神经外科夹闭和血管内栓塞治疗老年颅内动脉瘤的效果比较

李谋仪

[摘要] 目的 比较神经外科开颅夹闭和血管内栓塞治疗老年颅内动脉瘤患者的有效性和安全性，为此类患者选择科学的治疗方案提供指导。方法 方便选取该院2009年3月—2012年12月神经外科收治的62例老年颅内动脉瘤患者作为观察对象，其中行外科开颅夹闭者28例，动脉瘤合计31个；其余34例患者进行血管内弹簧圈栓塞治疗，动脉瘤合计36个。观察患者患者栓塞率及并发症发生率。结果 血管内栓塞组动脉瘤完全栓塞组21例，占61.76%，栓塞率小于70%的患者3例，占8.82%，瘤颈处有半月形残留者11例，占32.35%；出院时GOS评分结果显示开颅夹闭术组和血管内弹簧栓塞组评分差异无统计学意义（χ2=0.379，P>0.05）。结论 开颅夹闭术和血管内栓塞术治疗老年颅内动脉瘤患者的效果相差无几，但血管内栓塞由于创伤小，尤为适宜老年患者的治疗。

[关键词] 颅内动脉瘤； 老年人； 血管内栓塞；开颅夹闭

[中图分类号] R651.1 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2016）11（a）-0100-03

[Abstract] Objective To compare the efficacy and complications of treatment of microsurgical clipping with that of endovascular embolization in the elder patients with intracranial aneurysms. Methods Convenient selection 62 Cases selected from March 2009 to December 2012 were elderly patients with intracranial aneurysms in neurosurgery department. 28 cases were underwent microsurgical clipping， aneurysm were 31 totally. 34 cases were underwent endovascular coil embolization treatment and aneurysm totally 36. The rate of embolism and the incidence of complications were observed. Results The endovascular embolization group 21 cases had successfully embolization with the rate of 61.76%， 3 cases embolization rate less then 70% and 32.35% cases had half-moom residual aneurysm about 11 cases. Two group patients showed GOS score at discharged stage were statistically no significant（χ2=0.379，P>0.05）. Conclusion Microsurgical clipping and endovascular embolization has similar significance， but the latter most suit for elder patients with intracranial aneurysms.

[Key words] Intracranial aneurysms； Elderly； Endovascular embolization； Craniotomy clipping

顱内动脉瘤是引发脑血管疾病的第三位病因，是导致蛛网膜下腔出血的首要致病因素，有研究认为，颅内动脉瘤的发病率为3.6%～6%，其中1%～2%患者发生动脉瘤破裂，因该病死亡的患者占脑血管疾病患者的22%～25%，如果不及时治疗，其2年内死亡率达75%以上，约半数以上的存活者会伴有严重残疾，严重影响患者生活质量，给社会和家庭带来沉重的经济负担[1-4]。该文以2009年3月—2012年12月的62例老年颅内动脉瘤患者作为观察对象，比较两种治疗方式在此类患者中的治疗效果及安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取该院神经外科收治的62例老年颅内动脉瘤患者作为观察对象，患者均通过血管造影术明确诊断，均以蛛网膜下腔出血起病。根据治疗方式的不同，将患者分为外科开颅夹闭术组和血管内弹簧圈栓塞组，开颅夹闭术组共28例，年龄均大于65岁，平均年龄（69.8±2.6）岁，其中男18例，女10例。入院时Hunt-Hess分级：I～II级别19例、III级5例、IV级4例，动脉瘤合计31个。血管内弹簧圈栓塞组34例，年龄均大于65岁，平均年龄（69.1±3.1）岁，其中男21例，女13例，入院时Hunt-Hess分级：I～II级别24例、III级6例、IV级4例，动脉瘤合计36个。经比较，两组观察对象在性别、年龄、Hunt-Hess分级、合并症方面差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 方法

外科开颅夹闭术组术前均经股动脉插管行全脑血管造影，其中蛛网膜下腔出血后3 d内手术者7例，3～7 d内者13例，7～14 d内者6例，14 d以上者2例。患者发病后10～14 d内患者持续静脉给尼莫地平（国药准字H10960134）防止血管痉挛，均择期翼点入路开颅，暴露动脉瘤颈和载瘤动脉，将动脉瘤夹闭，手术过程中要防止损伤重要脑组织和血管，术后1～3 d行脑室穿刺引流脑脊液。血管内弹簧圈栓塞组蛛网膜下腔出血后3 d内造影并进行动脉瘤栓塞者17例，3～7 d者12例，7～14日者5例。患者在X线透视屏监视下进行，全身麻醉并肝素（国药准字H20030428）（静脉推注，首次剂量3 000 U，以后减半），经皮穿刺股动脉入路，先行脑血管造影，了解动脉瘤的位置、大小和形状，然后置引导管至椎动脉颈2水平或颈内动脉，动脉瘤栓塞的治疗根据其直径大小选择裸圈弹簧圈进行治疗，在动脉瘤内最大限度放入栓塞材料，置入前后均进行血管造影检查，术后采用静脉地主尼莫地平20 mg/d，7～14 d，采用低分子肝素抗凝血治疗3 d。对于术前合并高血压的患者，需通过腰大池引流或脑室外引流进行颅内压降低，同时给予静脉注射或口服空压药物，对术前合并糖尿病患者需口服降糖药物，同时根据相应的情况服用相应的胰岛素进行治疗，对肥胖昏迷者进行气管切开。

1.3 评价标准

采用GOS（格拉斯哥预后评分量表）对患者出院时效果进行评定，其中死亡=1分，较差=2～3分，良好=4～5分。

1.4 随访

随访方式包括电话随访和门诊随访，门诊随访时复查CT，观察患者是否出现脑积水加重或脑积水现象，电话随访主要包括询问患者是否出现再出血，生活自理能力和肢体运动情况等，随访时间为6～15个月。

1.5 统计方法

采用SPSS 19.0统计学软件对数据资料进行分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，并采用 t 检验，计数资料采用[n（%）]表示，采用χ2检验，以 P <0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 数字减影血管造影结果

开颅夹闭术组13例患者进行了复查，其中8例大脑中动脉瘤患者动脉瘤夹闭完全，另5例前交通动脉瘤颈处存在残余；血管内栓塞组动脉瘤完全栓塞组21例，占61.76%，栓塞率小于70%的患者3例，占8.82%，瘤颈处有半月形残留者11例，占32.35%。

2.2 两组患者治疗后并发症情况

开颅夹闭术组有脑缺血临床表现和迟发性血管痉挛13例，患者至出院时完全恢复4例，3例出现术中再出血，分离瘤颈时导致动脉瘤破裂，经动脉瘤迅速夹闭后未发生严重后果；2例患者术中出现脑挫裂伤，经及时治疗未发生严重后果；1例患者术后肺部感染，经抗炎治疗后好转；1例于术后9 d发生迟发型血管痉挛性脑梗死，经积极救治无效死亡。血管内栓塞组未出现动脉瘤破裂出血情况，同时未发生弹簧圈末端逸出和误拴载瘤动脉情况，术后造影显示造影剂无滞留显影，瘤腔完全栓塞，瘤颈无显影。

2.3 两组患者GOS评分

两组患者均在出院时进行GOS评分，结果见表1。

3 讨论

目前，老年动脉瘤患者并发蛛网膜下腔出血是临床医学界的重大课题，颅内动脉瘤的主要治疗方法为开颅手术和介入治疗两种，其中前者分为动脉瘤孤立术、动脉瘤包裹术和动脉瘤颈夹闭术等，后者主要有闭塞瘤动脉、弹簧圈瘤腔内栓塞等。弹簧圈瘤腔内栓塞术相对于传统的动脉瘤颈夹闭术而言，具有操作简便、创伤小、治疗时间短、风险较小等优点，因此可以成为治疗颅内动脉瘤的首选方法，特別是对老年患者的治疗中其疗效优于常规手术[5-6]。但部分研究文献认为，弹簧圈栓塞动脉瘤的实际填塞率不高，约70%以上需要靠血栓填塞，因此导致动脉瘤复发的可能性较高。临床相关研究文献[7]对血管内栓塞和开颅夹闭对颅内动脉瘤的效果进行了比较，一致认为两种治疗方式的临床结果相仿，且患者病情越重，治疗效果越差的结论，但鲜有关于老年人颅内动脉瘤的相关报道。其中汪凯等[8]在临床研究中对脑动脉瘤患者实施显微手术夹闭与血管栓塞术治疗，其中完全闭塞率为100%，预后良好率为89.5%，术后发生脑积水0例、脑梗塞3例，取得良好治疗效果。该次患者临床研究中血管内栓塞组未发生并发症，其原因则可能和患者的临床预防措施有关。同时血管内栓塞组患者的治疗良好率达到70.59%，和以上研究文献预后良好率85.9%具有一定差距，其原因则可能和该次患者临床研究所选取病例人数过少，想要进一步确定患者治疗效果，则需要加大研究样本，以提高患者的临床研究准确率。颅内动脉瘤破裂出血后30%～40%患者出现死亡，其致残率达33%，在存活的病例中，70%的患者会出现再出血死亡，特别是随着患者年龄的增长，动脉瘤破裂出血的可能性也随之增加。外科手术治疗颅内动脉瘤主要是将动脉瘤完全置于血液循环中，从而防止再出血的可能性，而介入治疗则是通过弹簧圈填入动脉瘤腔从而将动脉瘤置于血液循环中，两种方式相比，血管内治疗的创伤较小，治疗时间短，特别适合老年人的治疗。

该研究认为，血管内栓塞和开颅夹闭术治疗颅内动脉瘤的效果无统计学差异，同时随着Hunt-Hess分级的不断增加，患者并发症的发生率逐渐增加，因此病情与动脉瘤的治疗效果存在一定的相关性。由于老年患者身体耐受性差，因此血管内栓塞术是治疗此类患者的首选方案。

[参考文献]

[1] 李长茂.支架辅助弹簧圈拴塞术治疗颅内动脉瘤临床研究[J].中外医疗，2013，32（19）：27-28.

[2] 胡小萍，吴小兵，刘彩萍，等.颅内动脉瘤介入栓塞术围术期脑血管痉挛的观察与护理[J].护士进修杂志，2010，25（15）：1392-1394.

[3] 袁晓丽，曾芬莲，彭亚敏.血管内栓塞治疗颅内动脉瘤术中并发症的预防及护理[J].护士进修杂志，2010，25（13）：1241-1242.

[4] 宗华，刘跃亭，蒯东，等.颅内宽颈动脉瘤的血管内介入治疗技术进展[J].中外医疗，2015，34（24）：190-192.

[5] 马春晓，步星耀，周伟，等.显微手术夹闭与血管栓塞术治疗脑动脉瘤的疗效与成本分析[J].中华神经医学杂志，2012（7）：709-712.

[6] 王珏，赵玉武，李明华，等.多发性颅内动脉瘤破裂的危险因素分析[J]. 介入放射学杂志，2014，23（1）：1-4.

[7] 武中成，徐宁，刘海玉，等.老年颅内动脉瘤患者 12 例血管内栓塞治疗后复发的临床分析及处理[J].中国老年学杂志，2014，34（5）：1371-1372.

[8] 汪凯，孟庆海，刘霞，等.颅内动脉瘤破裂急性期血管夹闭术与血管内栓塞术疗效对比观察[J].山东医药，2009，49（46）：76-77.

（收稿日期：2016-08-08）