施光其教授痹治心法

河北中医学院2016级研究生陈泳淼 马二卫(石家庄 050091)

指导 施光其△



名老中医经验

施光其教授痹治心法

河北中医学院2016级研究生
陈泳淼 马二卫△(石家庄 050091)

指导 施光其△

施光其教授擅长治疗痹病，风湿免疫性疾患中类风湿关节炎(RA)居多，临证诊治有独到之处。将本病分为新病和痼疾，循证辨治体会到新病由风寒湿热属实，痼疾是气少血亏属虚。病理为外邪壅经滞络、成痰变瘀，四肢九窍、血脉相传，内入肝肾肺脏，虚实夹杂，百症丛生。治法为祛风补气为主，佐以虫类，随证遣方，汇通中西，疗效肯定，安全易行。

施光其；痹病；类风湿关节炎；风湿免疫性疾病；关节疼痛；功能障碍；祛风补气

痹病也称痹证，是以关节肿痛功能受限为主症的一类疾病，由风寒湿热痹阻经络影响气血引起，及时治疗预后良好，失治误治则发生关节畸变、脏腑受累，影响寿命。中西医对照，本病与类风湿关节炎(RA)等互相涵盖交叉，诊治互参。施光其教授为中西医结合专业硕士研究生导师，河北省中西医结合学会风湿免疫专业委员会副主任委员，师承《金匮》专家陈纪藩教授，临床科研均有论述，[1-6]诊治痹病方面有着丰富的经验。意会言传，受教颇丰，有所心得，粗述如下。

1 溯本求源

中医文献早有论述，如：《黄帝内经》记载：“风寒湿三气杂至，合而为痹。”《金匮要略·中风历节病篇》载：“诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐者，桂枝芍药知母汤主之。” “病历节，不可屈伸，疼痛，乌头汤主之。”《血痹虚劳病篇》载“血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。”此皆经典名方，历久弥新。浩海文献，方论总总。中西医对照，本病与RA等互相涵盖交叉，目前RA的病因和发病机制尚未完全明确，感染及自身免疫反应为其发病主要环节，免疫紊乱是其主要发病机制，尤其与B细胞的介导作用和自身抗体的产生，以及T细胞、巨噬细胞等相互作用，导致关节炎症反应，受环境职业、饮食地理、多基因遗传等影响的全身免疫性疾病，[7]滑膜炎是其基本病理改变，系统受累时出现血管炎、肺间质纤维化。

2 简明诊治

痹本诊断不难，以关节疼痛功能障碍为主，无外伤史，基本可定，对照RA87ACR,或ACR/EULAR2009标准(其他如骨关节病、强直性脊柱炎等本篇不作为重点),实也简明。痹在关节，由外而致，百病之长风邪挟寒湿，化痰瘀、入脏腑、毁筋骨、残关节，患病率在0.3%以上，危害严重。依据病程、症状可分为新病和痼疾2类，治疗上有针对性选择祛风补气之品，配合辨证，可以达到临床治愈。RA常用的3类化学药品(非甾体类抗炎药、免疫抑制剂、糖皮质激素)并用不悖，但需监测，其他如针刺艾灸、手法按摩、穴位帖敷外治有益。

2.1 新病 此类病程在3个月以内，手腕、掌指、指间关节受累，主症疼痛、肿胀，恶风寒，可见压痛、红肿，关节梭形肿大(典名鼓槌风),血沉(ESR)大于30 mm/h，C反应蛋白(CRP)平行升高，关节X线改变在2级以下，心肺等无受累。证属风寒湿热外邪入侵痹阻经络所致，以祛风为主，方选桂枝芍药知母汤随证加减。若红肿不著，便溏苔腻、脉濡数，治当祛风散寒除湿，通络止痛，处方：防风30 g，羌活、独活、薏苡仁各15 g，苍术10 g，甘草、麻黄各9 g，桂枝、川乌各15 g，当归10 g，川芎15 g，1周调方；若红肿明显，关节痛有积液、低热、胸闷、纳差、舌质红、苔黄腻、脉滑，当祛风清热除湿，通络止痛，处方为：防风、防己各10 g，石膏30 g，知母、黄柏各15 g，连翘、桂枝各10 g，杏仁9 g，薏苡仁、滑石各20 g，赤小豆、蚕砂各10 g，1周调方。关节肿胀加萆薢、木通，肌肤麻木加海桐皮、豨莶草，小便不利、水肿加茯苓、泽泻，皮肤红斑加牡丹皮、赤芍，发热恶风咽痛加荆芥、牛蒡子，口渴心烦加玄参、麦冬，身冷明显加巴戟天、骨碎补，口渴甚可加栀子、连翘等，此皆常法可用。

2.2 痼疾 此类病程长，在2年以上，起病缓，关节肿胀压痛较轻，多有功能障碍，关节畸变,腕掌指间关节骨破坏、融合、天鹅颈畸形、钮扣畸形，尺侧偏斜，肺间质纤维化等，此为气血不足，阴阳两虚，生痰化瘀所致，以补气为主，方选黄芪桂枝五物汤，随证加减。若无脏腑受累，疾在皮腠肌骨，关节刺痛，皮下结节，关节变形，舌淡，苔白，脉细。治当益气养血，和营通络，处方：黄芪20 g，桂枝、芍药各15 g，大枣、生姜、全蝎各10 g，蜈蚣2条，2周调方；若内入脏腑，气短喘息，腰膝酸软明显，苔白腻，脉沉细弱，治当补肝肺肾，通络止痛，处方：熟地黄、肉苁蓉、五味子各15 g，鹿茸12 g，菟丝子10 g，牛膝15 g，杜仲、桑寄生各10 g，天麻、木瓜各6 g，川贝母、黄芪、甲珠、僵蚕各10 g。若有皮下结节加胆南星、天竺黄，关节肿大畸形加三七、地鳖虫，疼痛不已加甲珠、全蝎，烘热加黄柏、牡丹皮，若有肢体拘挛加仙灵脾、木瓜，若关节僵硬、畸形可加枸杞子、党参，腰膝酸软加鹿角霜、狗脊，畏寒肢冷加附子、干姜，低热心烦加龟板、女贞子等，有症选药便是。

综上所述，本病风邪发病，气虚引邪入里，病在肺肝肾筋骨关节，祛风益气为治则，近世加虫类搜络可用。此外，加强加强病人教育，增加依从，做到适当休息、饮食清淡、保温保暖、功能锻炼、户外晒日、心情愉悦，患者自信，事半功倍，疗效增强。

3 典型病案

例1 王某，女，28岁，病案号：1016888。主因四肢关节肿痛、屈伸不利、晨僵2个月入院，缘于2月前，产后受凉(哺乳中)，出现关节肿痛，未引起重视，逐渐加重，双手关节屈伸活动不利，近端指间关节梭形肿大，双腕、双肩、双膝关节肿痛，关节屈伸活动不利，行走困难，就诊于当地医院，查：类风湿因子(RF)46.5 IU/mL↑，CRP 12.28 μg/L↑,ESR 43 mm/h,抗CCP抗体(+)，给予对症治疗，患者自觉症状改善不明显，现患者双手关节、双膝、双肘多关节对称性肿痛，夜间甚不能寐，关节屈伸功能障碍，行走活动极为不利，腰膝酸软，为求系统诊治，遂来我院就诊，以“类风湿关节炎”收入院。现主证四肢关节肿痛，晨僵，关节屈伸活动不利，双手关节肿大，行走困难，恶风寒，小便清长，纳差，舌淡、苔白、脉迟缓。中医辨为痹证新病，风寒湿痹型，给予祛风散寒除湿薏苡仁汤加减。处方： 防风30 g，薏苡仁20 g，薄荷、荆芥、蝉蜕各10 g，蜈蚣2条，苍术10 g，柴胡15 g，黄连、茯苓各10 g，党参20 g，黄芪30 g，炒白扁豆20 g，藿香、防己各15 g 。断乳，加常规量慢作用药，2周后, 患者精神状况可，四肢关节肿痛较前明显减轻，晨僵，双手、双肩、双膝关节肿痛明显减轻，关节屈伸活动不利明显减轻，纳食可，夜寐安，二便可。舌质暗、苔薄白，脉沉细。查体：体温:36.2℃，脉搏:76次/分,呼吸19次/分，血压120/80 mmHg，心肺(-)。复查：RF 26 IU/mL，CRP 6 μg/mL，ESR 21 mm/h，抗CCP抗体(+)。患者病情减轻，嘱患者慎起居避风寒，中医治疗继续祛风散寒除湿，配合慢作用药，好转出院，门诊调理。

例2 张某，女，69岁，病案号：0038281。主因四肢关节肿痛变形20年，加重1周入院。患者缘于20年前劳累后出现周身多关节疼痛，未引起重视，逐渐加重，出现双侧指间关节天鹅颈畸形，掌指关节尺侧偏斜，腕关节融合，诊为RA，间断服用“止痛药”病情时轻时重，1周前，患者劳累后出现周身关节疼痛较前加重，双下肢乏力，活动受限，行动缓慢，发热就诊于当地医院，查：CRP 60 μg/mL，ESR 40 mm/h↑，RF 66 IU/mL，体温37.7～38.6℃之间，对症治疗后，疗效不理想。为求进一步系统诊治，遂来我院，门诊以RA收入院。现患者周身多关节疼痛，偶有发热，双下肢乏力，活动受限，行动缓慢，双手指指间关节疼痛，肿胀，偶有起身时喘息，喷嚏及呵欠时肋间疼痛，纳食、夜寐可，二便调，舌黯，苔少，脉迟缓。辨为痹证痼疾，正虚邪瘀。给予扶正祛邪，搜通化散之法。处方：防风、羌活、独活各10 g，熟地黄15 g，鹿角粉4 g，肉苁蓉、五味子各15 g，菟丝子、荆芥、党参、黄芪、 茯苓、白术各10 g，蝉蜕6 g，扁豆15 g，苍术10 g，黄柏6 g，蜈蚣 2条，全蝎3 g，夏天无2 g。日1剂，水冲服，分早晚2次温服。 2周后,患者周身多关节疼痛较前明显缓解，双下肢乏力好转，活动较前灵活，双手指指间关节疼痛、肿胀较前减轻，喷嚏及呵欠时肋间疼痛不明显，纳食可，夜寐可，二便调。舌质黯红，苔色白，苔质薄，脉象沉细。查体：体温:36℃，心肺(-)脊柱无畸形，双下肢无水肿，四肢肌力及肌张力正常,右侧MCP、PIP尺侧偏。RF 40 IU/mL。ESR 17 mm/h，CRP<6 μg/mL 。患者病情减轻，嘱患者慎起居避风寒，中医治疗继续祛风散寒除湿，配合慢作用药，好转出院，门诊调理。

4 圆机活法

痹病若能导引吐纳、针灸理疗，功能锻炼，不药而愈，可为上策，圣人预知微，得早从事，非初学可致；若以化学药品甚至生物制剂等治疗，偶然得效，可算下策，普通可为，病虽减，其害何止五端；传统中药辨证治疗，分类简明，具体通用，既有章可循，又随证遣药，可收可放，实乃中策，本篇细论，略有所得：新病患者红肿热痛，症状重而易，用药中节，能迅速缓解炎症，急则治标；痼疾患者多有畸变或入脏腑，体征多而难，可从长改善功能，久图见功，缓则治本。阴阳并，气血不定时，圣训“夫病痼疾加以卒病，当先治其卒病后乃治痼疾也”固遵，更须随机而行。谨记：手痛晨僵先由风，皮腠肌骨入脏中，祛风益气加虫类，新病痼疾辨分明。

[1]施光其.成人斯蒂尔病三焦辨证经验[J].中医杂志，2005，46(9):666

[2]施光其.类风湿肺间质纤维化卫气营血辨证经验[J].四川中医，2007,25(12): 26

[3]施光其,陈国会,孙仁.加减桂枝芍药知母汤合益肾除湿丸治疗类风湿性关节炎38例[J].新中医,2009,41(4)：70

[4]施光其.益肾除湿法治疗免疫性疾病临床应用举隅[J].浙江中医杂志, 2009, 44(4):301

[5]施光其.祛风汤治疗RS3PE的经验[J].陕西中医,2011，32(8):1 072

[6]施光其,陈国会,刘春燕,等.祛风方对佐剂性关节炎大鼠滑膜白细胞介素-1β、白细胞介素-6基因表达的影响[J]. 中医杂志,2011,52(13):1 138

[7]王安宇，梁清华，李春燕，等.胶原诱导性关节炎大鼠滑膜基因表达谱的cDNA微阵列研究[J].中华风湿病学杂志，2005,9(1):31

(2017-04-05 收稿)

施光其，男，主任中医师，硕士生导师。

R249.855.6

A

1007-5615(2017)03-0043-03

△河北省中医院(石家庄 050011)