尿流改道腹壁造口术后病人延续护理的研究现状

瞿春华，瞿海红，周花仙

尿流改道腹壁造口术后病人延续护理的研究现状

瞿春华，瞿海红，周花仙

阐述了尿流改道腹壁造口病人出院后延续护理的现状，探讨延续护理在尿流改道腹壁造口护理中的发展及应用，旨在总结延续护理的研究成果，为尿流改道腹壁造口病人出院后建立连续、系统、规范的延续护理模式提供参考，以改善病人术后的生活质量。

尿流改道；腹壁造口；延续护理；概念；形式；现状

膀胱癌(carcinoma of urinary bladder，CUB)是泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一。2010年美国癌症学会公布了美国癌症的最新统计数据，男性膀胱癌的发病率占全身肿瘤的7%，居第4位，而死亡率占全身肿瘤的3%，居第9位[1]。国内，韩苏军等[2]一项收集整理全国肿瘤登记中心1998年—2008年登记的膀胱癌数据，分析10年间我国膀胱癌发病现状及流行趋势，中国人膀胱癌发病率在60岁以后超过肾肿瘤,居中国泌尿系恶性肿瘤发病第1位，发病率随年龄的增长而增加。近 10年间，不论是男性还是女性,也不论城市或农村,膀胱癌发病率均呈现逐年增长趋势。根治性全膀胱切除、尿流改道术是治疗浸润性膀胱癌的金标准，50%以上膀胱癌病人需行膀胱全切尿流改道术[3]。该类病人术后需要进行腹壁造口术,改变原有正常排尿的方式，终生使用造口袋。病人在有限的住院期间能够得到医护人员专业的指导及护理，出院后由于缺乏腹壁造口相关知识及自我护理技能而出现“护理断层”[4]。因此，该类病人在出院后将面临造口并发症的困扰及造口给生活、工作、社交带来不便的问题,严重影响病人的生活质量。出院后正确的造口护理能促进病人康复，减少并发症，对提高造口病人的生活质量具有重要意义，因此，为病人提供延续护理干预十分必要[5]。本研究对尿流改道腹壁造口术后病人延续护理作一综述。

1 尿流改道腹壁造口术病人的现状

1.1 造口并发症及其影响因素 宋艳丽等[6]认为：尿流改道腹壁造口术后，由于尿液的持续排放，尿流改道腹壁造口相对于直肠肿瘤结肠造口的护理难度增加，短期住院的病人未能掌握自我护理技巧，出院后并发症发生率较高，其中50%是由于造口知识缺乏及出院后缺少专业人员的指导致自我护理不当而引起。造口相关的并发症主要有造口异味、皮肤问题和漏尿，其中漏尿的发生率最高，这主要与造口袋使用不当、造口的位置设计不合理、肥胖、造口凹陷、皮肤皱褶有关，同时受经济条件限制，部分病人无法使用优质造口袋有关[7]。尿流改道腹壁造口术后，造口周围皮肤并发症也是造口术后最常见的。刘常清等[8]调查研究显示：发生造口并发症的主要类型是出现造口处皮肤问题，原因之一可能与病人皮肤长期受到尿液刺激，且未进行及时有效的处理有关，如使用护肤粉等；原因之二可能与老年病人皮肤本身对刺激耐受力下降，加上营养不良、基础疾病(糖尿病等)等问题，导致病人出现刺激性皮炎等。Gray等[9]将肠道渗出物等引起的皮肤受损与炎症定义为造口周围潮湿相关性皮炎(peristomal moisture-associated dermatitis)，将其归类于潮湿性皮肤损伤(moisture-associated skin damage,MASD)的一种。由于粪便及尿液中含有的消化酶、细菌、水分等物质，使造口病人皮肤经常处于潮湿及代谢产物侵蚀的状态，再加上造口装置与皮肤间的摩擦，极易形成皮肤红斑、红疹、浸渍、糜烂甚至剥脱，伴或不伴有感染。万淑琴等[10]对132例永久性肠造口病人按自愿的原则分为观察组和对照组，观察组病人由门诊专科护士实施干预，对照组由病区或门诊医生复诊或随访，其研究结果显示，观察组病人造口并发症的发生率低于对照组(χ2=5.865，P=0.015)，自我护理能力量表总分(60.67分)高于对照组(45.06分)。朱色等[11]对造口周围皮肤并发症危险因素的研究认为：造口周围皮肤并发症的发生与社会人口学因素、临床因素、术前造口定位与造口高度、造口袋类型、手术类型、造口渗漏与旁疝等多种危险因素有关。目前尚无统一的造口皮肤评估工具，因此文献关于造口周围皮肤并发症发生率的报道往往不同。国外造口周围皮肤并发症发生率为18%～60%[12]，我国肠造口周围皮肤并发症发生率为3.8%～26.9%[13]。造口专科护理门诊的开设是提高病人早期自我护理能力、降低造口并发症的重要途径之一。

1.2 造口对病人生活质量的影响 造口袋使用、造口并发症及病人自理能力是影响病人生活质量的主要因素。使用造口袋是影响回肠代膀胱尿流改道病人术后生活质量的主要因素[14]。尿流改道腹壁造口术后主要的弊端在于腹壁造口的病人需要终身佩戴集尿袋，严重影响自身形象，给日常生活和社交活动带来极大不便，病人难免产生情绪低落、抑郁、绝望等心理问题，严重降低生活质量[15]。病人出院后造口并发症也是影响回肠代膀胱尿流改道病人术后生活质量的重要因素。刘常清等[8]对188例回肠代膀胱尿流改道的膀胱癌病人术后2年内生活质量及其影响因素进行调查显示，无造口并发症与有并发症的病人生活质量相比，无造口并发症病人的生活质量总体评价更高(P<0.05)。这一结果可能是由于有造口并发症的病人会受到并发症的困扰，身心将再次受到折磨，因而对生活质量的评价相对较低。结肠造口病人的自理能力是影响病人躯体、心理、社会功能的重要相关因素[16]。自理能力差的病人不能独立处理造口，依赖家人的帮助完成造口护理，这不仅使自己生活不便，也给家人带来压力，自然会影响其生活质量。多项调查研究发现病人自理能力较差主要体现在以下方面：①张海林等[17-18]调查结果显示78%病人排便无规律；②周玉洁等[19]通过对51例直肠癌结肠造口病人生活质量调查显示，66.17%～84.13%病人不了解并发症的观察与处理和结肠灌洗等方面知识；③路潜等[20-21]研究发现，病人对造口相关知识的掌握程度较低。黄玉婵等[22]研究结果与上述研究结果一致，有75.60%病人不了解如何训练规律排便；有70.10%不了解并发症的观察与处理和结肠灌洗等方面知识；有65.20%病人对造口相关知识的掌握程度较低，不了解如何处理造口周围皮肤和排泄物渗漏问题等；有 58.30%病人不知如何处理日常生活情况和造口用品使用情况。由此可见，肠造口病人的自我护理能力有待进一步提高，尤其在自我护理技能与健康知识水平方面。

2 延续护理的研究

2.1 延续护理相关概念 延续护理起源于为提早出院的易感病人提供出院后家庭随访的研究，其目的在于提供有效和低成本的健康服务[23]。美国老年协会将延续性护理定义为通过一系列的行动设计，以确保病人在不同的健康照护场所(如从医院到家庭)及同一健康照护场所(如医院的不同科室)受到不同水平的协作性与连续性的照护，通常是指从医院到家庭的延续，包括由医院制订的出院计划、转诊、病人回归家庭或社区后的持续随访与指导[24]。延续护理又称为过渡护理(transitional nursing)，是一种有成本效益的健康护理，主要是提供给那些治疗复杂但病情稳定的病人，或者是有康复要求的病人，其内容是具有高级专业实践经验的护士对病人在疾病康复过程或稳定过程中提供家庭随访服务和详尽的出院后实施计划[25]。延伸护理是基于人文关怀理论之上，为满足病人出院后的持续性护理需求，将临床护理工作从医院延伸到社区和家庭，专业护理人员出院后继续提供护理服务，重点强化病人的自我护理意识，提高自我护理能力，从而提高病人的生存能力和生活质量[26]。它使优质护理服务不再局限于病人住院期间，而是延伸到病人出院后的治疗和康复中[27]。

2.2 延续护理的形式 延续护理的形式多种多样，往往是多形式的组合，包括家庭访视、电话随访、基于网络平台的健康教育、开设专家门诊、成立延续护理中心、建立病人俱乐部等。

2.2.1 以随访为主要方式的延续护理 利用电话随访、电话咨询、家庭随访、门诊随访及短信等形式对出院病人进行造口相关知识和技能的健康教育和指导。多项研究认为不管何种形式的随访及健康指导均能显著提高出院后造口病人的自我护理能力,进而改善病人的生活质量,提高康复效果[28-32]。造口护士早期电话干预被证明是提高结肠造口病人造口自我护理有效、经济而简便的措施，尤其在我国造口护士相对较少的国家尤其适用[33]。徐娜等[34]认为：家庭随访不仅能提高造口病人的自我护理能力，而且还能够促进良好护患关系的建立。李伟等[35]采取由经过培训的护士组成造口护理小组，定期对直肠癌术后建立肠造口的病人进行家庭随访，3年后的满意度、并发症发生率以及知识掌握程度均优于对照组。家庭访视最大的优势是通过面对面沟通，有效提高病人出院后对治疗的依从性，还能进行查体及心理照护，是所有延续护理中最能提高满意度的一种，但缺点是受时间限制，实施成本较高[23]。费素定等[36]通过以电话、上门、门诊等随访方式对23例膀胱肿瘤尿流改道腹壁造口病人出院后实施随访管理。结果显示：出院后随访管理有利于提高病人造口相关知识的知、信、行水平，提高病人的生活质量和自我护理能力。

2.2.2 以开设造口专科护士门诊的延续护理 由造口治疗师坐诊开设造口门诊，为造口病人提供专业护理。张静燕等[37]对造口门诊结肠造口病人的心理干预研究结果显示，造口门诊对缓解造口病人的抑郁、焦虑状态有重要作用。黄玉婵等[22]对永久性肠造口的直肠癌病人出院后给予电话随访、造口门诊作为延续护理主要干预形式，结果，病人出院6个月后造口自我护理能力及造口相关知识掌握程度、生存质量显著提高，肠造口并发症的发生率下降。造口护理专科门诊的开设，让病人有了解决造口护理问题的途径，预防和治疗造口并发症，提高了造口病人的生活质量，缩短了伤口愈合时间和住院日，减少病人换药次数，降低医疗成本等[38]。万淑琴等[10]探讨造口专科护士门诊干预对永久性肠造口病人早期自我护理能力的影响，对132例永久性肠造口病人按自愿的原则分为观察组和对照组，自愿由造口门诊专科护士复诊或随访的作为观察组，自愿由病区或门诊医生复诊或随访的作为对照组。结果显示：观察组病人造口并发症发生率低于对照组，造口自我护理能力得分高于对照组。陈齐凤等[39]研究结果显示：由造口治疗师为主体的专科护理团队对永久性肠造口病人进行出院后延续护理，能使病人巩固肠造口知识和技巧，从而提高病人自我护理能力。

2.2.3 以联谊等活动的延伸护理 造口联谊会是造口协会组织的病人互助小组，由医护人员、造口病人家属、社会志愿者共同参与[40]。造口病人在医院造口护理小组的指导下定期组织活动，活动内容主要是：医护人员进行造口知识讲座，专科护士介绍造口产品和传授造口护理技术，安排造口时间较长者介绍自我护理经验和体会，以及病人之间的相互交流，并进行现场咨询和体验。造口联谊会能够提高病人的自理能力，而且这种活动能够增强护患之间、病人与病人之间的沟通与交流[34]。费淑袆等[41]对结肠造口术后病人定期组织造口联谊活动，结果发现，出院半年后90%的病人能够完全自理，仅有2%的病人需要依靠他人护理。福建省立医院由专科医师、高年资护士、营养师及心理指导师共同组成造口俱乐部的教师团队，建立完善的学员管理方法、编制系统的培训课程、制定详细的培训方法，这种通过肠造口俱乐部模式的健康教育帮助病人建立健康行为，获得解决问题的知识与技能，提高对治疗的依从性以及疾病应对能力[42]。

2.2.4 以团队合作的延续护理

2.2.4.1 专业团队合作模式 目前，英、美等国的造口护理团队不仅包括临床造口专家(造口治疗医生或护士)、病房护士，还包括院内其他医务人员和保健人员，如麻醉师、营养师、医学生或护生、社会工作者等[43]。同时，由于造口病人的院外护理主要依赖社区或家庭，所以社区护士、家庭看护及来自造口协会的社会工作者等也是团队的一部分[44]。杨蓉等[45]将210例直肠癌行Miles手术病人随机分为观察组和对照组,对照组进行常规的出院后随访及护理指导,观察组进行团队支持训练,从多方面对病人的康复过程给予指导及协助.通过医生、护士、社会工作者、病人多方参与的形式,定期开展团队支持训练,达到提高病人康复的目的。但研究表明：医院造口治疗护士、病人及家属是国内目前造口护理及管理的主要成员，而社区护士、医务社工、志愿者则很少参与[46-47]。如何调动社区医疗和社会力量积极参与合作化项目，不仅是项目管理者面临的挑战，也是医院和卫生行政部门所面临的一大课题。

2.2.4.2 以家庭为中心护理模式 以家庭为中心护理模式的核心概念为尊重、信息、分享、参与。合作随着医学模式的改变，护理已由“治疗性”向“照顾性”转型，在此背景下，国际医学和护理界提出了“以家庭为中心护理”(FCC)的概念。以家庭为中心主要强调护理需要重视家庭和谐与健康，需要视家庭成员为维护健康的重要参与者[48-49]。卞荆晶等[50]将67例肠造口患儿按时间段分为对照组(34例)和观察组(33例)，对照组按照常规方法护理，观察组采取以家庭为中心护理模式，包括心理护理和人文关怀，鼓励照护者参与全程护理、多途径的健康教育，建立出院指导标准。结果以家庭为中心护理模式可有效改善患儿造口周围皮肤问题。

2.2.4.3 医院-社区-家庭一体化的合作模式 医院-社区-家庭一体化管理模式将作为一种新兴的管理方式在国内外逐渐被应用于慢性疾病的管理，是医院的护理服务延伸到社区或家庭，可有效避免从医院到家庭出现的护理脱节现象。熊芳等[51]对52例急性心肌梗死(AMI)病人进行家庭-社区一体化护理干预，结果显示家庭-社区一体化护理干预对提高病人遵医率、减少AMI病人的冠心病事件发生率及对病人的康复起着重要的作用。杨少河等[52]认为：医院-社区-家庭一体化护理管理模式，不仅整合了医院与社区的医疗资源，同时发挥了患儿家属的作用，实现了护理干预的个体化、网络化与多元化。李秀云等[53]认为：医院-社区-家庭一体化护理照顾模式不仅延伸了护理服务内涵，并且进一步拓展了护理服务内容，做到了医院-社区-家庭护理的无缝隙对接，满足了不同层次人群的健康需求，是推进优质护理服务的重要举措，也是构建和谐医患关系的重要途径。

2.2.5 基于信息化的延续护理 当今社会已进入“互联网+”结合模式时代，医疗护理的信息化迅速发展，在目前医疗资源短缺的情况下，信息化为病人提供了方便快捷的医疗护理。 短信教育是一种较为简便、经济可行的教育形式，为护理健康教育延续的有效途径，是国内外用于慢性疾病管理的有效方法之一，是让病人主动参与到疾病管理中，了解疾病的相关知识并学会解决问题的技巧。齐越等[54]将84例直肠癌病人作为研究对象，按入院时间将其分为对照组和观察组，每组42例。对照组接受常规治疗和护理，观察组在接受常规治疗和护理的基础上进行短信教育，即观察组病人出院后2 d～7 d由专门的护士进行1次短信督导及健康教育，为期3个月。结果3个月后随访时观察组病人的焦虑自评问卷(SAS)得分为(41.59±5.60)分，低于对照组(P<0.01)；而自我护理能力优于对照组(P<0.01)。徐秀莲等[55]开发了包括客户端软件和服务器软件的远程造口护理系统，实现病人足不出户进行就诊并接受护理指导，造口治疗师也可对病人进行远程诊治和护理，远程护理256例肠造口病人的诊治结果显示：100.0%病人表示从该系统受益，64.8%的病人表示可以依靠该系统实现造口并发症的自我护理，避免了到医院就诊。

3 小结

膀胱癌病人在行全膀胱切除回肠代膀胱尿流改道术后尿液从腹壁造口排出，改变了病人正常的排尿方式，且需终身佩戴造口袋，如护理不当易造成并发症，给病人带来很大影响，开展有效的延续性护理可提高该类病人的院外护理质量。而我国的延续性护理尚处于初步实践阶段，加之卫生政策、医疗制度等多方面的影响，在形式与内容上较单一，缺乏整体性、专业性和连续性。因此，通过提升造口病人自身疾病管理能力，让病人对永久性造口全面适应，探索完善成熟的肠造口病人延续性护理模式，将日益成为学术界研究的热点。

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(本文编辑范秋霞)

Research status quo of transitional nursing of patients after urinary diversion and abdominal sigmoidostomy

Qu Chunhua,Qu Haihong,Zhou Huaxian
(Affiliated Pudong Hospital of Fudan University,Shanghai 201399 China)

This paper expounded the status quo of transitional nursing after urinary diversion and abdominal sigmoidostomy,explored the development and application of transitional nursing in urinary diversion and abdominal sigmoidostomy,to summarize the research results of transitional nursing care,and to provide a reference for continuous,systematic and standardized transitional nursing mode after the patients with urinary diversion and abdominal sigmoidostomy,so as to improve their postoperative quality of life.

urinary diversion;abdominal sigmoidostomy;transitional nursing;concept；form；status quo

上海市浦东新区科技发展基金资助项目，编号：PKJ2015-Y38。

瞿春华，副主任护师，本科，单位：201399，复旦大学附属浦东医院；瞿海红、周花仙(通讯作者)单位：201399，复旦大学附属浦东医院。

信息 瞿春华，瞿海红，周花仙.尿流改道腹壁造口术后病人延续护理的研究现状[J].护理研究，2017，31(26)：3221-3225.

R473.6

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.26.002

1009-6493(2017)26-3221-05

2016-08-25；

2017-06-10)