高置换率和低置换率CRRT对急性重症胰腺炎疗效的Meta分析

胡建雄+徐巧荔+罗秀娟

【摘要】 目的：探讨高置换率和低置换率CRRT对急性重症胰腺炎疗效的Meta分析。方法：通过计算机检索出万方数据知识平台、中国期刊全数据库（CNKI）及中文科技期刊全文数据库（维普咨询）中所有关于急性重症胰腺炎高置换率和低置换率CRRT疗效的文献，根据严格的纳入和排除标准进行文献检索和筛选，对纳入标准的文献质量及数据进行提取和分析，用RevMan5.2软件对其进行Meta分析。结果：纳入的7项随机对照试验，共309名患者，Meta分析结果显示，高置换率组患者能够有效清除TNF-α炎症因子，降低APACHEⅡ评分（WMD=-2.97，95%CI -4.01～-1.93，P<0.01）。结论：高置换率CRRT比低置换率CRRT更能够将急性重症胰腺炎患者体内的炎症因子，更加有利于改善患者的呼吸循环系统。

【关键词】 急性重症胰腺炎； 连续性肾脏替代治疗； 高置换率； 低置换率； Meta分析

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.35.016 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）35-0033-03

急性重症胰腺炎（SAP）作为一种源于消化系统的严重全身性危重症，病情危重，抢救成功率低，病死率高，其发病机理尚未完全阐述清楚，目前比较成熟的病理生理过程认为：急性重症胰腺炎是全身性的炎症反应综合症，其发生与炎症介质过度形成及级联式释放，炎症介质的瀑布效应具有很大的关系。急性重症胰腺炎具有发病急、进展迅速，抢救难度高，可累及全身多数重要的器官系统等特点，临床治疗中除了常规的抗感染，制酸，抑酶，外科手术引流等治疗手段，选择连续性肾脏替代治疗（CRRT）进行抢救，对于炎症介质的清除及肺部功能保护，肾功能保护，肝脏功能都具有显著的作用[1]。雖然临床中对CRRT的高置换率和低置换率治疗的研究具有一定的探讨，但是有关高置换率和低置换率CRRT的Meta分析研究较少，本文通过对高置换率和低置换率CRRT治疗急性重症胰腺炎的疗效进行分析，进而为临床中治疗急性重症胰腺炎的方式提供可参考的价值。

1 资料与方法

1.1 检索文献方法

通过计算机联网检索万方数据知识平台、中国期刊全文数据库（CNKI）、中国科技期刊全文数据库（维普资讯）、Cochrane图书馆等相关数据库资料，手工检索一些发表的文献，如会议论文等。检索的日期到2016年5月；检索中文和英文文献。

1.2 检索关键词

中文检索词：连续性肾脏替代治疗；连续性静脉静脉血液滤过；高置换率；低置换率；急性重症胰腺炎。英文检索词：Continuous renal replacement therapy；high replacement rate；low replacement rate；continuous venous venous blood filtration；acute severe pancreatitis。按照PICO原则确定检索的策略：（1）目标人群为急性重症胰腺炎。（2）干预：高置换率和低置换率CRRT治疗。（3）对照：CRRT高置换率治疗和低置换率治疗对比。（4）结局：急性重症胰腺炎治疗后血清中炎症因子如肿瘤坏死因子（TNF-α）、淀粉酶、APACHEⅡ评分、6 h、12 h、24 h的呼吸频率、心率和无创动脉血压等。

1.3 纳入标准

（1）研究类型：随机对照试验，纳入中英文文献。（2）研究对象：与急性重症胰腺炎的相关诊断标准相符合。（3）干预措施：对照组采用低置换率CRRT治疗方式，2 L/h，观察组给予高置换率CRRT治疗：4 L/h。两组同时给予常规的禁食禁水、胃肠减压、抗休克和机械通气等对症治疗。（4）结局测量指标：急性重症胰腺炎患者的存活率、炎症因子变化水平以及治疗前后的APACHEⅡ评分。

1.4 排除标准

合并有严重的心肾功能障碍以及心脑血管疾病患者；合并严重的慢性以及感染性疾病，和妊娠期妇女[2-3]。

1.5 文献质量评价及资料提取

由研究者认真阅读检索到的所有文献，剔除不符合标准的文献，纳入符合标准的文献，确定与纳入标准之间的对应性[4-5]。研究者将纳入试验的结果进行交叉核对，对符合纳入标准有分歧或者是难以确定的文献通过其他研究者共同讨论是否纳入其中。提取的资料包括，（1）一般资料：文献的作者、发表日期等。（2）研究特征：研究对象的基本资料及治疗的措施、所用仪器等。（3）结局测量标准：急性重症胰腺炎治疗后血清中炎症因子如肿瘤坏死因子、C反应蛋白水平和淀粉酶、APACHEⅡ评分、6 h、12 h、24 h的呼吸频率、心率和无创动脉血压等。

1.6 质量评价

按照Cochrane评价手册评价文献质量[6]。如果纳入研究种人数失访超过10%，需要对失访的原因进行进一步的分析，并且分析其治疗的意向。针对上述6个方面做出3种评价：不清楚、高偏倚风险以及低偏倚风险。

1.7 统计学处理

采用RevMan 5.2将文献中各个观察组和对照组的数据独立输入其中，采用加权平均数（MD）或者标准化均数差（SMD）分析计量资料，各效应量用95%可信区间（CI）表示，异质性采用字2分析；Meta分析固定效应模型：各研究间有统计学同质性时（P>0.01，I2<50%）。

2 结果

2.1 纳入研究

按照相应的检索词共检索出7条文献，包括309例患者，其中高置换率组患者148例，低置换率组患者161例，具体见表1。

2.2 Meta分析结果

纳入的7项研究中，包括了309例患者，其中高置换率组患者148例，低置换率组患者162例，各个研究组间无统计学异质性，采用固定效应模型进行效应量合并，结果显示，高置换率组的TNF-α水平明显低于低置换率组，差异有统计学意义（RR=1.35，95%CI 1.19～1.52），见表2。endprint

2.3 APACHEⅡ评分

3篇报道对两组患者经过治疗后APACHEⅡ评分进行了比较，Mate分析显示，低置换率治疗能够有效降低患者APACHEⅡ评分，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.4 血淀粉酶

2篇报道对高置换率组和低置换率组两组患者治疗之后的血淀粉酶评分进行了比较，Mate分析显示，低置换率能够降低患的血淀粉酶评分，差异有统计学意义，合并效应值为-19.21，95%CI（-36.25，-1.88），见表4。

2.5 呼吸频率

3篇报道对高置换率和低置換率两组患者治疗后的呼吸频率进行了Mate分析，分析结果显示，高置换率组患者治疗后的呼吸频率明显高于低置换率组患者的呼吸频率，差异有统计学意义（RR=1.35，95%CI 1.19～1.52，P<0.05），见表5。

3 讨论

急性重症型胰腺炎（SAP）具有较高的死亡率，发病的典型表现为全身多器官、系统的障碍，甚至衰竭，其主要病理生理过程为全身性的炎症反应综合征，据相关研究显示，急性重症胰腺炎（SAP）在发病的过程中，内皮细胞等可以分泌出多种炎症因子，如白细胞介素、TNF-α等，并且促进炎症因子和抗炎症因子的失衡，造成全身性的炎症反应的进一步放大，导致炎症的失控，对肺部、肝脏、肾脏等重要的器官造成很大的损害，对患者的预后效果造成严重的影响。

连续性肾脏替代治疗CRRT是通过过滤器低阻力、高效能的连续性的进行血液净化。由于大多数的炎症因子质量分数为6～60 kU，在采用连续性肾脏替代治疗CRRT治疗时要将过滤器的截流分子质量控制在6～60 kU，通过对流、弥散等方式将大部分的炎症因子清除，进而促进机体的免疫功能恢复，防止炎症因子的扩散和蔓延[7]。同时还能够达到水电解质的稳定和平衡，维持机体内酸碱的平衡，提高系统的免疫功能。TFN-α作为胰腺炎病情改善的重要检测治疗，在本研究中发现，高置换率组患者的TFN-α清除效果明显高于低置换率组。连续性肾脏替代治疗CRRT还具有稳定血流动力学的作用，能够将机体内多余的水分迅速的清除，补充血容量，保持体内环境的相对稳定，缩短患者的病程，进而提高患者的生存率。研究表明，高置换率CRRT能够降低MODS的发生率，缓解并阻断MODS的进程，进而提高治疗的效果。本研究中纳入的7篇文献结果显示，使用高置换率的CRRT能够有效降低患者的APACHEⅡ评分，有效清除TNF-α等炎症因子。但是本研究还存在着一定的局限性：（1）纳入文献在方法的描述上比较简单，尚无法确定随机方法的合理性；（2）纳入文献数量和研究对象较少，缺少大量样本的支持；（3）由于英文文献检测方面较少，研究的结论不一定具有代表性。

参考文献

[1]李树志，陈军，侯立朝，等.高置换率和低置换率CRRT对急性重症胰腺炎并发急性呼吸窘迫综合症患者呼吸循环的影响[J].医学争鸣， 2007，28（10）：938-940.

[2]侯立朝，胡文能，熊利泽，等.高置换率和低置换率CRRT对急性重症胰腺炎并发急性呼吸窘迫综合征患者呼吸循环的影响[C]//中华医学会重症医学2006年全国学术研讨会，2006.

[3]沈观炘，杨烁，卢书光.CRRT在老年急性胰腺炎治疗中的临床研究[J].中国社区医师：医学专业半月刊，2009，11（8）：38-39.

[4]章凤，陶芳萍，史倩，等.高置换率CRRT在重症急性胰腺炎并发ARDS患者中的应用及护理[J].国际护理学杂志，2012， 31（5）：929-931.

[5]孙晶娣，赵久阳，王媛.CRRT治疗重症急性胰腺炎的临床分析[J]. 中国血液净化，2013，12（12）：662-664.

[6] Jiang H L，Xue W J，Li D Q，et al.Influence of continuous venovenous hemofiltration on the course of acute pancratitis[J].World Journal Gastroenterol，2005，11（31）：4815-4821.

[7] Marshall M R，Ma T，Galler D，et al.Sustained low-efficiency daily diafiltration （SLEDD-f）for critically ill patients requitring renal replacement therapy：towads an adequate therapy[J].Nephrology Dialysis Transplantation，2004，19（4）：877-884.

（收稿日期：2016-08-30）endprint