脑卒中后抑郁诊断及筛查工具研究进展

李菊芳，罗 勇，李 云，吴儒慈



脑卒中后抑郁诊断及筛查工具研究进展

李菊芳，罗 勇，李 云，吴儒慈

对脑卒中后抑郁的诊断筛查工具进行综述，提出现存的脑卒中后抑郁诊断筛查工具的不足，为建立和发展新的脑卒中后抑郁诊断标准提供思路。

脑卒中后抑郁；诊断标准；筛查工具；精神疾病；心理护理

1921年，德国精神病学家Kraepelin首次提出脑卒中后抑郁(post-stroke depression,PSD)的概念，但直到20世纪80年代卒中后精神障碍才被正式命名为“卒中后抑郁”[1]。PSD是指继发于脑卒中后的抑郁，是脑卒中常见的并发症之一，病人主要表现为心境低落、兴趣下降等，发生率为25%～79%[2-3]。卒中病人一旦出现PSD，致残率和病死率高达70%～90%[4]。此外，卒中后抑郁还会导致病人社会功能下降，引起病人述情障碍和认知障碍，同时还导致病人伤残调整生命年减少[5]。另有报道指出急性期缺血性卒中病人的卒中后抑郁还能引起病人的疲劳症状[6]。但目前临床医护人员并未对卒中后抑郁给予足够的重视。分析原因可能为临床工作繁忙，医护人员更关注病人身体的康复，而忽略了对病人的心理关爱，此外，卒中后抑郁的诊断尚无统一、客观的标准和评定指标(目前尚无统一的特异性诊断标准)，国外诊断基本依靠病人符合卒中的诊断标准，辅以相关量表、参数[7]。因此，笔者通过对现有的卒中后抑郁诊断筛查方法进行回顾并查阅大量文献，总结了目前卒中后抑郁诊断筛查方法，大体可分为精神疾病诊断筛查系统、量表筛查系统和卒中后抑郁特定筛查量表三大类。现介绍如下。

1 精神疾病诊断筛查系统

部分文献采用精神疾病中抑郁症的诊断标准对PSD进行筛查。目前国际和国内精神疾病抑郁症诊断标准主要参考三大分类系统：国际精神疾病分类与诊断系统(ICD-10)、美国精神疾病统计与诊断手册(DSM-Ⅳ)、中国精神疾病分类与诊断手册(CCMD-3)。ICD-10由世界卫生组织制定，在文献中使用频次最多；DSM-Ⅳ由美国学者制定，CCMD-3由我国学者制定，在文献中使用频次也较多。这三个系统对抑郁症的诊断标准基本相同，研究者基本参照此标准对卒中后抑郁进行诊断，诊断标准包括症状标准、严重标准、病程标准和排除标准。症状标准：以心境低落为主，至少有以下9项中的4项①兴趣丧失、无愉快感；②精力减退或疲乏感；③精神运动性迟滞或激越；④自我评价过低、自责，或有内疚感；⑤联想困难或自觉思考能力下降；⑥反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为；⑦睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多；⑧食欲降低或体重明显减轻；⑨性欲减退。严重标准：社会功能受损，给病人造成痛苦或不良后果。病程标准：①符合症状标准和严重标准至少持续2周；②可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断，若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足抑郁发作标准至少2周；排除标准：排除器质性精神障碍或精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁[8]。

虽然很多文献使用以上标准对卒中后抑郁进行诊断筛查，但此种方法欠妥当，具体原因为：①诊断出的都是严重抑郁病人，此时要以抗抑郁药物干预为主，采用护理干预已为时已晚；②病程标准为2周，文献中对急性期PSD的诊断不合适，很多卒中后抑郁的诊断都不符合病程2周的标准；③诊断需要由专业医师来做，应用受限，特别是限制了护理人员的应用，对护理工作的开展无指导意义；④PSD和精神疾病抑郁发病机制不同，因此用其诊断PSD不合适[9]。

2 量表筛查系统

目前对卒中后抑郁进行筛查的抑郁量表很多，笔者仅对在卒中后抑郁研究中使用较多的量表进行综述。目前在文献中使用较多的有汉密尔顿抑郁量表、蒙哥马利抑郁量表、老年抑郁量表、流调中心用抑郁量表、Beck抑郁量表、Zung抑郁自评量表、医院焦虑抑郁量表、普通健康问卷等。①汉密尔顿抑郁量表(Hamilton Depression Rating Scale,HDRS,HAMD)：是最常用的他评量表，适用于有抑郁症状的病人，最早发表于1960年[10]，于1984年汉化[11]，共有24个条目，评定用时15 min～20 min，量表信度Kappa为 0.90，内部一致性信度0.714[10]，平行效度及结构效度均好[11]，该量表评定方法简便，标准明确，便于掌握，但是量表对于抑郁症和焦虑症不能较好地进行鉴别因为两者的总分都有类似的增高[12]。②蒙哥马利-艾森贝格抑郁量表(Montgomery and Asberg Depression Rating Scale,MADRS)：较常用的他评量表，适用于卒中后抑郁病人，最早发表于1979年[13]，于2011年汉化，共有10个条目，评定用时5 min，内部一致性信度0.847，2周重测信度0.737，平行效度好，与HAMD总分相关系数为0．853 ，是治疗学研究的最佳工具，作为疗效评估指标较HAMD敏感[14]。③老年抑郁量表 (Geriatric Depression Scale,GDS)：常用的自评量表，适用测量老年人的抑郁水平，最早发表于1986年[22]，于1999年汉化，共有15个条目，评定用时10 min～15 min，内部一致性信度为0.820,折半信度0.750，区分效度较好，在老年抑郁症所特有的13种重要症状中，它可评出的数目较其他量表多；但由于其阳性预测值较低，该量表并不能很好地应用于卒中后抑郁的评估[16]。④Beck抑郁量表(Beck Depression Inventory II,BDI-II)：常用的自评量表，适用于测量成年人各个阶段的抑郁症，最早发表于1996年[17]，于2011年汉化，共有21个条目，评定用时10 min～15 min，内部一致性信度0.940，分半信度0.879，效标效度好，与HAMD相关系数为0.670，该量表偏向测量精神症状，一般做科研用，临床少用；用于老人时会有一些困难[18]。⑤美国流行病研究中心抑郁量表 (The Center for Epidemiological Studies Depression Scale,CES-D)：较常用自评量表，用于普通人群抑郁症状的筛查，发表于1977年[19]，于1995年汉化[20]，共有20个条目，评定用时10 min～15 min，内部一致性信度为0.90，8周重测信度为0.49[21]，实证效度好，心理疾病病人CESD得分高于普通人群[20]，具有较好的信度和效度，可以稳定、有效地测量我国成年人的抑郁水平[20]，但不是专门针对卒中后抑郁的量表，对卒中后抑郁的测量缺乏特异性。⑥Zung抑郁自评量表 (Zung Self-rating Depression Scale,SDS)：较常用的自评量表，主要用于临床评估；发表于1965年[24]，于1995年汉化，有20个条目，评定用时5 min～10 min，内部一致性信度为0.862，重测信度为0.820，但区分效度不好，采用SDS区分非精神病性障碍就诊者和一般陪诊家属效度不好；使用简便，能相当直观地反映抑郁病人的主观感受；对严重迟缓症状的抑郁评定有困难，对于文化程度较低或智力水平稍差的人使用效果不佳，用SDS鉴别神经症和抑郁症时期效果不理想[20]。⑦医院焦虑抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale,HADS)：较常用的自评量表，用于测量综合医院病人焦虑、抑郁状态，发表于1983年[23]，于2012年汉化，有14个条目，评定用时5 min～10 min，内部一致性信度为0.787，标关联效度好，与SAS、SDS存在较高的相关性；量表在快速筛查上具有一定的优势，在应用中对其信度和效度尚存在一些争议[24]。⑧激惹、抑郁和焦虑量表(Irritability,Depression and Anxiety scale，IDA)：较少用的自评量表，主要用于流行病学的筛查，发表于1978年[25]，于2002年汉化，有18个条目，评定用时10 min～15 min，各分量表内部一致性信度为0.419～0.769，各分量表重测信度为0.488～0.761，平行效度好，与SAS、SDS相关系数为0.400～0.776；IDA量表具有良好的信度和效度，值得推广使用[26]。⑨普通健康问卷(General Health Questionnaire,GHQ)：较少用的自评量表，主要用于评估老年人心理状态，发表于1979年[27]，于1993年汉化，有20个条目，评定用时10 min～15 min，内部一致性信度为0.750，分半信度为0.710，结构效度好，但不能只用该量表进行老年人PSD的评估[28]。⑩Carroll抑郁量表 (Carroll Rating Scale for Depression,CRS)：较少用的自评量表，主要用于评估抑郁的严重程度，发表于1981年[29]，于1984年汉化，有52个条目，评定用时40 min，分半信度0.870，条目与总分相关系数平均为0.55，实证效度好，能够把正常人和具有抑郁症状的病人有效地区分开；CRS可作为HRSD的有益补充，但CRS应慎用于严重抑郁病人，因为此时自我评分可能出现偏差[11]。Cornell痴呆抑郁量表(Cornell Scale for Depression in Dementia,CSDD)：较少用的他评量表，主要用于评定老年痴呆抑郁症状，发表于1988年[30]，于2001年汉化，有19个条目，评定用时10 min～15 min，评分者一致性系数为0.870，平行效度好与HAMD相关系数为0.830；具有良好的信度和效度[31]，值得在临床推广应用。

如上所述，目前用于卒中后抑郁的筛查量表种类繁多，但其对卒中后抑郁的诊断也存在一定的局限性，具体表现在：①不是专门针对早期卒中后抑郁病人，对卒中后抑郁的测量缺乏特异性；②没有关于精神寄托(心灵慰藉)方面的条目[32]；③都是翻译自国外的量表，缺乏我国本土文化特色。

3 卒中后抑郁特定筛查量表

通过系统文献回顾，发现目前卒中后抑郁特定筛查工具主要有3个，具体为：①卒中后抑郁评定量表(Post-Stroke Depression Rating Scale,PSDRS)。专门用于卒中后抑郁的他评工具，主要用来评估卒中病人的情绪和情感障碍。该量表由Gainotti等[9]发表于1997年，目前尚无中文版本。该量表在国际范围内使用率较低，主要原因在于此量表未给出总分，不能用于评估PSD的严重程度，仅能对PSD的症状做全面的分析，以与功能性抑郁进行比较。因此，不适用于对卒中后抑郁的理论研究。有研究对该量表在卒中后抑郁病人中的因素结构进行了探讨，抽取了抑郁焦虑症状、情绪控制缺乏和动机降低3个公因子。该量表用于筛查和诊断目的时，总分是前9部分的得分之和[33]。②耶-布朗单项筛查问题(Yale-Brown Single Item Screening Question)。Watkins等[34]用一个问题，即“您经常感到悲伤和沮丧吗？”来筛选卒中后抑郁病人，结果发现这个简单的问题可以用来筛选卒中后抑郁病人，但其仅适用于发病2周和3个月时。③卒中后抑郁量表(Post-Stroke Depression Scale)。发表于2015年，是一个专门用于筛查卒中后抑郁的工具，但该量表在发展过程中的样本量只有158例。因此该量表还需要进行大样本检验以确定其结果的准确性，其对卒中后抑郁的诊断筛查的准确性还有待进一步考量[35]。

4 小结

目前用于PSD筛查的工具虽然很多，但都具有一定的缺陷，尚无适合于所有卒中后病人的抑郁筛查工具，尤其缺乏非精神病学专业人员使用的工具，常用的抑郁筛查工具存在不适合部分脑卒中后病人或信效度较低的问题[36]。因此，发展卒中后抑郁量表的诊断金标准势在必行，尤其是需要一个植根于我国本土文化的卒中后抑郁量表，其意义在于：①为早期发现、干预脑卒中后早期抑郁病人提供针对性的筛查工具，从而改善卒中病人的预后，避免其发展为严重的抑郁症，提高其生存质量；②为从事脑卒中后抑郁研究的科研工作者提供统一的脑卒中后早期抑郁筛查工具，为脑卒中后早期抑郁研究的可比性奠定基础；③为临床医务工作者(特别是护士)提供适用且好用的脑卒中后抑郁筛查工具，为心理护理工作的早期开展提供依据；④为在病人中普及脑卒中后抑郁相关知识提供工具，以此为基础对病人进行宣教，提高病人及家属对急性期卒中后早期抑郁的关注度，以便及时发现并向主管医生和护士报告，避免发展成为严重抑郁症，为脑卒中病人的功能康复奠定良好的心理基础。

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(本文编辑崔晓芳)

Research progress on diagnosis and screening tools of post-stroke depression

Li Jufang,Luo Yong,Li Yun,etal

(Nursing College of Wenzhou Medical University,Zhejiang 325035 China)

浙江省教育厅科研项目，编号：Y201431763；温州市科技计划项目，编号：Y20150100。

李菊芳，讲师，博士研究生，单位：325035，温州医科大学护理学院；罗勇单位：400016，重庆医科大学附属第一医院；李云单位：325035，温州医科大学附属第一医院；吴儒慈单位：325035，瑞安市红十字医院。

R473.5

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.11.006

1009-6493(2017)11-1298-03

2016-07-14；

2017-03-23)

引用信息 李菊芳，罗勇，李云，等.脑卒中后抑郁诊断及筛查工具研究进展[J].护理研究，2017，31(11)：1298-1300.