根本原因分析法在妇产科尿管误入阴道案例中的应用

刘玲珍，曹岳蓉，袁瑞芳，杨丽君

（东南大学医学院附属江阴医院，江苏 无锡 214400）

根本原因分析法（Rootcauseanalysis，RCA）为回溯性失误分析工具，经回溯性调查过程，广泛收集各种主、客观证据，并区分出近端与远端原因，以了解造成失误的真正原因[1]，从而制定有效的防范措施并组织实施，以促进护理质量提高。笔者采用RCA对2014年1～10月发生在妇产科5例留置导尿管误入阴道的不良事件，特别是2014年7月连续发生的2起留置导尿管误入阴道不良事件进行回顾性分析，找出根本原因，制订落实防范措施，避免了类似事件的发生，现报道如下。

l 典型案例资料

1.1 病例1

顾某，24岁，因“停经53天，下腹痛阴道少量出血1天，加重2 h”，于2014年7月10日12:10入院，查体：神志清、痛苦面容，T 36.8℃、P 90次/min、BP 100/60 mmHg，急诊B超：宫腔内见33×19 mm的回声絮乱区，右侧附件区48×29 mm的液性暗区，内见18×11 mm不规则混合性暗区，子宫直肠陷窝见深约12 mm的液性暗区，后穹窿穿刺抽出2 mL不凝血，诊断“异位妊娠”，患者诉已禁食、禁水6 h以上，医嘱立即腹腔镜下探查术，术前留置尿管。中午班护士立即根据医嘱建立静脉通道、采集血标本、备皮等准备工作，并于12:30在无菌操作下行留置导尿术，操作中护士插入尿管后见少量淡黄色液体（可能为后穹窿穿刺时残留碘伏消毒液）误认为尿液，护士了解患者晚餐后一直未进食、进水，主观认为患者尿少，即固定尿管，连接集尿袋，直接由手术室工人接入手术室，手术中发现引流袋内无尿液，检查发现尿管误入阴道内，立即拔管后更换导尿管重新留置尿管。

1.2 病例2

丁某某，女，26岁，因G3P1孕38周+3、脐带绕颈、巨大儿、疤痕子宫于2014年7月17日08:10入院准备行剖腹产，入院前已经做好各项常规检查，11:00医嘱立即行术前准备备皮、留置导尿，责任护士11:10在无菌操作下行留置导尿术，操作中护士将尿管插入后未见尿液流出，询问孕妇回答刚解过小便，护士认为膀胱已排空，没有认真查证，即生理盐水10 mL注入气囊，固定尿管，连接集尿袋，直接由手术室工人接入手术室，手术中发现引流袋内无尿液，检查发现尿管误入阴道内，立即拔管后更换导尿管重新留置尿管。

2 根本原因分析法应用

2.1 成立RCA小组

成员包括护理部、科护士长、发生事件二个病区护士长、三级岗护士及当事护士共9个人员，均接受过RCA培训，有利事件调查。

2.2 召集小组成员收集资料

通过人员访谈了解事件过程。访谈对象为：五名当事护士、病区护士长、患者及家属。访谈后原因汇总：①患者方面：5例患者均为年轻女性，1例异位妊娠，患者初次怀孕心理紧张、缺乏相关知识，而且当时疼痛、出血，告知“异位妊娠”需要急诊手术，患者存在担心、恐惧心理。调查者取得患者及家属同意，查看此患者会阴局部，发现阴道外口左上方约5 mm处有一不规则凹陷，存在尿道口异位现象。正常尿道口位于阴蒂下方，会阴部中间阴道口前方（9.01±1.61）mm[2]。1例孕妇因脐带绕颈、巨大儿、疤痕子宫需要剖腹产同样存在紧张、担心心理。孕妇肥胖，操作时会阴暴露不充分。其余3例经产妇孕妇肥胖，操作时同样会阴暴露不充分。②护士方面：5名护士均为3年内年轻护士，临床经验欠缺，操作过程中未严格按照标准流程对患者进行全面评估，未根据患者特殊情况请求帮助，操作过程中未能严格按要求进行尿管位置确认，操作后未按照要求观察患者情况及导尿管引流情况，未能按护士条例严格对患者履行保护职责，未能掌握留置尿管的相关风险及预案，护士基础知识不扎实，对女性尿道解剖走行方向及尿道外口异位等知识未掌握，主观意识过强，缺乏评判性思维能力。③病房环境：5例患者操作均在病床上进行，2例患者病房为2人间，3例患者为3人间，虽有床帘隔开，但仍然有其他不相关人员，而且时间为白天未开日光灯，因有床帘相隔光线相对较暗。④科室管理：专科未对年轻护士导尿术专门培训、考核，科室未有针对特殊患者如：肥胖、尿道外口异位等情况患者进行培训，未制定导尿相关风险及预案流程。医院人力资源配备不到位，科室中午人力资源安排不合理，与相关科室合作不够，交接班不到位。护理记录简单未描述导尿过程及结果。

2.3 分析主观、客观原因

根据上述5次事件发生的经过，通过头脑风暴找出发生问题的各种因素，进行原因分析，分析主观、客观原因。对各种因素进行归类确认，利用鱼骨图FiveWhy技术进行根本原因的确认。见图1

2.4 确认根本原因

科室相关制度不完善，没有制定导尿相关风险预案级处理流程；科室对女性尿道解剖走行方向及尿道外口异位等基础知识及培训不够，尤其是低年资护士的培训；科室落实交接班制度不到位；人力搭配不合理；护士责任心不强，主观意识过强，缺乏评判性思维能力。

2.5 制定落实改进措施

针对根本原因，深入反思，制定并落实整改措施。

图1

2.5.1 各科加强导尿术的培训、考核，特别对1～3年内护理人员加强导尿术规范流程的培训、考核；实习护理人员在专人带教下进行，并有带教老师确认尿道口正确时方可进行导尿管插入步骤。

2.5.2 改善系统和护理工作流程，对各类制度和流程进行梳理，对手术患者交接程序进行改善，完善留置导尿操作流程，导尿过程中特殊情况除教课书上步骤外，增加导尿后检验尿管是否在膀胱内流程，方法一：固定尿管前，用注射器从尿管注入50 mL的无菌生理盐水，如果能回抽，证明在膀胱内，如果生理盐水马上从尿管周围溢出，证明误入阴道。方法二：按照操作流程安置尿管见尿后再送入尿管2 cm，即向气囊注水，并向外牵拉尿管至不能拉动为止，因为阴道外口没有括约肌，容易将尿管拉出。并制定导尿相关风险预案及处理流程，并在片区组织学习后推广执行。

2.5.3 严格执行交接班制度，做到问清、看清、交清、接清，对各种管道认真查看有无移位、脱落及引流是否通畅。护士长及护理骨干应加强护理工作各环节的管理。

2.5.4 完善护理记录要求，规定导尿术后护理记录中详细记录尿液颜色、量及性状，有利交接班。

2.5.5 合理配置人力资源，护士长根据工作量实行弹性排班，特别中午、夜间依据各科实际工作量合理调配护理人员,并注意新老搭配、能力互补，确保护理安全。

2.5.6 加强年轻护士基本知识、基本技能培训，明确规定对新定科人员做好定人带教并进行专科相关基本操作的培训、考核。定期对3年内护士进行制度、流程、预案理论联系专科特点进行培训，同时进行专科案例分析，增强护士评判性思维能力。如本报道中尿道外口异位情况时，应指导护士若在正常位置找不到尿道外口时，应首先考虑到尿道外口异位的可能性，切勿盲目试插导尿管，以免给患者造成痛苦，或误入阴道增加感染率[3]。

2.5.7 组织全科护士学习《患者十大安全目标》、《护理不良事件分级标准》、《护理不良事件防范及应急处理流程》、《根本原因分析法实施步骤》等以增强护理人员安全护理意识，减少护理不良事件的发生。

2.5.8 发生护理不良事件后的处理，一旦发生护理不良事件，应积极采取有效措施，将不良事件造成的伤害降到最低限度。同时护士长应第一时间到现场.调查不良事件发生的经过，与患者及家属沟通，防止护患纠纷，并积极向上级部门汇报。

2.5.9 科内组织全体护理人员对所发生的事件进行讨论、分析、总结，制定相关的防范措施，并将本文案例通过护理部作为典型案例在全院护士中分赏，防止类似事件发生，效果良好。

3 结 果

通过运用根本原因分析法进行分析并干预，妇产科尿管误入阴道不良事件由2014年1～10月的发生率0.5%，下降到2015年1～10月的0%。

4 讨 论

RCA是指针对发生的伤害事件，找出造成潜在执行偏差的最基本或有因果关系的程序。以系统改善为目的，着眼于整个系统及过程面的探究，而非个人执行上的咎责[4]。

导尿术是在严格无菌操作下，用导尿管经尿道插入膀胱引出尿液的技术[5]，是临床常用的基础操作技术。但临床上时有发生女患者导尿时导尿管误人阴道未及时发现的情况，给患者带来痛苦，甚至产生严重后果。本研究发生在妇产科导尿管误入阴道不良事件5例，其中3例有实习生在带教老师指导下操作，当即发现，立即处理，2例为3年内年轻护士操作，由于临床经验欠缺，且未严格执行操作规范及交接班制度而造成。传统的管理理念常将护理不良事件发生的原因直接归咎于护理人员个人行为，然而绝大多数护理不良事件的发生不是孤立的，是众多环节因素中某一个或几个因素发生改变所致：既有个人原因，也有系统原因[6]。

应用根本原因分析法有利于临床找出导致护理不良事件发生的直接原因，有利于临床针对性分析和讨论，从而制定有效的防范措施并组织实施，对减少护理不良事件的发生，保证患者安全有着重要的作用，所以根本原因分析法是提高护理安全管理的有效措施之一。

[1] 杨勤荧.根本原因分析法在护理实践中的应用[J].中国护理理,2012,12(1):19.

[2] 郑思竞,黄 诚.中国人解剖数值[M].北京:人民卫生出版社,2002:223.

[3] 韦咏坊.留置导尿与尿路感染相关因素的研究进展[J].护士进修杂志,2010,25(3):206-208.

[4] 陶胜茹,何金爱,张珊英,等.根本原因分析法在鼻肠管堵塞事件中的应用[J].护士进修杂志,2014,6(29):1085-1086.

[5] 李小寒,尚少梅主编.基础护理学[M].第5版.北京:人民卫生出版社,2012:300-308.

[6] 徐鋆娴,马小琴.根本原因分析法用于护理安全管理的研究进展[J].护理研究,2014,7(28):2433-2435.