热敏灸治疗膝骨性关节炎的护理技术规范化研究进展

汤丽丽，严姝霞，徐桂华

热敏灸治疗膝骨性关节炎的护理技术规范化研究进展

汤丽丽，严姝霞，徐桂华

根据已有文献，从热敏化腧穴探查的工具、热敏化腧穴探查的部位、热敏化腧穴探查方法、施灸穴位、施灸方法、施灸持续时间、灸疗疗程及频率、施灸效果评价8个方面进行护理技术规范化研究现状的总结归纳，发现研究者在操作过程中差异较大。提出可以从不同时期膝骨性关节炎病人实施热敏灸治疗时间、治疗过程中相关注意事项等方面扩大热敏灸治疗膝骨性关节炎护理技术规范化研究的范围。

膝骨性关节炎；热敏化灸；腧穴；护理技术；规范化

膝骨性关节炎(knee osteoarthritis，KOA)是一种由于膝关节软骨变性、骨质增生而引起的慢性骨关节疾病，中医将其归于“骨痹”“痹症”“膝痹”等范畴，主要表现为膝关节的疼痛、肿胀、畸形、功能受限，严重影响病人的生活质量，大大增加了家庭和社会的经济负担。在我国70岁以上人群中，膝骨性关节炎患病率可达60%以上[1]。热敏灸作为中医护理的常用技术之一，具有温经通络、祛风除湿、活血止痛的功效，被广泛运用于膝骨性关节炎的临床治疗中。本研究通过文献查阅发现：目前研究多集中在治疗疗效方面，对热敏灸治疗膝骨性关节炎的护理技术规范化研究甚少，导致医务人员在临床操作过程中缺乏标准化依据。现对已有文献进行归纳总结，为以后进一步开展热敏灸治疗膝骨性关节炎的技术规范化研究提供参考。

1 探查热敏化腧穴的技术规范

1.1 探查工具的选择 关于探查工具，目前临床上主要有3种：清艾条、药艾条、无烟型艾条。其中，清艾条运用最为广泛，研究者大多采用的是江西省中医院生产的规格为22 mm×180 mm的特制精艾绒艾条[2-4]，含杂质成分较少，但也增加了成本的耗材。除此以外，熊俊[5]在腧穴探查过程中采用了经过碳化处理的无烟型艾条；谢洪武[6]选用加入补益类中药混合制成的汉医牌灸用太乙药艾条。而李珊芸[7]发现，不同艾材对腧穴热敏化感传现象存在较大差异，用3年陈艾制成的艾条最容易出现多种感传现象，反而常规使用的热敏灸用艾条感传现象出现最少，因而用常规热敏灸艾条进行腧穴热敏化的探查是否最为合适，以及对最终治疗疗效的影响程度还需要进一步的研究。同时，也有较多研究者在文献中提及[2，7]，艾烟和艾离子黏着于周围环境的污染，会使病人产生不适感，一定程度上影响了病人的就病意愿及依从性，因而无烟型艾条在疾病治疗过程中更具有优越性，可以在确保疗效的前提下推广使用无烟型艾条，或者通过改良常规使用的热敏灸用艾条，减少艾烟的产生，以提高病人对治疗手段的接受程度。

另外，因研究中运用的热敏灸艾条对任何热敏灸的优势病种都可适用，同一种艾条对不同疾病的治疗疗效差异也尚未经过比较分析，市面上也缺乏对治疗膝骨性关节炎这一疾病的最佳热敏灸用艾条。是否可研发一种对膝骨性关节炎治疗具有特定疗效的艾条，或在艾材中加入适合膝骨性关节炎疾病证候的药材，将热敏灸与中药相结合，通过中药的加入辅助提高热敏灸治疗膝骨性关节炎的疗效。

1.2 探查部位的选择 目前临床上针对如何选择探查部位主要是依据病变部位决定探查部位。根据陈日新等[8]的热敏化腧穴理论，当某一部位发生病变时，该处附近即可出现热敏化的腧穴。由于膝骨性关节炎的病人多是膝关节发生病变，故探查部位也多选择在膝关节附近。龚旭芳等[9]在膝关节附近由阴陵泉、阳陵泉、梁丘、血海构成的区域内进行热敏化腧穴的探查，探查到该区域存在热敏化腧穴，配合推拿治疗总有效率可高达95%。程红霞等[10]在病人膝关节皮肤的压痛点和皮下结节处进行热敏化腧穴的探查，其治疗组的总有效率可达95.7%。上述在病变部位附近进行热敏化腧穴探查的方法主要采用了中医近治治疗的原则，而中医学将人体看成是一个有机的整体，因而，是否可以在近治治疗的原则上根据中医的整体性原则添加适合病人证型的腧穴进行探查，以调整人体整体功能，将整体与局部相结合，扩大探查的范围，达到增强热敏灸治疗膝骨性关节炎疗效的目的。

1.3 探查方法的选择 目前常用的探查方法主要是根据陈日新教授等[8]的热敏化腧穴理论，按照回旋灸—雀啄灸—循经往返灸—温和灸的顺序各施灸2 min，直至某一部位出现热敏化现象。但还有少部分研究者通过在探查部位直接进行温和灸以探查热敏化腧穴[11-14]。而第2种操作方法与第1种相比，第2种操作更为简单，能节省一定的人力、物力，大大减少了操作治疗的时间，但是否能达到第1种操作方法的治疗疗效，以及对于热敏化腧穴探查的成功率是否产生影响还未见相关的报道。

2 实施热敏灸操作的技术规范

2.1 热敏化腧穴的选择 研究发现：足三里、阳陵泉、内膝眼、血海、太溪、犊鼻、膝阳关等穴位在病理状态下往往是膝骨性关节炎病人的热敏化腧穴[14-15],其中足三里为足阳明胃经之气血聚集处，可补益气血、濡筋止痛；犊鼻在髌韧带外缘，有滑利关节之用；阳陵泉为胆经穴位，膝阳关为肝经穴位，肝胆相表里，可濡养筋脉；血海可活血祛风、通经活络。而热敏灸疗法通过选择热敏化的腧穴，施给消敏的灸量进行悬灸，使气至病所，从而提高疗效。虽然上述腧穴都可产生热敏化的现象，但并不是所有热敏化腧穴均可以作为热敏灸治疗的优选穴位，而是要综合考虑穴位对疾病的治疗疗效以及操作方便性的影响程度，而目前考虑的主要因素是热敏灸感的强烈程度。虽然目前确实有研究显示热敏灸感的强弱往往是提高灸疗疗效的关键[16]，但仅仅依靠病人自述灸感的程度太过主观，所以有必要寻找一种较为客观的可用来评估热敏灸感的方法。同时目前临床选用灸感最强烈腧穴的数量多依据操作者临床经验，其中李曙钟[17]在治疗方法中就提及选用热敏灸感最强烈的穴位进行施灸；黄曙晖等[18]也提出灸疗应选择灸感最强的2个～4个穴位。至于选用多少个热敏化腧穴最为合适，能既保证临床疗效，又不产生成本的浪费，现没有统一的规范，也缺乏一定的临床研究。

2.2 施灸方法的选择 在现有报道中，常规的施灸方法有单纯温和悬灸、回旋灸—雀啄灸—温和灸循序联用，其中单用温和悬灸进行治疗运用最为广泛。而陈日新[19]认为艾卷悬灸法是激发灸性经脉感传的最佳灸法，能充分激发经气运行，达到开通经络的作用，同时单纯温和悬灸相比较多种灸法联合使用操作更为方便，更容易让操作者接受。而回旋灸—雀啄灸—温和灸循序联用虽然操作较为烦琐，但对皮肤的刺激程度与单纯温和悬灸稳定的皮肤刺激性相比有较大区别，其对皮肤的刺激性随着灸法的改变不断减弱，这就会导致两种施灸方法针对的病人人群有所不同。而两种方法对何种人群是否会产生不同的临床疗效，还需要进一步的研究。

除上述两种方法以外，陈二海等[20]在施灸过程中创新性地采用了温灸盒进行热敏点的温和灸，最终发现其临床疗效也十分显著。而温灸盒相比常规的艾条温和灸或雀啄灸，能够节省人力，减轻了临床护士的工作压力。但如何评判是否达到饱和灸量，能否进行取代常规施灸方法尚未在文献中提及。而现在临床上常规使用的施灸方法耗时长、人力消耗较大，因而有必要寻找一种可替代、治疗疗效相当的新型施灸方法。但目前就如何评价施灸达到饱和灸量，是目前研究中的一大难点。经对热敏灸治疗其他疾病的相关文献综述发现，陈日新等[21]在治疗支气管哮喘病人的过程中，将热敏灸与红外线进行监测比对，发现腧穴的热敏态可以在一定程度上被红外成像客观显示，而这就为通过红外线客观提示施灸是否达饱和灸量提供了可能，至于能否应用红外线进行饱和灸量的监测，还需要进一步的研究。

2.3 热敏灸疗持续时间 目前大多数研究者都将完成灸性感传的时间作为总治疗时间，并且认为施灸持续时间是提高疗效的关键要素。谢丁一等[22]通过研究发现消敏饱和的施灸时间相比较传统固定统一的施灸时间治疗膝骨性关节炎疗效更高、复发率更低，表明施灸时应给予病人饱和灸量，施灸持续时间呈现个体化的特点。但即使施灸总持续时间具有个体差异性，也多稳定在一定范围内。通过文献总结发现：施灸总持续时间大多维持在30 min～60 min，最短可达3 min，最长也超过100 min[23-25]。而对于其他不同的病种，热敏灸施灸持续时间是否存在差异性，以及这种差异性是否具有临床指导意义尚未进行研究。在以后的临床研究中，需注意总结归纳，比较不同病种间在此方面的差异性。

此外，根据常规艾灸治疗膝骨性关节炎的研究发现艾灸治疗持续时间大多维持在15 min左右[26]，相较于热敏灸治疗持续时间更短。虽然常规艾灸治疗膝骨性关节炎的临床疗效低于热敏灸，但是否因治疗时间短而制约常规艾灸的治疗疗效，还需要进一步的研究；同时在以后的研究中，需控制这一变量，在治疗时间相同的条件下比较两种艾灸方法治疗疾病的疗效。

2.4 灸疗疗程及灸疗频率 关于热敏灸治疗膝骨性关节炎的疗程及频率，大多数报道都只是在治疗方法中提到，并且对疗程及频率的界定也多以临床经验为主，各不相同。其中关于1个疗程及频率的界定主要有两种方式：一种以天数为单位，主要集中在5 d、7 d或20 d，频率从每天2次过渡到每天1次、2 d 1次或每天1次或2次，其中以7 d为1个疗程、每天1次最为常见；另一种以灸疗次数为单位，主要以 3次、5次、10次为1个疗程。而采用的总疗程时长也主要集中在20 d、1个月、3个月等[4，25-27]。至于何种疗程更能满足疾病的需要，更能减少不必要成本的消耗及治疗费用的浪费，目前暂未发现有文献进行报道。同时又由于其界定多根据临床经验，缺乏强有力的证据证实其科学性、有效性，所以还需要进一步的研究。

2.5 施灸效果的评价 关于如何评价施灸效果，目前尚未有统一的评价指标。使用最为广泛的是从热敏灸护理技术本身和膝骨性关节炎病人临床症状的改善情况两个方面进行综合评估。一方面，从操作本身评估热敏点的感传现象是否完全消失，操作过程是否安全；另一方面，通过WOMAC积分计算疗效指数、中医病症诊断疗效标准以评估治疗的疗效，或依据Lequesne指数评分标准从疼痛、肿胀、晨僵、步行能力4个方面评价关节活动能力[28]，但由于疗效评价指标各不相同，缺乏统一标准，一定程度上可造成结果真实性的偏颇，因此，有必要制定出统一规范的施灸效果评价标准。同时，通过查阅还发现:目前大部分的疗效评判标准多着眼于病人关节功能的评价，对病人治疗后的总体生存质量的评估较少，其中曹烈虎等[29]就将WHO生存质量量表(WHOQOL-BREF)引入中医药临床疗效评价中，以后可在此方面继续深入研究，并尽可能地提出及拟定专用于膝骨性关节炎方面的特定的适合于我国国情的生存质量量表，将中医的整体观念融入评价过程中。另外，现治疗膝骨性关节炎多是将热敏灸与其他治疗方法联合使用，如推拿、离子导入、浮针疗法等[9-11]，这就为疗效评价标准的制定带来困难，因此有必要规范评判标准，制定出与研究方法相匹配的评价标准。

3 小结与展望

通过查阅文献发现:在热敏灸治疗膝骨性关节炎的过程中，热敏化腧穴的探查工具呈现多样化趋势；探查部位选择性较多；探查、施灸方法主要分为两种；热敏化腧穴的选择多以灸感的强烈程度为标准；灸疗总持续时间稳定在一定范围内；施灸的疗程及频率不一致；施灸效果的评价较为主观。总之，研究者在操作过程中存在的差异较大，目前也尚未有研究者就这些方面进行深入的研究分析。同时，除上述提及因素可进行技术规范化的研究以外，研究者可适当增加研究的广泛性，从不同时期膝骨性关节炎病人实施热敏灸治疗的干预时间、治疗过程中相关注意事项、热敏灸对治疗不同证型膝骨性关节炎的疗效等方面进行研究，不断加大对该方面的研究力度，从而规范这一治疗手段。

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(本文编辑李亚琴)

Research progress on nursing technique standardization of heat-sensitive moxibustion for treatment of knee osteoarthritis patients

Tang Lili,Yan Shuxia,Xu Guihua

(College of Nursing,Nanjing University of Chinese Medicine,Jiangsu 210023 China)

江苏省高校“青蓝工程”科技创新团队项目，编号：苏教师[2012]16号。作者简介 汤丽丽，本科在读，单位:210023，南京中医药大学护理学院；严姝霞(通讯作者)、徐桂华单位：210023，南京中医药大学护理学院。

R248

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.07.005

1009-6493(2017)07-0786-03

2016-04-18；

2017-02-15)

引用信息 汤丽丽，严姝霞，徐桂华.热敏灸治疗膝骨性关节炎的护理技术规范化研究进展[J].护理研究，2017，31(7)：786-788.