子宫动脉栓塞术与宫腹腔镜联合术治疗子宫肌瘤对卵巢功能的影响

孙波++++张学玲++++付立平++++赵建峰++++李晶++++孙金豹++++孙洪芳

[摘要] 目的 探讨子宫动脉栓塞术（UAE）与宫腹腔镜联合术治疗子宫肌瘤对卵巢功能的影响。 方法 选择2013年1月～2015年12月在河北省沧州市人民医院妇产科收治的子宫肌瘤患者205例，按治疗方法不同分为A、B组，A组（101例）行UAE治疗，B组（104例）行宫腹腔镜联合子宫肌瘤剥除术，比较两组术后有无闭经发生、月经恢复情况及术后3和6个月卵巢内分泌功能情况。 结果 两组术后均无闭经发生，术后1～3个月逐渐恢复月经。两组术后3个月卵巢内分泌功能相关指标比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。A组术后6个月血清催乳素水平高于B组，差异有统计学意义（P < 0.05），其余指标组间比较差异无统计学意义（P > 0.05）。 结论 UAE和宫腹腔鏡治疗子宫肌瘤对卵巢的内分泌功能无明显影响，UAE治疗保留了生育能力，安全性高，较宫腹腔镜手术对子宫无创伤，更易被患者接受，值得临床推广。

[关键词] 子宫肌瘤；子宫动脉栓塞术；宫腹腔镜联合；卵巢功能

[中图分类号] R737.33 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）11（b）-0082-04

[Abstract] Objective To investigate the influence on ovarian function of uterine artery embolization （UAE） and laparoscopy combined with hysteroscopy in the treatment of uterine fibroid. Methods 205 cases of uterine fibroid were studied in Department of Gynaecology and Obstetrics， People′s Hospital of Cangzhou City， Hebei Province from January 2013 to December 2015 were selected. They were divided into group A and group B ccording to different treatment methods. UAE treatment was used in group A （101 cases）， laparoscopy and hysteroscopy combined with myomaenucleation were applied in group B （104 cases）. The occurrence of amenorrhea， menstrual recovery， and endocrine function of ovary after operation of 3 and 6 months between two groups were compared. Results There was no amenorrhea happened between two groups， all patients had resumed menstruation after 1-3 months. There were no statistical differences with endocrine function indexes of ovary between two groups in 3 months after operation （P > 0.05）. PRL level of group A was higher than that of group B in 6 months after operation， the difference was statistically significant （P < 0.05）， there were no differences among the other indicators （P > 0.05）. Conclusion UAE and laparoscopy combined with hysteroscopy in the treatment of uterine fibroid have no significant effect on the ovarian function. UAE treatment without trauma， have retain the ability of fertility and higher safety， compared with surgery， it is more easily accepted by patients and worthy of clinical application.

[Key words] Uterine fibroid； Uterine artery embolization； Laparoscopy combined with hysteroscopy； Ovarian function

子宫肌瘤是育龄妇女最常见的良性肿瘤，发病率达20%～30%[1]，其中60%～70%为多发性子宫肌瘤[2]，临床表现为腹痛、经量增多、失血性贫血、不孕及恶变等，严重影响患者的身心健康。随着妇科内镜技术的不断发展，宫腹腔镜联合手术因其微创、可保留子宫、术后恢复快等特点，成为临床上治疗子宫肌瘤的主要方法，尤其是育龄期多发大肌瘤，但术后复发问题是目前临床较为棘手的问题，常需再次手术。子宫动脉栓塞术（uerine arterial embolization，UAE）于1995年Ravina等[3]首次报道并应用于治疗子宫肌瘤至今，已取得较好的临床效果，UAE具有操作简单、创伤小、可保留器官完整性的特点，越来越多地被应用于妇科良、恶性肿瘤以及产科出血等疾病的治疗，尤其是在治疗子宫肌瘤中，已被公认是治疗子宫肌瘤的有效方法[4-7]。根据子宫肌瘤大小、数量及位置，临床对其治疗有不同的方法，而且不同方式对患者的内分泌、生殖器官功能影响不同，所以本文主要研究不同方法对患者卵巢功能的影响，以期为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2013年1月～2015年12月河北省沧州市人民医院妇产科收治的子宫肌瘤患者205例，按治疗方法不同分为A、B两组，A组101例行UAE治疗，年龄24～45岁；B组104例行宫腹腔镜联合手术治疗，年龄25～45岁。所有患者术前均行盆腔磁共振或诊刮，排除肌瘤恶变或子宫内膜病变，有子宫肌瘤剔除指征，无心脑血管疾病、内分泌疾病等，无治疗禁忌，半年内无激素类药物服用史；子宫肌瘤最大直径30～70 mm，肌瘤数量1～3个，彩超提示最大肌瘤为子宫肌壁间肌瘤或混合瘤，依据2010年FIGO子宫肌瘤分型，符合2～5型，入选病例均为有生育要求需保留子宫的患者。研究方案经医院医学伦理学委员会批准，研究对象知情同意并签署知情同意书。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。

1.2 方法

A组采用UAE：患者排空膀胱后平卧于治疗床，于腹股沟穿刺区消毒铺巾，利多卡因3 mL局部浸润麻醉后，自右侧股动脉置入导管导丝，将子宫动脉导管分别超选至双侧子宫动脉，注入碘海醇造影剂，了解子宫动脉走行及肌瘤血供情况，见子宫肌瘤血管呈“手抱球”状或纵横交错血管网，注入聚乙烯醇（PVA，产于杭州艾力康医药科技有限公司，批号：141001）300～500 μm，复查造影至子宫动脉仅剩主干为止，提示栓塞成功，同法处理对侧子宫动脉。

B组采用宫腹腔镜联合下子宫肌瘤剥除术：患者入院后均应进行常规化验检查；在手术前保证患者排空膀胱，禁食8 h，禁水6 h。在下腹部及会阴常规手术区域备皮消毒，手术器械为日本Olympus公司生产的宫腹腔镜设备；患者留置尿管，取膀胱截石位，全身麻醉后行常规气腹穿刺，探查盆腔中如发现盆腔粘连，小心分离，避免卵巢实质及血管损伤，子宫肌瘤与正常子宫肌壁间注射垂体后叶6 U，单极电钩切开肌瘤表面，暴露瘤核，牵引瘤体，完整剥除肌瘤，旋切取出，缝合创面止血；放置阴道窥器，暴露宫颈口，生理盐水膨宫，观察宫腔形态，合并0～1型黏膜下肌瘤者同时在腹腔镜监视下行宫腔镜子宫肌瘤电切术；术后常规给予止血、抗炎治疗3～5 d，本研究手术组均一次完成。

1.3 观察指标

所有病例术前行卵巢内分泌功能检查，指标包括血清卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）、孕酮（P）、雌二醇（E2）、催乳素（PRL）。两组术后观察有无闭经、月经恢复情况及是否出现失眠、盗汗、抑郁等围绝经期症状；术后3、6个月于月经第2～4天复查卵巢内分泌功能。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0统计软件对数据进行分析和处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者月经情况

A组101例子宫肌瘤患者，栓塞前87例月经增多，栓塞后77例（88.5%）恢复正常，10例显著减少，2例患者停经3个月后月经恢复正常；B组104例子宫肌瘤患者，术前89例月经增多，术后80例（89.9%）恢复正常，9例显著减少，3例患者停经2个月后月经恢复正常。所有病例术后未出现闭经情况及潮热、盗汗、失眠等围绝经期症状。

2.2 两组手术前后卵巢内分泌功能相关指标比较

两组术前、术后3个月卵巢内分泌功能相关指标组间比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；两组术后3个月卵巢内分泌功能相关指标与术前比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；A组术后6个月PRL水平高于B组，差异有统计学意义（P < 0.05），其余指标组间比较差异无统计学意义（P > 0.05）。见表2。

3 讨论

自1995年法国学者Ravina等[3]将UAE用于治疗子宫肌瘤以来，国内外已广泛开展此项技术，并取得了较好的临床治疗效果。近年随着人们健康意识的不断提高及妇女体检的普及，子宫肌瘤的检出率呈上升趋势，目前临床对于育龄期妇女子宫肌瘤的治疗应用较多的是微创腔镜手术以及近20年来已取得较好治疗效果的UAE，两者的共同优点是可以保留子宫的生育能力，住院时间短，恢复快等，大量追踪研究也证实UAE较腔镜手术的创伤更小，操作更简单，并发症也少，已被许多研究学者认为是治疗子宫肌瘤有效、安全的治疗方法[4-8]，但随着子宫肌瘤的年轻化及二孩政策开放导致的生育年龄延迟，UAE治疗是否可能引起卵巢功能低下或衰竭也逐渐被人们关注。

UAE通过阻断子宫动脉及其分支，从而减少子宫肌瘤血供，导致肌瘤的坏死，可以使肌瘤体积平均缩小33%～75%，82.5%～96.0%的患者月经量减少[9]，本研究中UAE术后88.5%患者月经量减少，与上述研究相符。

有学者报道了UAE術后卵巢衰竭的病例[10-12]，但发生率极低，本研究中两组病例术后均未发生闭经情况，术后3个月卵巢内分泌功能相关指标与术前比较，差异无统计学意义，分析原因考虑为：子宫是多血管来源的富血供器官，在正常状况下，子宫的血液供应主要来自双侧骼内动脉前干的子宫动脉；另外，有小部分血供来自于双侧卵巢动脉分支、阴部动脉分支和盆腔丰富的小侧支血管等，这些血管间存有丰富的吻合支，因此代偿供血能力极强。在多数情况下，一侧或双侧子宫动脉栓塞，只要动脉的细小分支和毛细血管保持通畅，子宫仍然可通过侧支循环获得充足的血液供应，不至于发生坏死，并且能保持正常功能[13-14]。有病理研究报道UAE后，卵巢标本中发现栓塞颗粒，因此认为UAE过程中栓塞剂微粒可通过子宫卵巢吻合血管进入卵巢，引起卵巢误栓。本研究认为，即使发生卵巢误栓，但卵巢组织也不会出现坏死，由于卵巢本身具有独立的血供，加之盆腔内丰富的侧支循环，且生育年龄的卵巢血供更丰富，通过侧支循环可使卵巢血运重新恢复，来弥补被栓塞血管的血供，不会造成卵巢组织的缺血性坏死，因此，误栓这种情况对卵巢的影响是暂时的，子宫动脉栓塞也不会对子宫的血运造成很大影响。本研究术后6个月复查卵巢内分泌中PRL栓塞组高于腔镜手术组，有研究报道子宫肌瘤的发病与PRL密切相关[15]，肌瘤有分泌PRL的作用，手术剥除子宫肌瘤术后患者PRL下降较UAE组明显，提示腔镜手术治疗较UAE更彻底，与本研究结果相符。

有研究发现，介入中的不同直径的栓塞微粒大小对子宫组织有不同的影响[16-18]。UAE常用的栓塞剂为PVA，是一种永久性栓塞剂，对人体无毒性，其组织相容性较高，栓塞剂颗粒直径为300～900 μm，一般认为栓塞剂颗粒越小，UAE术后效果越好[18]；但较小的颗粒更易出现并发症，如子宫内膜的坏死及卵巢的坏死等[19]。有研究认为使用直径>500 μm微粒，子宫正常组织能得到保护，使用600～1000 μm的PVA导致子宫坏死的发生率<5%，同时UAE对子宫血管微循环也可能有影响，引起子宫内膜缺血致子宫内膜萎缩而出现闭经，但尚无对此的确切研究[16]。朱俊等[20]在研究UAE治疗子宫肌瘤中，对比了颗粒直径300～500、>500～700、>700～900 μm的PVA，随访至术后4年，认为使用颗粒直径300～500 μm的栓塞剂疗效好于>500～700、>700～900 μm的栓塞剂，而>500～700 μm的栓塞剂疗效与>700～900 μm比较差异无统计学意义。本研究中栓塞介质采用300～500 μm PVA颗粒，205例患者术后均未发生闭经情况，与朱俊等[20]的结论相符。

此外，已有研究证实，卵巢性闭经与年龄相关，一般认为45岁以上妇女行UAE治疗更易发生闭经[21]，这些患者处于或接近绝经期年龄，残留的卵巢功能有限[22]，对射线、误栓、缺血等可能的损伤因素耐受力低，从而导致卵巢功能下降引起闭经。本研究UAE组、手术组的平均年龄分别为（33.8±3.2）、（35.1±2.2）岁，主要针对有生育要求的育龄妇女，并且因绝经后子宫肌瘤有萎缩可能，故部分围绝经期的妇女常选择不治疗，所以>45岁病例较少，且未发生闭经情况，所以对于UAE术后闭经发生是否与年龄相关尚缺乏大样本量的有力论据，为本研究的缺点，需进一步探讨研究。

综上所述，UAE治疗子宫肌瘤微创、安全、有效，对育龄妇女的卵巢功能及正常子宫肌组织无明显影响，对有再生育愿望的年轻妇女保留了生殖能力，提高了生活质量，UAE较宫腹腔镜手术对子宫无创伤，避免形成子宫瘢痕，可以较手术治疗缩短妊娠时间间隔，更易被患者接受，值得临床推广。

[参考文献]

[1] 王金龙，干宁，葛小花.腹腔镜辅助阴式全子宫切除术在巨大子宫肌瘤治疗中的应用价值分析[J].重庆医学，2014， 43（32）：4359-4360.

[2] 乐杰.妇产科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2008：352-354.

[3] Ravina JH，Herbreteau D，Ciraru-vigneron N，et al. Arterial embolization to treat uterine myomata [J]. Lancet，1995，346（3）：671-672.

[4] 彭玲玲，陈丽，张会芳.子宫动脉栓塞术治疗育龄期子宫肌瘤的疗效观察[J].齐齐哈尔医学院学报，2011，32（20）：3294-3295.

[5] Stampfl U，Rodeleff B，Sommer C. Midterm results of uterine artery embolization using narrow-size calibrated embozene microspheres [J]. Cardioyasc Intervent Radiol，2011，34（2）：295-305.

[6] 赖化平，东江莉，邱荷岚，等.超选子宫动脉栓塞术治疗子宫腺肌症的临床研究[J].贛南医学院学报，2011，31（6）：732-733.

[7] 吴文，王英.子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤的疗效评价及对卵巢功能的影响[J].中国妇幼保健，2013，28（16）：2634-2635.

[8] Vander kooij SM，Hehenkamp WJ，Volkers NA，et al. Uterine artery embolization vs hysterectomy in the treatment of symptomatic uterine fibroids：5-year outcome from the randomized EMMY trial [J]. Am J Obstet Gynecol，2010，203（2）：105.el-113.el.

[9] Segars JH，Parrott EC，Nagel JD，et al. Proceedings from the Third National Institutes of Health International Congress on Advances in Uterine Leiomyoma Research：comprehensive review，conference summary and future recommendations [J]. Hum Reprod Update，2014，20（3）：309-333.

[10] Torre A，Paillusson B，Fain V，et al. Uterine artery embolization for severe symptomatic fibroids：effects on fertility and symptoms [J]. Hum Reprod，2014，29（3）：490-501.

[11] Torre A，Paillusson B，Fain V，et al. Reply：uterine artery embolization for severe symptomatic fibroids：effects on fertility and symptoms [J]. Hum Reprod，2014，29（8）：1833-1834.

[12] Redecha M，Mizi ckova M，Javorka V，et al. Pregnancy after uterine artery embolization for the treatment of myomas：a case series [J]. Arch Gynecol Obstet，2013，287（1）：71-76.

[13] Mara M，Kubinova K. Embolization of uterine fibroids from the point of view of the gynecologist：pros and cons [J]. Int J Womens Health，2014，6（5）：623-629.

[14] Gupta JK，Sinha A，Lumsden MA，et al. Uterine artery embolization for symptomatic uterine fibroids [J]. Cochrane Datadase Syst Rev，2012，5（2）：CD005073.

[15] 许春香，肖占森.血清性激素水平变化对子宫肌瘤影响临床研究[J].人民军医，2008，51（3）：161-162.

[16] Osborn DA，Williams TR，Craig BM. Cesrean scar pregnancy sonographic and magnetic imaging findings′ complications′ and treatment [J]. J Ultrasound Med，2012，31（9）：1449-1456.

[17] 王斌.栓塞微球与栓塞颗粒在子宫动脉栓塞治疗中疗效比较[J].中国伤残医学，2013，21（11）：144-145.

[18] 袁亮.不同直径PVA颗粒栓塞子宫肌瘤的疗效分析[D].瀘州：泸州医学院，2009.

[19] Pirard C，Squifflet J，Gilles A，et al. Uterine necrosis and sepsis after vascular embolization and surgical ligation in a patient with postpartum hemorrhage [J]. Fetil Steril，2002，78（2）：412-428.

[20] 朱俊，蒋冰阳，陈春林，等.不同栓塞剂对子宫肌瘤动脉栓塞术后疗效的影响[J].中国实用妇科与产科杂志，2012， 31（10）：951-955.

[21] 郭文，杨建勇，陈伟，等.子宫肌瘤栓塞治疗后闭经的临床分析[J].癌症，2008，27（10）：1094-1099.

[22] Beavis EL，Brown JB，Smith MA. Ovarian function aftery hysterectomy with conservation ovaries in pre-menopausal women [J]. J Obstet Gynaecol Br Commonw，1969，76（11）：969-978.