外科手术前皮肤准备的研究进展

赵淑盼，李海燕，钱火红，张玲娟，胡 敏，胡 雁



·科研综述·

外科手术前皮肤准备的研究进展

赵淑盼，李海燕，钱火红，张玲娟，胡 敏，胡 雁

综合国内外相关文献，从术前清洁沐浴与去除毛发两种准备方式的适应手术、准备时间等具体实施方式探讨合适的术前皮肤准备方法。

皮肤准备；备皮；手术部位感染；清洁剂；术前护理；医院感染

手术部位感染(surgical site infection，SSI)在常见医院感染中位居第三[1]。SSI发生的基础是皮肤表面常有大量细菌寄居，包括常驻菌和暂居菌。常驻菌种类与数量多维持恒定状态，大部分无致病性，暂居菌则是通过接触而附着于皮肤表面，与皮肤接触不紧易清除，其中如革兰阴性菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌等具有致病性，采取有效的皮肤准备能减少术野皮肤致病菌，预防手术部位感染[2]。近年来，为了探求最高效、经济的皮肤准备方法，国内外学者均进行了较多研究，现将研究进展综述如下。

1 皮肤清洁法

皮肤清洁法可以在降低手术部位感染风险的基础上，保留术野毛发，皮肤清洁法还具有保护病人隐私、减少护理人员工作量、降低物品消耗和提高病人满意度等优点[3]。(英国)国家卫生与临床优化研究所(National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE)在2008年10月发布的《手术部位感染的预防与治疗指南》中提出了较全面、较新的SSI防控指南，建议病人在术前1 d或手术当日用肥皂清洁淋浴或沐浴[4]。申屠敏姣等[5-8]在对普外科、胸外科、骨科、泌尿外科及妇产科使用的皮肤准备方法对比中发现：深度清洁的皮肤准备方法完全可以起到预防手术切口感染的效果。

1.1 适应手术 针对不同手术切口类型、不同手术部位，病人皮肤准备方式的选择上仍有较多争议。屠芳兰等[9]在对普外科不同手术类型病人的皮肤准备方法相关研究中发现：宜根据病人手术切口类型选择皮肤准备方法。美国疾病预防控制中心(CDC)/全国医院感染监测系统(National Nosocomial Infections Surveillance，NNIS)中提出手术切口分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ四类，其中，Ⅰ类伤口是指清洁伤口，Ⅱ类伤口是指清洁-污染伤口，Ⅲ类伤口是指污染伤口，Ⅳ类伤口指污秽-感染伤口。由于Ⅲ类切口的位置暴露或者靠近感染区，其附近的毛发中有较多的致病微生物，在不剃除毛发的情况下，很难进行彻底的清洁和消毒，手术过程中隐匿在毛发中的微生物容易进入手术术野，增加感染率[10]。所以，皮肤清洁法不适用于Ⅲ、Ⅳ类手术病人。

赵琦等[11]关于耳科手术术前病人皮肤准备方面发现：通过实验组术前1 d洗发，术前按切口设计编发辫，与对照组按传统方法将患侧耳周4 cm～5 cm的头发剃除对比发现伤口感染率差异并无统计学意义。吴杰[12]则对40例神经外科非感染性头皮肿块病人采用术前、术中均不剃发，而是采取方法将发辫向切口两方牵开并固定，保证术中无碎发混入切口，相比于传统的剃发组，切口感染风险未增高，手术难度也未增高，病人满意度有明显提高。这两项研究均说明了对一些非感染性头皮手术病人，可以通过使用一定方法固定头发并进行彻底的清洁可以达到皮肤准备的目的。所以说，排除切口部位毛发对术野干扰情况下，手术切口为Ⅰ类和Ⅱ类的病人，选择不剃毛皮肤消毒更加实用、方便。

1.2 清洁时间 学者关于皮肤准备时间的看法不一，Tanner等[13]认为缩短皮肤准备与手术之间的时间来降低切口感染率的办法只在特定的准备方法中有效；一项国外高质量评价发现在术前24 h～72 h为病人进行一次、二次和三次清洗，在降低SSI风险方面没有显著的差异[14]。但是由于病人术前准备工作较多，所以应该选择较为方便的时间段进行皮肤清洗以方便其他治疗的顺利进行。

1.3 清洁剂 常用的皮肤清洁剂有不同浓度的葡萄糖酸氯已定(chlorhexidine gluconate，CHG)、聚维酮碘(povidone iodine)和皂液等。Hsieh 等[15]认为对一般手术病人(包括Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类切口的腹部手术和整形手术)使用CHG洗澡能降低SSI风险。任慧等[16-17]对不同浓度CHG抑菌功效进行对比发现：2%浓度的CHG在抑菌时间优于0.5%浓度，2%的CHG抑菌时间长达192 h，其在皮肤上的残活性可以延长消毒时间，若使用其与乙醇的复方配制溶液，会提高杀菌速度，对皮肤也更加温和，可减少不良反应。国外有报道建议病人使用4%CHG进行术前沐浴，并提出了术前全身沐浴法的标准方案[18]；一项关于术前使用抗菌剂沐浴的皮肤准备指南[14]在最佳实践建议中提出术前使用4%CHG或三氯生的洗涤剂进行3次～5次的清洗方案，目前国内尚未有使用4%CHG进行术前沐浴清洁的相关研究。国外还有文献报道提出使用CHG浸渍的浴巾进行皮肤准备，该法是指使用2%CHG浸渍后的浴巾擦洗皮肤后不再用清水冲洗，而保证皮肤表面的CHG残留量，更好、更快地减少细菌数量[19]，堪培拉医院应用其为重症监护病人进行皮肤准备。

Webster等[20]通过文献回顾发现没有十分明确的证据能表明CHG溶液预防SSI效果优于其他清洗剂；淦细红等[21]通过研究证明了肥皂液清洗与5%碘附消毒包扎的最终效果相似； Elward等[22]也发现，肥皂水流水清洗30 s以上，可以使金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌明显减少。与使用消毒剂比较，肥皂液清洗法虽然增加了手术消毒前细菌培养阳性例数，但由于手术消毒基本能杀灭皮肤恒定菌群，所以不会增加术后切口感染的风险。建议择期手术病人宜通过术前淋浴来降低全身体表常居菌的细菌量，达到降低术后切口感染率的目的，但是何种清洁剂效果最佳，仍需要大量高质量的研究来证明。

1.4 清洁方法

1.4.1 全身淋浴 皮肤清洁准备包括全身淋浴和局部擦拭，全身淋浴应该在清洁的基础上再对手术部位进行重点清洗，Edmiston等[18]为探求标准化的术前淋浴方案，通过比较使用4%CHG淋浴2次和淋浴3次，以及冲洗前等待时间的立即冲洗、1 min等待以及2 min等待之后，提出的标准化预先淋浴方案是：每次使用118 mL 4%葡萄糖酸氯已定冲洗，至少2次冲洗，间隔1 min后用清水冲净泡沫。通过这样的清洗方案可以使皮肤表面残留的葡萄糖酸氯已定保持最大浓度(16.5 μg/cm2)，且该浓度足以抑制或杀死侵及手术伤口的病原体，降低SSI风险。

1.4.2 局部擦拭 行动不便、精神状态较差或者急诊手术的病人可以采用局部清洁法，具体方法为用清洁棉球蘸清洁剂，以手术点为中心半径30 cm由内向外进行皮肤擦洗，时间不少于1 min，以利于溶液充分渗入皮肤皱褶和毛孔[23]，擦洗后用清水冲净，再用无菌棉球擦干。使用CHG湿巾法准备皮肤时，应该注意对于身体的不同部位应各单独使用一块浴巾并避免由于擦洗过程过于用力而导致皮肤损伤。因为CHG是阳离子活性物质，使用后45 min内勿使用肥皂或其他阴离子表面活性剂进行再次清洗[24]。

1.4.3 特殊准备 对于腹部手术病人，脐部术前准备的观点也不同。传统的脐部护理方法是使用松节油来清除脐孔污垢，但是松节油是一种刺激性较强的有机物，使用后皮肤局部会产生较强的充血反应。史红梅等[25]使用10%肥皂液浸泡脐孔后再用清水冲洗，最后使用75%乙醇消毒的方法与传统的松节油清洁法对比，发现肥皂液法能明显降低脐孔不良反应的发生率。赵丽华等[26]对急诊腹部手术前不同皮肤准备效果进行比较，A组采用碘附消毒液直接浸润再擦拭脐孔的方法，B组、C组分别使用皂浆棉球、润肤油先浸泡再使用碘附进行消毒，发现A组的方法更加快速有效，且病人满意度较高。对于存在结肠造口的皮肤区域，术前应该使用带有抗菌剂的海绵敷料进行覆盖，防止术中造口分泌物污染无菌区，烧伤、剥落等存在损伤的皮肤，应使用生理盐水冲洗，减少局部刺激[27]。

2 除毛法

术前去除毛发便于缝合伤口和使用敷料，降低手术部位感染风险，临床上常用的除毛法包括剃毛、剪毛和化学剂脱毛[28]。

2.1 适应手术 美国CDC在1999年提出：除非毛发妨碍手术操作，否则最好保留术野的毛发[28]。由于人体头部、会阴部、腋下均有较多毛发，切口在此类部位的手术为防止毛发对手术术野的干扰，宜采取去除毛发的方式，防止污染术野和缝合时异物干扰。对于切口类型为Ⅲ类及Ⅳ类的手术病人，由于毛发较难彻底消毒，则应将毛发清除[9]。

2.2 皮肤准备时间 国内外均有研究证明了术前0.5 min至2.0 h去毛来预防手术部位感染的效果要优于术前1 d在病房常规皮肤准备[29-30]；也有研究证明术前在手术室去毛与术前4 h以上去毛在降低SSI风险上差异无统计学意义[31]。同时由于松散的毛发还有可能污染无菌区，所以宜根据科室人力安排与治疗准备方便，在手术室护士接病人的时候在病房里剪除毛发。

2.3 使用工具 英国NICE在2008年发布的指南中提出不要常规采用去毛法来降低SSI发生的危险性，如果必须去毛，要在手术当日使用(一次性头)电动剪剪毛，不要使用剃刀剃毛[4]。已有研究发现剃刀剃毛会造成皮肤细微损伤，方便细菌定植，增加感染的发生率[31]。有研究表明剪毛法和脱毛剂法相比于剃毛法均更能降低SSI风险，但是剪毛法和脱毛剂法之间比较差异无统计学意义[32]。临床上也使用普通理发推剪、电动剃须刀等为病人进行皮肤准备，但是这些工具很难做到彻底消毒，且存在交叉使用现象，所以还是应该在保护病人皮肤的基础上选择一次性工具。张红[33]的研究中使用了一次性备皮刀头的电动剪毛器，既可以防止交叉感染，又能防止皮肤准备过程中病人的皮肤损伤。

除了剪毛去毛法，还可使用脱毛剂来彻底去除毛发，脱毛剂的主要成分是羟基乙酸盐，脱毛剂对金黄色葡萄球菌、大肠杆菌等常见致病菌还具有抗菌作用。相对于剃毛、剪毛法，脱毛剂脱毛会更加彻底，不留发根，病人满意度较高[34]。但是脱毛剂也会使皮肤通透性增加，会有部分病人发生皮肤过敏的现象，所以使用前应进行过敏测验，脱毛后发生红疹、痒、痛时，立即应用0．5%的醋酸或1%氢化考的松涂抹即可缓解过敏症状[35]。因此，临床工作中，医务人员宜考虑病人的实际情况，为其选择带一次性备皮刀头的电动剪毛器或者脱毛剂来进行去毛。

2.4 除毛范围 去除毛发将会对病人产生影响美观、增加心理压力、增加治疗费用等影响，对医务人员也有增加劳动负担、提高医疗成本等缺点[3]。在去除毛发的方法上，临床工作者在大量实验对比下，探索出较多易于病人接受、方便可行的方法，例如缩小皮肤准备的范围、保留发根、使用脱毛剂等。《外科护理学》[36]教材中关于皮肤准备的内容写道：手术区皮肤准备范围包括切口周围至少15 cm，会阴部及肛门手术要求皮肤准备范围为上自髂前上棘，下至大腿上1/3，包括会阴及臀部，剃除阴毛；而熊春蕾[37]将妇产科正常阴道分娩的产妇分为实验组[临产前将阴阜左侧中下1/3处(会阴侧切区域 )的阴毛去除]和对照组(传统的临产前将所有阴毛去除)比较，发现缩小皮肤准备的范围后，会阴伤口愈合情况差异无统计学意义，产妇也更乐于接受。王月青等[38]对神经外科手术病人进行了保留0.2 cm～0.3 cm发根与剃尽毛发的比较研究发现：保留发根不但降低了病人术后颅内感染的风险，还节约了医疗成本，减轻病人负担。所以，确保毛发对手术术野没有影响的基础上，一定程度地缩小皮肤准备的范围或保留发根是可行的，这一点仍需大量临床试验来循证。

2.5 注意事项 在使用剪毛皮肤准备法时，可以考虑使用清洁胶带收集毛屑，清洁胶带收集毛屑的同时不会在皮肤上留下黏胶，使用方便[13]。剪毛时如果需要使用皮肤润滑剂，相比于常用的肥皂水、滑石粉，使用消毒凝胶有减少床单位污染、方便高效的优点[39]。

3 小结

临床工作者关于皮肤准备的观念正在逐步改变，皮肤准备重点已从传统的大面积去除毛发转向以减少手术部位感染为目的的彻底消毒与清洁。适当去除毛发和皮肤清洁两种皮肤准备方法都是可行的，其目的均在于使病人的手术部位皮肤能得到彻底的消毒清洁，选择何种皮肤准备方法应该综合考虑病人的伤口部位、手术方式、伤口类型，来确保降低伤口感染率，同时，皮肤准备方法、准备时间的选择也应综合考虑病人感受、医护人员劳动量、是否经济便利等因素。但是，在皮肤准备的具体实施过程中也仍有许多争议，需要更多高质量的研究来提供有力证据。

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(本文编辑崔晓芳)

Research progress on preoperative skin preparation

Zhao Shupan,Li Haiyan,Qian Huohong,etal

(School of Nursing，the Second Military Medical University of PLA,Shanghai 200433 China)

Based on the related literature at home and abroad,this paper discussed the appropriate preoperative skin preparation methods from two aspects,such as the suitable operation and preparation time of the preoperative cleaning bath and hair removal.

skin preparation;preparation skin;surgical site infection;cleaning agent;preoperative care;hospital infection

上海市教委2015年科研创新课题，编号：15ZZ004-22；上海市青年护理人才培养资助计划，编号：沪医卫基[2015]06号。

赵淑盼，本科在读，单位：200433，中国人民解放军第二军医大学护理学院；李海燕(通讯作者)、钱火红、张玲娟、胡敏单位：200433，上海长海医院；胡雁单位：200433，复旦大学护理学院。

R473.6

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.11.001

1009-6493(2017)11-1281-04

2016-06-06；

2017-03-06)

引用信息 赵淑盼，李海燕，钱火红，等.外科手术前皮肤准备的研究进展[J].护理研究，2017，31(11)：1281-1284.