持续植物状态微意识病人脑深部电刺激术围术期的护理

白妙春,戚玉英

持续植物状态微意识病人脑深部电刺激术围术期的护理

白妙春,戚玉英

总结55例脑深部电刺激疗法治疗持续性植物状态微意识病人的术后护理，通过规范的术前术后护理，术后昏迷恢复量表平均分数较术前提高3分，最高的提高5分,认为围术期护理对提高脑深部电刺激治疗持续性植物状态微意识具有重要的作用。

持续植物状态；微意识状态；脑深部电刺激术；术前护理；术后护理；围术期

微意识(minimally conscious state,MCS)是持续植物状态(persistent vegetative，PVS)[1]的一种，具有微小但没有非常明确的行为证据来证明感知自我和环境的严重意识改变的一种状态，这种行为不稳定并且不一致，但与反射和自发活动有显著的区别。如可以简单遵医嘱活动、使用物件、痛觉定位、视觉追踪或凝视目标。尽管微意识预后好于持续植物状态,但有部分病人会长期停滞于此状态，而无法完全地恢复意识[2]。随着颅脑创伤救治水平的提高，维持于植物生存状态的重型、特重型脑外伤存活病人的数量有增多趋势。脑深部电刺激(deep brain stimulation，DBS)是一种借助立体定向方法将刺激电极植入脑内特定靶点通过高频电刺激以改变核团兴奋性的神经外科新疗法[3]。近年来随着脑深部电刺激技术促醒治疗在神经功能调控和颅脑创伤救治领域逐渐兴起[4-6]，脑深部电刺激术病人的围术期护理成为脑科护理的重要内容。我院从2011年7月至今已治疗82例持续植物状态病人，其中55例采用脑深部电刺激技术治疗，通过对其进行围术期的护理，获得了良好疗效。现将其护理总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组55例脑深部电刺激技术治疗病人，男37例，女18例，年龄22岁～70岁。疾病类型：脑外伤12例，脑血管意外38例，缺血缺氧性脑病5例。

1.2 手术标准及方法

1.2.1 手术准入标准 有事物追踪、痛觉定位、听觉定位这3种状态达3个月以上，并且近1个月～2个月内没有具体提高。

1.2.2 手术方法 全身麻醉下行MRI扫描后选择手术靶点，输入解剖坐标，完成解剖定位。将立体定向仪头架固定在病人的颅骨上[2]。根据手术入路，切开切口，剪开硬膜，将美敦力Leakpoint微电极记录系统置入脑内，放入3 387刺激电极(美敦力)，固定电极[7]。向下分离皮下组织预置皮下囊腔，皮下通道将脉冲式发生器埋置皮下并固定。

2 结果

对55例脑深部电刺激手术病人按照国际持续植物状态标准行昏迷恢复量表(CRS-R)评分，术后平均分数较术前提高3分，最高的提高5分；15例病人术后出现显著的视觉追踪、听觉定位、偶有遵嘱运动等临床表现。

3 护理

3.1 术前护理

3.1.1 家属宣教 持续植物状态不仅严重影响病人的生存质量，同时也给家庭带来了沉重的负担，Garg等[8]研究结果显示由于病人不良的健康状况及家庭功能，有四分之一的照顾者产生显著的抑郁状况。医护人员术前应主动与病人家属交谈，向其介绍手术的目的、方法，了解其心理状态，鼓励病人家属树立战胜疾病的信心，消除紧张、焦虑的心理。同时要正确掌握病人家属的手术期望值，并告知术后可能发生的并发症，如术后出血、感染、电极位置不当等，在交流过程中适当减低病人家属的心理预期，为术后护理及康复奠定基础。

3.1.2 生活护理 植物状态微意识病人由于长期卧床，胃肠道蠕动减慢，并且因腹肌和提肛肌无力极有可能造成病人排便困难、粪便嵌塞[9]，因此，护理人员在进行生活护理时应给予病人富含粗纤维的绿色蔬菜，并注意多饮水。对于便秘病人，遵医嘱使用缓泻剂。有排尿障碍者术前遵医嘱给予留置导尿管，保持会阴清洁，预防尿路感染。

3.1.3 术前准备 术前1 d剃头、胸部皮肤准备、沐浴、更换清洁衣裤。术前12 h禁食、8 h禁水，取下活动的义齿，详细记录病人生命体征，以备术后对比。

3.2 术后护理

3.2.1 一般护理

3.2.1.1 全身麻醉术后护理 持续心电监护监测生命体征，持续低流量吸氧，特别需要注意的是近切口处电极片贴于上臂外侧，为了避免干扰电源。密切观察病人生命体征、意识、瞳孔变化。术后6 h可抬高床头15°～30°，有利于脑组织静脉血回流，减轻脑水肿。

3.2.1.2 体位护理 禁止术侧肩外展、过度内屈，保持手术部位皮肤相对静止，目的是稳定装置，促进伤口愈合。

3.2.1.3 切口及导线维护 注意局部切口有无渗血、渗液，要保持敷料干燥、整洁，多数持续植物状态病人带有气管切开套管，要保持呼吸道通畅，及时清理痰液，避免污染伤口。气管切开套管固定带松紧要适宜，防止过度摩擦导致颈部皮肤破溃，裸露皮下导线。

3.2.1.4 皮肤护理 按时翻身、叩背，按摩受压皮肤，使用减压器具，避免压疮。避免植入侧卧位及局部受压，防止抓挠局部皮肤，颈部避免大幅度扭动，以免电极移位及局部皮下血肿形成。

3.2.2 术后并发症护理 脑深部电刺激手术时间短，创伤小，并发症发生率低于1%[10]，但在护理中仍应注意预防及护理。国外研究显示：109例脑深部电刺激术后并发症中永久性后遗症的发生率为4.6%，设备相关的并发症占4.6%[11]。颅内出血是脑深部电刺激最严重的并发症，其发生率达5%[12]，特别是老年病人血压不稳定，身体素质较差，手术耐受性差,术中出血概率大大增加[13]。术后护理过程中应密切监测血压，防止血压过高及波动大导致脑出血。持续植物状态病人长期卧床，局部组织长期受压缺血缺氧，加之手术创伤的刺激，极易引起组织破损、坏死，因此，术后病人应继续加强生活护理，防止压疮，加强营养支持。遵医嘱给予胃肠减压，防止误吸。发生呕吐时及时报告医生，通过调节刺激参数改善症状。本组55例，住院期间无颅内出血、皮肤破溃发生，2例出现呕吐，经过有效治疗，症状缓解。

3.2.3 术后装置的使用及维护

3.2.3.1 开机前准备 一般术后1周～2周开机，开机前确定切口愈合情况，影像检查确定装置位置，同时排除不利因素，减少镇静药物用量。选择病人意识最佳状态时段开机。

3.2.3.2 开机中注意事项 开机过程中注意观察病人有无肢体、口角抽搐及其他不良症状，及时报告医生调节参数，情况紧急时使用病人程控器先行关闭刺激器，防止意外发生。

3.2.3.3 装置使用注意事项 行核磁检查时要关机，避免干扰电极；避免手术部位皮肤进行针灸治疗；减少术侧肢体被动活动，避免电极移位；遇高温时关机并用厚物隔开电刺激器。

3.3 出院指导 病人术后住院时间短暂，病程漫长，所以家庭护理很关键。病人长期处于被动卧位，长期不运动可引发肌肉萎缩，关节痉挛、挛缩，因此要加强肢体功能锻炼。保持皮肤干燥、无褶，做好压疮预防。保持会阴部清洁，预防泌尿系感染。脑深部电刺激是一种特殊治疗方法，需要对病人进行终生随访和维护，以便进行相应的监测和调试[10]。若病人出现症状加重及其他异常情况及时到医院就诊。

4 小结

脑深部电刺激技术为药物治疗效果不佳的植物状态微意识病人提供了新的希望，有利于病人康复时程缩短，规范化的护理进一步降低了并发症的发生率。护理人员在今后的护理工作中应不断总结经验，研究更具操作性的护理程序及方案。

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(本文编辑李亚琴)

Perioperative nursing care of deep brain stimulation on patients with persistent vegetativeminimally conscious state

Bai Miaochun,Qi Yuying

(Affiliated of Bayi Brain Hospital Chinese PLA General Hospital,Beijing 100700 China)

白妙春，副主任护师，本科，单位：100700，中国人民解放军陆军总医院附属八一脑科医院；戚玉英单位：100700，中国人民解放军陆军总医院附属八一脑科医院。

R473.6

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.07.040

1009-6493(2017)07-0886-02

2016-05-28；

2017-02-15)

引用信息 白妙春，戚玉英.持续植物状态微意识病人脑深部电刺激术围术期的护理[J].护理研究，2017，31(7)：886-887.