根本原因分析法在ICU患者气管插管非计划性拔管中的应用

赵文芳，郭珍琳

（山西医科大学第一医院，山西 太原 030001）

根本原因分析法（RCA）是回溯性不良事件分析工具，它针对系统及流程中存在的问题，确定近、远端原因，并制定预防措施，是一个系统化的问题处理过程[1]，分为个体型RCA和整合性RCA。非计划性拔管(UEX)是指患者故意或无意自行将插管拔出，或其他原因（包括医护人员操作不当）造成的插管脱落，是评价ICU气管插管患者护理质量的一项重要指标[5]，一旦发生在机械通气时，可能出现严重的并发症（甚至死亡），如若未展开及时地处理，会增加患者痛苦和负担，引发护理纠纷或事故。因此，避免气管插管患者住院期间发生UEX对保证患者治疗效果，提高护理质量具有重大的现实意义。本研究针对我科2016年6月发生的一例经口气管插管UEX事件进行RCA分析，并将改进策略应用于综合ICU经口气管插管患者管路安全管理中，收获了良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 成立RCA工作小组

旨在共同分析我科发生的1例经口气管插管患者UEX的根本原因。RCA小组共6人，包括ICU科护士长1人，病区护士长1人，高年资护士2人，质控组长1人，质控组成员1人。其中主管护师3人，护师2人，护士1人。

1.2 资料收集

1.2.1 访谈目击者

对事发当时所有参与交接班的医护人员以及自患者入ICU后所有参与其治疗、护理的医护人员进行访谈，还原当天气管插管脱管的场景，对气管插管UEX事件进行回顾调查。

1.2.2 查阅文献资料

《ICU患者非计划性拔管危险因素及防范措施研究进展》、《气管插管管路安全管理策略》、《气管插管非计划拔管危险因素的系统评价》、《气管插管呼吸治疗意义》等。

1.2.3 现场查看物证

患者、滑脱的气管插管、ICU预防气管插管脱流程、ICU交接班流程。

1.3 找出近端原因

运用RCA分析导致本次气管插管UEX的原因，从个人因素、工作因素、团队因素、沟通因素、设备因素绘制鱼骨图进行分析，找出气管插管UEX的原因，主要为：护士对患者评估方面缺乏规范化培训、安全防范的教育没有进行持续性的培训、没有制定一套完整的对患者宣教计划、气管插管预防脱管流程不完善、交接班流程欠规范。

1.4 确认根本原因

根据上述原因，通过“二步递进式问答选择法”即“当该原因不存在时，是否会发生该问题”、“当该原因被矫正或排除，有相同的诱发因素出现时，是否会发生类似问题”[2]，确定根本原因为：（1）人员培训不到位；（2）预防气管插管UEX流程不完善；（3）交接班制度不完善；（4）护士危机意识差，责任心不强。

1.5 拟定对策并实施

组员通过头脑风暴对确认的根本原因作出针对性改进措施，并采用PDCA循环管理方法进行实施。

（1）护士培训。①安排高年资培训师，制作危重患者如何准确评估课件，对新护士进行培训，培训后课件发往百度云盘，供新护士多次学习。护士长、组长加强新护士准确性评估的质控，每月组织专科培训和技能考核，并予优胜者一定奖励，提高学习积极性。②将以往发生的不良事件进行原因分析及对策提出，大家展开讨论，达成共识，提高安全意识，能够警钟长鸣。

（2）完善交接班制度和气管插管预防滑脱流程及滑脱后处理流程。从管理者的角度出发，完善交接班流程及气管插管预防滑脱流程及滑脱后处理流程。使护士心中有风险，心中有预案。在交接过程中体现详细交接、重点交接[3]。

（3）提高危机意识，培养慎独精神。创建科室慎独文化，通过每周三晨间业务学习及每月的科室会议加强思想道德教育，培养护士对患者认真负责的态度，成员相互监督指导。落实奖惩制度，组成质量考核小组，通过当事人访谈、组员及组长访谈，了解每个人的工作及心理动态，工作中加强质控与指导，并与绩效挂钩。

2 结 果

实施RCA前后气管插管UEX发生率的比较，2015年6月～2016年6月UEX发生率为0.55%；实施通过RCA制定的改进措施后，2016年7月～2017年6月2个病区非计划性拔管发生率为降至0.17%，二者比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨 论

RCA是一种分析护理不良事件和提高管道护理质量的系统管理工具[4]。本研究应用RCA对我科发生的一例气管插管UEX事件进行近端原因及根本原因分析，该例气管插管脱管事件当班护士为入职2年的新护士，年资较浅，评估能力不足，缺乏针对性培训。UEX发生在白班和夜班交接班时，当时交接班护士在为患者处理大便，而都未关注患者气管插管，危机意识差。患者烦躁，已评估，但镇静效果不理想，未进一步处理。这与根本原因分析结果相一致。经过RCA规范了预防气管插管滑脱标准化作业流程、ICU交接班流程，对护士进行规范化培训、提高其危机意识和慎独精神，使气管插管UEX事件得到持续改进,提高了气管插管患者的管路安全护理质量，同时增强了小组团队凝聚力，为ICU临床护理管理者在管理护理方面提供参考。

[1] 徐鋆娴,马小琴.根本原因分析法用于护理安全管理的研究进展[J].护理研究,2014,28(20):2433-2435.

[2] 韩 艳,魏丽丽.ICU患者非计划性拔管危险因素及防范措施研究进展[J].中华护理杂志,2015,50(05):598-602.

[3] 覃惠英.运用科学管理手段促进护理质量持续改进[J].中国护理管理,2010,10(06):25-26.

[4] 钱援芳,徐东娥.根因分析法在住院患者非计划性拔管管理中的应用[J].中华护理杂志,2012,47(11):979-980.