《人感染H7N9禽流感诊疗方案(2017年第1版)》解读

2017-02-28刘耀敏李春辉张国民

河北医学 2017年6期

关键词：唾液酸病原学禽流感

刘耀敏，李春辉，张国民

(承德医学院附属医院，河北承德 067000)

指南解读

《人感染H7N9禽流感诊疗方案(2017年第1版)》解读

刘耀敏，李春辉，张国民

(承德医学院附属医院，河北承德 067000)

H7N9; 禽流感；抗病毒药

2016年12月以来，我国人感染H7N9禽流感疫情发展迅速，报告病例数明显高于往年同期水平，新发病例和新发疫情地区持续增加，为有效应对H7N9疫情，做好H7N9医疗救治工作，国家卫生计生委办公厅于2017年1月24日发出了《关于做好人感染H7N9禽流感医疗救治工作的通知》，2017年2月4日，人感染H7N9禽流感诊疗方案(2017年第1版)正式发布，此版诊疗方案较2014年版做了部分更新，现就2017年第1版《人感染H7N9禽流感诊疗方案》进行解读。

1 病原学

流感病毒属正粘病毒科，依据其外膜血凝素(H)和神经氨酸酶(N)蛋白抗原性不同，目前可分为18个H亚型(H1～H18)和11个N亚型(N1～N11)(2014年版分为16个H亚型、9个N亚型)。可感染人的禽流感病毒亚型为H5N1、H7N9、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3、H5N6、H10N8等(2014年版无H5N6、H10N8亚型)。

2 流行病学

2.1 传染源:明确为携带H7N9禽流感病毒的禽类。无持续人际间传播的证据，但提出了“应警惕医院感染的发生”。

2.2 传播途径:呼吸道传播或密切接触感染禽类的分泌物或排泄物而获得感染，或通过接触病毒污染的环境感染。

2.3 高危人群:在发病前10d(2014年版为7d)内接触过禽类或者到过活禽市场者，特别是中老年人(较2014年版增加了“中年人”)。

3 发病机制和病理

人类上呼吸道组织和气管主要分布有唾液酸α-2,6型受体(人流感病毒受体)；人类肺组织分布有唾液酸α-2,3型受体(禽流感病毒受体)和唾液酸α-2,6型受体。H7N9禽流感病毒可以同时结合唾液酸α-2,3型受体和唾液酸α-2,6型受体，但H7血凝素与唾液酸α-2,3型受体亲合力更高，较季节性流感病毒更容易感染人的下呼吸道上皮细胞，病毒可持续复制，重症病例病毒核酸阳性可持续3周以上。

H7N9禽流感病毒感染人体后，可以诱发细胞因子风暴，如干扰素诱导蛋白10(IP-10)、单核细胞趋化蛋白-1、白细胞介素6和8(IL-6,IL-8)等，导致全身炎症反应，可出现急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、休克及多器官功能障碍综合征(MODS)。病理检查显示肺急性渗出性炎症改变，肺出血、弥漫性肺泡损伤和透明膜形成等。

发病机制和病理的提出，很好地诠释了为什么H7N9病例主要表现为肺炎，且病死率高。

4 临床表现

潜伏期多为7～10d。

4.1 症状、体征部分与2014年版基本相同。特别强调了“肺炎为主要临床表现”，患者常出现发热、咳嗽、咳痰，可伴有头痛、肌肉酸痛、腹泻或呕吐等症状。重症患者病情发展迅速，多在发病3～7d出现重症肺炎，体温大多持续在39℃以上，出现呼吸困难，可伴有咯血痰。常快速进展为ARDS、脓毒性休克和MODS。少数患者可为轻症，仅表现为发热伴上呼吸道感染症状。(表明多数患者病情较重)

4.2 病原学及相关检测方面，特别强调了“对可疑人感染H7N9禽流感病例宜首选核酸检测”。

4.3 血常规、生化检查同2014年版。

4.4 胸部影像学检查。发生肺炎的患者肺内出现片状阴影。重症患者病变进展迅速，常呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液。发生ARDS时，病变分布广泛。

5 诊断与鉴别诊断

5.1 流行病学史:发病前10d内，接触过禽类及其分泌物、排泄物，或者到过活禽市场，或者与人感染H7N9禽流感病例有密切接触史。2014年版为“发病前1周内接触禽类及其分泌物、排泄物或到过活禽市场”，而“或者与人感染H7N9禽流感病例有密切接触史”，表明了与人感染H7N9禽流感病例密切接触时做好防护工作的重要性。

5.2 诊断标准较2014年版更为简洁、明了。

5.2.1 疑似病例:符合上述流行病学史和临床表现，尚无病原学检测结果。

5.2.2 确诊病例:有上述临床表现和病原学检测阳性。

5.2.3 重症病例的诊断标准中，具体列出了主要标准和次要标准，使临床工作中更易于掌握和判断。

主要标准：①需要气管插管行机械通气治疗；②脓毒性休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。

次要标准：①呼吸频率≥30次/分；②氧合指数≤250mmHg(1mmHg=0.133kPa)；③多肺叶浸润；④意识障碍和(或)定向障碍；⑤血尿素氮≥7.14mmol/L；⑥收缩压<90mmHg需要积极的液体复苏。

5.3 易发展为重症的危险因素，包括：①年龄≥65岁(2014年版为≥60岁)。②合并严重基础疾病或特殊临床情况，如心脏或肺部基础疾病、高血压、糖尿病、肥胖、肿瘤、免疫抑制状态、孕产妇等。③发病后持续高热(T≥39℃)。④淋巴细胞计数持续降低。⑤CRP、LDH及CK持续增高。⑥胸部影像学提示肺炎快速进展。

6 治疗

6.1 有关抗病毒治疗原则中，特别强调“抗病毒药物应尽早使用，无需等待病原学检测结果”。

6.2 抗病毒药物:应选择神经氨酸酶抑制剂，包括①奥司他韦②帕拉米韦和③扎那米韦。因离子通道M2阻滞剂耐药，故不建议使用金刚烷胺和金刚乙胺。

7 重症病例的治疗

主要强调采取：抗病毒、抗休克、纠正低氧血症、防治MODS和继发感染、维持水电解质平衡等综合措施。对出现呼吸功能障碍者给予吸氧及其他相应呼吸支持,发生其他并发症的患者应积极采取相应治疗。

7.1 患者病情出现下列情况之一,应进行氧疗:①吸空气时SpO2<92%。②呼吸频率增快(呼吸频率>24次/分),呼吸困难或窘迫。

7.2 呼吸功能支持。机械通气:患者经氧疗2h ,SpO2仍<92%,或呼吸困难、呼吸窘迫改善不明显时,宜进行机械通气治疗。可参照ARDS机械通气的原则进行治疗。ARDS治疗中可发生纵隔气肿、呼吸机相关肺炎等并发症,应当引起注意。无创正压通气:出现呼吸窘迫和(或)低氧血症、氧疗效果不佳的患者,可早期尝试使用无创通气,推荐使用口鼻面罩。无创通气治疗1～2h 无改善,需及早考虑实施有创通气。有创正压通气：运用ARDS保护性通气策略,采用小潮气量，合适的呼气末正压通气(PEEP)，积极的肺复张，严重时采取俯卧位通气。有条件的可根据病情选择体外膜氧合(ECMO)。