小切口离断性肾盂成形术治疗小儿肾盂输尿管连接部梗阻

刘昇　邓立才　魏剑圣

【摘要】 目的：探討小切口离断性肾盂成形术（anderson-hynes）治疗小儿肾盂输尿管连接部梗阻（UPJO）的临床价值。方法：回顾分析笔者所在医院于2011-2015年收治的肾盂输尿管连接部梗阻患儿29例的临床资料。对纳入研究的29例患者行常规B超、静脉肾盂造影（IVP）及IVP后泌尿系增强CT影像学检查，确诊后行小切口离断性肾盂成形术，记录患者的手术时间、术中出血量、术后拔除引流管时间和住院时间。结果：29例均行小切口离断性肾盂成形术，其中肾盂输尿管连接部狭窄25例；肾盂输尿管高位连接3例；纤维索条压迫1例。手术时间60～125 min，平均（88.2±19.6）min，术中出血1～3 ml，平均（2.2±0.8）ml；术后拔除引流管时间为（2.1±0.6）d，平均住院时间（5.8±2.1）d。29例手术患儿术后随访6个月～5年，随访时均行B超检查，部分重度肾积水术后随访IVP，术后肾积水明显改善26例，手术前后积水无明显变化3例。结论：小切口离断性肾盂成形术治疗UPJO临床可行，损伤小，术后恢复快，安全可靠，可作为传统小切口离断性肾盂成形术的一种改进术式，值得推广。

【关键词】 肾盂输尿管连接部梗阻； 小切口； 肾盂成形术； 肾盂积水

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.30.069 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）30-0122-02

Small Incision Anderson-hynes Operation in the Treatment of Ureteropelvic Junction Obstruction/LIU Sheng，DENG Li-cai，WEI Jian-sheng.//Chinese and Foreign Medical Research，2016，14（30）：122-123

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical value of small incision anderson-hynes operation in the treatment of ureteropelvic junction obstruction.Method：The clinical data of 29 cases of children with ureteropelvic junction obstruction in our hospital from 2011 to 2015 were retrospectively analyzed.Preoperative routine examination，intravenous pyelography（IVP） and the urinary system enhanced CT after IVP were given to the patients.Small incision anderson-hynes operation was given to the patients after diagnosis.The operation time，intraoperative blood loss，postoperative drainage tube time and hospital stay were recorded.Result：All patients were given small incision anderson-hynes，25 patients were with ureteropelvic junction，3 cases were with ureteropelvic high connection，1 case was with article fiber cable oppression.The operation time was 60-125 min，average （88.2±19.6）min，the intraoperative blood loss was 1-3 ml，average （2.2±0.8）ml，the postoperative removal of drainage tube time was （2.1±0.6）d，the average hospital stay was （5.8±2.1）d.29 cases of surgical patients were followed up for 6 months to 5 years.All the patients were followed up by B ultrasound.Some severe hydronephrosis patients were followed up for IVP.26 patients hydronephrosis obviously improved after surgery，3 cases had no significant changes before and after operation.Conclusion：Small incision anderson-hynes angioplasty in the treatment of UPJO is feasible，it has less injury，rapid postoperative recovery，it is safe and reliable，it can be used as a modified operation of traditional anderson-hynes angioplasty，it is worth promoting.

【Key words】 Ureteropelvic junction obstruction； Small incision； Pyeloplasty； Hydronephrosisendprint

First-authors address：Fuzhou Childrens Hospital，Fuzhou 350005，China

小儿先天性肾积水临床上较为常见，主要原因多由先天性肾盂输尿管连接处梗阻引起，手术多采用离断式肾盂输尿管成形术（anderson-hynes）[1]。笔者所在医院自2011年起采用小切口离断式肾盂输尿管成形术治疗29例小儿肾积水肾盂输尿管连接部梗阻（UPJO），取得良好效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾分析笔者所在医院于2011-2015年收治的肾盂输尿管连接部梗阻患儿29例的临床资料，男18例，女11例；年龄2个月～6岁6个月，平均3岁4个月。其中左侧18例，右侧9例，双侧2例。胎儿期B超发现15例，无症状经B超检查发现7例，腹部疼痛2例，腹部包块3例，尿路感染6例，29例均经B超及静脉肾盂造影（IVP）发现不同程度肾积水及UPJO，按标准将肾积水分为轻、中、重度，其中轻度肾积水3例，中度肾积水18例，重度8例。选取病例术前均明确诊断，术前IVP提示患肾7 min内均显影，膀胱造影均无反流。

1.2 手术方法

29例均行小切口离断式肾盂输尿管成形术，在插管全麻下，根据患儿年龄，术前B超及影像学资料提示UPJO位置的具体情况，根据体表位置取皮纹横切口，长约2.5～4 cm，逐层切开肌层，向内侧推开腹膜，拉钩辅助暴露肾周脂肪囊并打开，分离出肾盂输尿管连接处及上段输尿管，切开覆盖在肾盂输尿管连接部的薄层组织，显露梗阻节段并明确梗阻原因，切除病变段输尿管，根据肾盂的形态及扩张程度设计剪裁部位，并在其上、下、前、后牵引标志其切除范围，切除狭窄段输尿管，弧形切除多余的肾盂至距边缘2～3 cm，插入并留置双J管，检查输尿管远端至膀胱处无狭窄，在肾下极低位吻合肾盂输尿管，重建新的漏斗状的肾盂输尿管连接部[2]。肾盂输尿管内留置双J管引流。放置肾周引流管1～3 d，术后持续导尿管留置1周。

2 结果

2.1 基础病变

29例手术均证实肾积水诊断，其中肾盂输尿管连接部狭窄25例；肾盂输尿管高位连接3例；纤维索条压迫1例。

2.2 临床疗效

29例患者手术时间60～125 min，平均（88.2±19.6）min，术中出血1～3 ml，平均（2.2±0.8）ml；术后拔除引流管时间1～3 d，平均（2.1±0.6）d，住院时间4～7 d，平均（5.8±2.1）d。

2.3 随访

29例手术患儿术后随访6个月～5年，随访时均行B超，部分重度肾积水术后随访IVP，结果术后肾积水明显改善26例，手术前后积水无明显变化3例。所选患儿均无积水加重及肾皮质变薄，亦无切口疝等表现。

3 讨论

肾盂输尿管连接部梗阻（UPJO）是小儿肾积水的常见原因。可见于胎儿至出生后各年龄段，约25%见于1岁以内，本症多见于男性及左侧。UPJO病因包括肾盂输尿管连接部狭窄、瓣膜息肉，连接部蠕动障碍、肾盂输尿管高位连接、迷走血管压迫、纤维条索压迫等。发病机制与肾盂输尿管连接部存在功能性病变导致平滑肌蠕动波信息传递障碍有关[2-3]，临床多以腹部肿块，腰腹部间歇性疼痛、血尿、泌尿系感染等为表现，可引起肾破裂或尿毒症，B超可作为本病首选的检查及排查手段，经静脉泌尿系造影、CT三维重建、逆行输尿管肾盂造影、MRU水成像等检查手段可较易明确诊断及对梗阻部位定位，放射性核素扫描（ECT）肾动态显像能清楚了解分肾功能情况，有助于判断UPJO的病因。

目前，离断性肾盂成形术被公认为是治疗肾盂输尿管连接部狭窄（UPJO）的首选术式，手术成功率在98.4%以上[4]。传统的离断式肾盂输尿管成形术手术切口选择上腹部横切口，从腹直肌外缘到腋前线，切口一般长达8～10 cm，组织损伤大，术后恢复慢，切口疼痛不适，瘢痕大，切口疝发生率高。随着手术操作熟练，手术入路准确，仅需小切口即可完成手术。不但可达到与传统的开放手术切口相同的治疗效果，而且小切口具有术后切口疼痛小、恢复快、术后出現腰部切口疝等并发症少等优点[5]。手术体会：（1）术前B超及影像学资料对于判断UPJO的体表位置非常重要，切口选择应位于UPJO或肾下极；（2）术中腰腹部肌肉要充分松弛，对于腹膜后牵拉暴露相当有益；（3）充分利用手指依据肌纤维钝行剥离，减少损伤神经及血管，而且在裁剪UPJO的时候，充分利用牵引线的使用，保证视野清晰；（4）重度肾积水暴露不良时，建议先切开肾盂放尿；（5）双J管的使用对于小切口手术是非常有帮助的，起到内支架管及引流管的双重作用，减少手术时间，也避免延长切口暴露肾实质，行肾造瘘术；（6）由于本术式切口较小，显露范围有限，对肥胖、二次手术、肾盂肾炎的患儿还是主张大切口暴露；（7）双J管放置时间为4～6周，一般不超过3个月，因为放置双J管可导致尿液自膀胱返流造成逆行感染，术后应用抗菌药物预防感染至拔除双J管后。

总之，小切口离断式肾盂输尿管成形术在一定程度上可以媲美腹腔镜手术，但是腹腔镜肾盂成形术必须经过较长的学习时间才能熟练开展[6]，尤其对于腹腔镜刚起步或者没有腹腔镜的医院，或者对于经济困难的患儿家庭，采用小切口离断性肾盂成形术治疗小儿肾盂输尿管连接部梗阻和常规切口一样安全有效，而且社会价值更高，费用更低廉，手术切口更小，术后恢复更佳。

参考文献

[1]赵自亮.肾盂成形术（截断的Foley Y成形术）[J].国外医学参考资料（儿科学分册），1974，3（3）：156-158.

[2]李嘉，吴斌.小切口离断式肾盂成形术与传统离断式肾盂成形术的对比研究[J].中国现代医学杂志，2012，16（29）：91-94.

[3]万里军，雷樟铭，童炎岳，等.腹部小切口腹腔镜下离断式肾盂成形术13例[J].中国中西医结合外科杂志，2007，15（6）：529-531.

[4]孙建涛，霍庆祥，杨金辉，等.经腹入路腹腔镜下肾盂成形术治疗28例肾盂输尿管连接部梗阻的临床观察[J].中国医学创新，2014，11（2）：139-141.

[5]张国清，关光辉.非离断肾盂成形术治疗肾盂输尿管连接部梗阻（附8例报告）[J].中国医学创新，2008，5（33）：50-51.

[6]徐超凡.后腹腔镜离断式肾盂成形术治疗22例肾盂输尿管连接部梗阻临床观察[J].中外医学研究，2012，10（9）：132-133.

（收稿日期：2016-06-03）endprint