[9]针对下肢静脉性溃疡伤口采用基于创面基底颜色的分期评估系统进行评估，即根据创面基底不同分期特点进行评估。黑期(坏死期)指创基牢固覆盖有较多黑色干性坏死组织或焦痂，渗出液少；黄期(炎性渗出期)指创基坏死组织较少，炎症性渗出为主，组织水肿呈黄色腐肉状，见少量肉芽组织；红期(肉芽生长期)指创基新鲜肉芽组织增生，填充创面缺损；粉期(上皮形成期)指肉芽组织基本填满创基，上皮细胞增殖、爬行，重建皮肤保护屏障；感染创面可呈绿色，产生很浓的臭味，渗出液多。

2 伤口清洗

2.1 伤口清洗液的选择 清洗液是进行伤口清洗的第一要素。清洗液的选择应体现不同伤口和病人的要求，需要医务人员掌握全面的伤口愈合、感染等知识与经验的支撑。一种理想的伤口清洗液应当具备以下特点：对人体组织无毒，在生物环境下仍然有效，可减少微生物数量，不引起过敏反应，容易获得，成本低，保质期长[10]。

以往多认为所有的伤口都被细菌污染，细菌的存在会影响伤口愈合，致使习惯选择杀菌或抑菌的消毒液清洁伤口，如碘溶液、过氧化氢溶液和苯扎溴铵溶液等，而所有表面消毒剂如聚烯酮碘以及过氧化氢溶液均被证实具有细胞毒作用[11]。研究表明，少量的菌群在皮肤的定居可以增强伤口愈合[12]，生理盐水被认为是清洗伤口最合适的清洗液[13]。目前新型清洗液越来越多，但其作用及是否存在细胞毒性还有待进一步临床研究。

2.2 伤口的清洗方法 常用的两种伤口清洗方法是擦洗和冲洗。擦洗常是用棉签、棉球或纱布，但容易使棉纤维残留在伤口内成为异物，损伤新鲜肉芽组织，增加局部出血，影响伤口愈合；而过度擦洗在除去颗粒、组织碎屑或碎片的同时，也会损伤正常软组织，而且妨碍伤口的抗感染能力，并允许剩余的细菌引起炎症反应[14]。

目前临床建议直接采用清洗液进行冲洗。对伤口愈合的不同阶段，伤口清洗的方式应有所不同。炎症阶段，为了去除坏死组织、残留的伤口护理产品等，可根据情况使用10 mL～50 mL注射器进行高压力灌洗；增生阶段，为了避免对创面的损伤及妨碍上皮细胞生长，应采取低压冲洗的方法[15]。

伤口清洗液的温度对病人的舒适度和伤口愈合有直接影响。仇铁英[16]研究表明：相对于常温的伤口清洗液，使用加温的伤口清洗液更利于伤口愈合和提高病人舒适度，其中采用40 ℃的伤口清洗液清洗伤口，病人的舒适度较高；而采用37 ℃的伤口清洁液清洗伤口，其愈合速度更快。

3 伤口清创

清创术一直被视为是一种促进创口愈合的、有效的局部处理方法，外科手术清创、机械性清创、敷料自溶清创是常用的清创方式。随着医学及科技的发展，出现了更多的清创手段及方式，如生物清创和超声清创。生物清创又称幼虫清创，通过无菌幼虫分泌一种酶来清除坏死组织，为创面愈合创造条件，以期使难愈性创面获得愈合[17-18]。蒋克春等[19]研究证实蛆虫疗法是清洁下肢静脉性溃疡创面的安全有效方法。超声清创术主要利用超声波在液体中的空化效应[20]，通过超声空化泡崩产生的微射流和高达1 000个大气压的压力，从而去除和破坏伤口、创面及深层的细菌、真菌以及病毒。李学锋等[21]采用低频超声清创仪治疗23例下肢慢性溃疡病人，结果14例创口完全愈合，7例创口达到50%以上的愈合。陆巧葱等[22]研究表明超声清创术的清创喷头可以雾化清创液，进入脓腔内进行高效率的清创，同时也可以减轻病人的疼痛感，增加病人的舒适度。

4 伤口敷料的选择

4.1 敷料选择原则 原则：对局部伤口有充分的机械保护作用，无毒性，无粘附性，通透性、吸收性好，不易脱落[23]。选择这样的敷料，才能创造快速有效愈合的理想微环境，预防脱水，可透过氧气，能良好地吸收局部血液及渗出物，避免继发感染，并能减少更换敷料的次数，节省护理时间且价格便宜。

4.2 敷料选择依据 根据下肢静脉性溃疡伤口大小选择敷料尺寸，依据伤口深度选择填充敷料种类，依据伤口周围皮肤情况选择敷料的黏性强度，此外还要考虑渗出量、坏死组织的多少、伤口有无感染及有无死腔或窦道等。随着湿性愈合理论的提出，湿性敷料可促进下肢静脉性溃疡伤口愈合的作用也得到众多研究的证实[24-25]。目前的敷料主要包括薄膜类敷料、水胶体类敷料、水凝胶类敷料、藻酸盐类敷料、泡沫类敷料、抗菌敷料、亲水纤维类敷料等[26]。如何正确合理地使用这些敷料，郭淑芸等[9]针对下肢静脉性溃疡的分期为敷料选择提供了依据。

黑期和黄期溃疡创面存在大量的坏死组织和无活性细胞负荷，应注重清创[27]。根据渗液量选择敷料，创面渗液多时，O’Meara等[28]推荐藻酸盐敷料，因其具有高吸湿性、成胶和止血性能，适用于促进止血的伤口及高渗出的慢性创面。而Kucharzewski等[29]研究证明泡沫敷料可以为下肢静脉性溃疡伤口提供一个恒温、湿润的微环境,其透气性好、非黏附性、轻巧舒适，有极佳的吸收渗液、促进伤口愈合的效果。创面渗液少时，可选择水胶体敷料[30]，它是由具有弹性的聚合水凝胶与合成橡胶和黏性物混合加工而成，适用于少到中等渗液量的伤口。水凝胶敷料可用于创面干燥无渗液时[31-32]，使创面的干性焦痂软化，促进坏死组织的分解和自溶。当创面存在感染时，具有广谱抗菌及抗耐药性的银离子敷料[33-35]和杀菌纱布[36]，对下肢静脉性溃疡具有良好的杀菌抗感染效果。红期和粉期是肉芽组织及上皮生长时期，渗液减少，应保护和促进新生肉芽组织及上皮细胞增殖，主动为溃疡创面创造一个相对适宜的微环境，加速溃疡愈合或为手术治疗做准备。Sparkes[37]研究表明生长因子可有效地促进溃疡创面的肉芽生长及上皮爬行，Meaume等[30]证明水胶体敷料也具有相同作用，Kucharzewski等[29]提出泡沫敷料除了具有极强的吸收渗液作用外，还可以起到保护创面、促进肉芽生长及上皮爬行的作用。目前为止，还没有充分的证据表明一种产品优于另一种产品。只有及时动态准确评估伤口，结合病人实际情况，选择合适的敷料应用。

5 小结

充分的伤口评估，根据伤口特点选择正确的伤口清理方式和合适的敷料，有利于下肢静脉性溃疡的愈合。下肢静脉性溃疡伤口护理是一个复杂的过程，伤口局部护理只是其中一个重要组成部分，还应结合病人的全身情况综合管理，才能促进下肢静脉性溃疡愈合，提高病人生命质量，最终提升下肢静脉溃疡伤口护理的社会效益和经济效益。

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(本文编辑李亚琴)

Research status quo of wound care in patients with venous leg ulcer

Zhu Hua，Liu Liping

(The First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University，Chongqing 400016 China)

重庆医科大学附属第一医院护理科研基金项目，编号：HLJJ2013-03；国家临床重点专科普通外科建设项目，编号：卫办医政函〔2012〕649号。

朱桦，护师，硕士研究生在读，单位：400016，重庆医科大学附属第一医院；刘丽萍(通讯作者)单位：400016，重庆医科大学附属第一医院。

信息 朱桦，刘丽萍.下肢静脉性溃疡伤口护理研究现状[J].护理研究，2017，31(19)：2316-2318.

R473.6

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.19.005

1009-6493(2017)19-2316-03

2016-09-11；

2017-06-15)