国外老年人髋部骨折护理相关模式研究进展

郭秀涓，冯 凤，林翠霞

·科研综述·

国外老年人髋部骨折护理相关模式研究进展

郭秀涓，冯 凤，林翠霞

综述了国外老年人髋部骨折护理干预模式如医护一体化工作模式、骨折联络服务模式(FLS)、延续护理干预模式研究进展，旨在借鉴国外老年髋部骨折病人护理模式的成功经验，为我国更好地应用和发展相关护理模式提供参考。

老年人；髋部骨折；护理模式；生活质量；康复

随着人口老龄化的发展，老年髋部骨折病人数量与日俱增，有研究报道，老年髋部骨折以每年1%～3%的速度递增，骨折术后死亡率持续增高，只有5.6%～56.1%的老年髋部骨折病人能在术后1年恢复身体机能[1-2]。髋部骨折成为中老年人群发病、死亡和产生巨额医疗费用的重要原因之一，严重影响老年病人生活质量，给老年病人带来痛苦并且给家庭和社会带来沉重的负担。因此，寻找积极有效的护理工作模式并有效运用，对促进病人早日康复、缩短住院时间、提升病人满意度、提高老年人生活质量非常必要。近年来，国外探索护理模式在老年髋部骨折病人中应用的研究越来越多，我国优秀的护理专家逐渐引进致力于提高老年髋部骨折病人住院满意度和康复效果、减少二次骨折发生率的护理模式，但我国对老年髋部骨折护理模式相关研究仍处于初级阶段，对老年髋部骨折护理模式的运用和研究还不够，现就国外老年髋部骨折护理模式应用的研究进展进行综述，以期对我国老年髋部骨折病人相关护理模式的研究提供借鉴。

1 老年髋部骨折相关护理干预模式

1.1 医护一体化工作模式 1978年Planetree研究所提出“以病人为中心”的护理工作模式，我国卫生部也提出“以病人为中心”的服务理念，通过医护团队的协作为病人提供高质量的医疗护理服务，提高病人住院满意度[3-4]。美国护理协会将医护一体化合作(nurse-physician collaboration)模式定义为医护之间一种可靠的合作过程，医护双方都能接受彼此的行为和责任范围，维护双方利益并有共同的工作目标[5]，同时医护之间能合理分工、密切联系、相互交流、彼此协作[6]。医护一体化工作模式强调医护之间深度合作，医护团队共同参与病人住院期间治疗、护理、康复过程，此模式目前已成为美国医学会认可并推荐的护理工作模式。

国外研究者对医护一体化护理模式的研究方法主要有前瞻性研究、回顾性队列研究以及系统评价研究。以色列研究者Adunsky等[7]采用历史前瞻性的研究方法，研究1998年—2000年320例纳入标准的老年髋部骨折病人，其中204例病人在骨科病房(ORT group)接受常规护理，116例病人进入医护一体化合作小组(ORTGER group)病房接受护理，比较两种护理模式的护理效果。Leung等[8]采用回顾性队列研究的方法，研究对象为两年内住院的老年髋部骨折病人，第1年入院的270例病人接受常规护理，第2年入院的278例病人接受医护一体化护理。医护一体化模式实施的主要内容包括：由整形顾问、护士、物理治疗师、职业医师、心理学家、社会工作者组成一体化治疗小组，每天查房中小组成员共同参与，每两周小组成员举行1次例会，评估分析每例病人的生理、心理、社会状况，会议期间根据评估分析结果制定病人治疗、护理以及康复护理计划，病人每周平均接受5 h的物理治疗和5 h的常规治疗，必要时给病人额外制定康复治疗计划[7-8]。结局指标包括：病人住院时间；功能独立性评价量表(FIM)，包括身体评估和认知评估；蒙特洛贝康复因子得分(Montebello rehabilitation factor score)；并发症发生率；死亡率[7-8]。研究结果显示接受医护一体化护理模式治疗护理的病人康复效果更好，缩短了住院时间且功能性增益显著。

1.2 骨折联络服务(nurse-led fracture liaison service，FLS)模式 有研究表明：老年髋部骨折病人1年内再发生髋部骨折的死亡率达到24.1%，远高于发生1次骨折的死亡率[9]。给病人带来沉重的负担和痛苦，然而目前并没有一个很好的方法来规范化管理这部分已经发生骨折的病人，医疗机构也缺乏预防二次摔倒和骨折的服务。2012年国际骨质疏松组织基金会( International Osteoporosis Foundation，IOF)启动了“攻克骨折”行动，即对老年骨质疏松骨折病人提供标准化的医疗服务，以减少二次骨折或多次骨折的发生，一个较为理想的模式——骨折联络服务模式诞生，其核心是聘请了专门的协调员，将骨科团队、骨质疏松症和摔倒医疗服务、病人家庭医生联系起来[10-12]。目前FLS已在很多国家得到很好的实施，日本开展了针对髋部骨折后的FLS，美国每年均召开FLS工作会议，英国卫生部将其作为最佳实践模式，英国骨科协会还指出FLS的实施能够很好地满足病人术后的多种护理需求，韩国、新加坡也有多家医院开展了FLS工作，我国台湾地区部分医院实施了FLS护理，但目前我国内地并没有医院实施该模式[13]。

英国的FLS是开展的非常成功的案例之一，英国研究者Huntjens等[14]采用自然实验法评估护士主导的FLS模式在减少老年髋部骨折病人术后二次骨折发生率中的应用效果，FLS成员由医疗机构多学科合作小组组成，由一名临床专科护士负责全程协调工作(即协调员)，其运作结构是确诊出现新骨折后病人被转入病房治疗，FLS识别确认骨折病人并评判继发性骨质疏松原因，制定骨质疏松治疗，进行摔倒风险评估和制定锻炼计划、教育计划，全程由协调员进行数据采集和信息传达[15]。其工作过程由4个基本要素组成：①骨折病人的识别和确认；②骨健康咨询；③干预骨折危险因素；④骨健康随访。FLS实施的评价根据IOF提出的基本内容评价标准，根据基本内容完成的优劣，结果评判为金、银、铜牌。其中评估标准有：病人是否得到确认并追踪考核；病人评价，评价的时间，椎体骨折标准的确定，评判标准是否为全面，继发性骨质疏松症原因筛查率，跌倒预防服务提供率，多种危险因素判定提供率，药物评价率，联络方案与医生达标率，长期干预随访时间，数据库[14-15]。研究结果表明：FLS模式可以减少继发骨折发生率，还可以减轻病人医疗负担，提高生活质量。

1.3 延续护理干预模式 延续性护理的理念最早始于19世纪50年代，宾夕法尼亚大学的研究强调随着病人转移到家庭和社区，其治疗和护理也应该从医院投射到家庭和社区[16]。到目前为止，延续性护理没有统一的定义，但不同研究者对延续性护理的定义都包括了“协调、链接和一致”的概念。美国护理研究会(National Institute of Nursing Research，NINR)将延续性护理的内容归纳为3个核心方面。①信息的延续：确保病人信息的准确性，并将病人的信息予以良好的传输和使用；②管理的延续：对病人不断变化的需求做出反应，对病人的健康状况实施的一种连续、一致的管理方法；③关系的延续：病人与一个或者多个健康照护者之间的一种持续的治疗性关系[17]。目前国外对延续性护理的实践与研究主要涉及两大类：一是以社区为基础的延续护理；二是从急性期所在医院转出的延续性护理。

国外研究者对老年髋部骨折病人延续护理干预模式的研究主要体现在满足病人出院后仍然较高的护理需求，通过延续护理干预保证病人出院后干预措施的一致性并为病人提供个体化护理。Cameron等通过多学科小组团队(multidisciplinary teams，MDTS)协作链接出院病人及照顾者，MDTS工作的目的是链接和整合包括医疗、社会、教育等多方面条件使病人达到最大可能的功能康复水平，该模式一般持续6周，由专科护士和社会工作者提供病人术后用药指导、饮食、心理以及功能锻炼，通过家庭访视和电话随访的方式开展工作[18]。Cameron提出了老年髋部骨折多学科延续护理的5个特点：多学科小组护理(每周举行例会)；家庭照顾者参与康复护理；家庭照顾者参与多学科小组会议(虽然仅有三分之一)；病人日常信息反馈给照顾者；定期培训小组成员和护士，向专家汇报对康复领域的学习[18]。延续护理的结局指标主要包括：汉密尔顿抑郁量表(HAMD)、简明健康状况(SF-36)量表、病人再入院率、急诊就诊次数、对服务的满意度、病人的生活质量以及照顾者的压力[18]。研究结果表明该模式可以用于医疗服务工作并对病人预后有积极作用。

尽管上述老年髋部骨折护理模式设计方案、适用阶段或具体方法不同，如医护一体化模式主要用于病人确诊骨折住院直至出院后功能锻炼；FLS模式主要用于老年骨质疏松症骨折预防及骨折发生后预防二次骨折发生；延续护理模式用于保障老年髋部骨折病人出院后治疗护理以及康复的一致性。但每个模式都为老年髋部骨折病人及其照顾者的健康管理提供了理论框架。老年髋部骨折病人护理运用这些模式可以缩短病人住院时间，提高功能性康复效果，减少二次骨折发生率，提高病人生活质量，减少相关医疗费用。另外，所有模式都有一些共性，如所有模式的实施都倾向于跨学科医疗服务团队合作，团队成员不仅包括医师、护士、物理治疗师，还包括心理学家以及社会工作者，充分体现了目前医疗服务的关注范围的改变和病人医疗护理需求的改变，其次护理信息管理系统的建立是病人信息延续以及追踪病人治疗康复情况的保障。

2 未来发展及启示

国外老年髋部骨折病人护理模式的研究相对成熟，但实施过程中仍然存在一些问题需要进一步探索，大多数研究的设计和病人采用非随机化的方法，而且让照顾者参与到护理模式实施中的有效措施以及保障跨学科医疗服务团队有效合作的措施仍然缺乏。因此，应进一步提高研究设计的严谨性，扩展和明确照顾者在护理过程中的作用以及探索如何促进多学科小组成员之间的合作。

目前我国对老年髋部骨折病人护理模式的研究较少，医护一体化护理模式的研究仅限于老年髋部骨折术后预防深静脉血栓形成中的应用以及围术期中的应用[19-21]。虽然FLS模式在全球许多国家实施并被证实是一项效价比高的骨折服务体系，但目前仅在我国台湾地区开展，在大陆地区还处于研究尝试阶段。延续性护理模式也仅被用于老年髋部骨折术后功能恢复的研究[22]。国内大多数老年髋部骨折护理模式的研究借用国外护理模式的框架，虽然国外的相关研究较为成熟，但毕竟存在地域、文化差异，且模式实施的效果评价大多是病人对医疗服务满意度、住院时间、病人生活质量等，缺乏客观具体的评价指标。大多数研究还缺乏多学科团队的支持，也使护理模式的实施难以达到预期效果。

随着我国人口老龄化的发展，老年髋部骨折病人不断增加，开展老年髋部骨折的护理研究十分迫切，运用合适的护理模式开展工作，不仅能提高病人生存质量，还能合理优化医疗资源。然而我国老年髋部骨折护理模式的研究还需要进一步深入，首先，有些模式的开展需资金和护理信息数据库的建立，如何取得政府资金和医疗机构的支持以及建立数据库是一个重要的挑战；再次，研究者在学习和借鉴国外成熟护理模式的同时应充分考虑种族和文化差异，在不断学习和借鉴国外护理模式的同时创建适合我国国情的护理模式。此外，护理模式实施的效果评价应严格挑选评价指标，增加结果的可信度，同时推动多学科团队的合作与发展。

[1] 刘军，谷贵山.老年髋部骨折后死亡原因的研究进展[J].中国矫形外科杂志,2007,15(18):1400-1402．

[2] Johnston AT,Barnsdale L,Smith R,etal.Change in long-term mortality associated with fractures of the hip:evidence from the Scottish Hip Fracture Audit[J].J Bone Joint Surg Br,2010,92(7):989-993.

[3] 李玲,刘义兰．护理工作模式进展及其思考[J].护理学杂志,2012,27( 7)：92-94．

[4] 杨力.医护一体化工作模式运用的研究进展[J].当代护士(中旬刊),2015(1):9-11.

[5] ANA.Nursing’s social policy statement[R].American Nurses Association,2003:1.

[6] Cypress BS.Exploring the concept of nurse-physician communication within the context of health care outcomes using the evolutionary method of concept analysis[J].Dimens Crit Care Nurs,2011,30(1):28-38．

[7] Adunsky A,Lusky A,Arad M,etal.A comparative study of rehabilitation outcomes of elderly hip fracture patients:the advantage of a comprehensive orthogeriatric approach[J].J Gerontol A Biol Sci Med Sci,2003,58(6):542-547.

[8] Leung AH,Lam TP,Cheung WH,etal.An orthogeriatric collaborative intervention program for fragility fractures:a retrospective cohort study[J].J Trauma,2011,71(5):1390-1394.

[9] Ryg J,Rejnmark L,Overgaard S,etal.Hip fracture patients at risk of second hip fracture:a nationwide population-based cohort study of 169 145 cases during 1977-2001[J].J Bone Miner Res,2009,24(7):1299-1307．

[10] McLellan AR,Gallacher SJ,Fraser M,etal.The fracture liaisonservice:success of a program for the evaluation and management of patients with osteoporotic fracture[J].Osteoporos Int,2003,14:1028-1034．

[11] Boudou L,Gerbay B,Chopin F，etal.Management of osteoporosis in fracture liaison service associated with long-term adherence to treatment[J].Osteoporos Int,2011,22:2099-2106．

[12] Cooper MS,Palmer AJ,Seibel MJ．Cost-effectiveness of the Concord Minimal Trauma Fracture Liaison service,a prospective，controlled fracture prevention study[J].Osteoporos Int,2012,23:97-107．

[13] Hawley S,Javaid MK,Prieto-Alhambra D,etal.REFReSH study group.Clinical effectiveness of orthogeriatric and fracture liaison service models of care for hip fracture patients:population-based longitudinal study[J].Age Ageing,2016,45(2):236-242.

[14] Huntjens KM，Kosar S,van Geel TA,etal.Risk of subsequent fracture and mortality within 5 years after a non-vertebral fracture[J]．Osteoporos Int,2010,21:2075-2082.

[15] 肖恩,邓忠良,李毅中,等.骨质疏松骨折二级预防之骨折联络员模式探讨华南/华西区骨科专家研讨会议纪要[J].中华关节外科杂志(电子版),2015(5):673-675.

[16] Haggerty JL,Reid RJ,Freeman GK,etal.Continuity of care a multidisciplinary review[J].BMJ,2010,27(18-19):1081-1090.

[17] Freeman G,Shepperd S,Robinson I,etal.Continuity of care:report of a scoping exercise for NHS Service Delivery and Organisation R & D[R].London:NIHR service Delivery and Organisation,2001:1.

[18] Koval KJ,Skovron ML,Aharonoff GB,etal.Ambulatory ability after 22.Barnes B,Dunovan K.Functional outcomes after hip fracture.A prospective study in geriatric patients[J].Clin Orthop Related Res，1995,310:150-159.

[19] 代莉莉.“医护一体化”护理模式在预防老年髋部骨折术后深静脉血栓中的应用[J].安徽医药,2013,6:1063-1065.

[20] 任建桃.医护一体化护理模式在预防老年髋部骨折术后深静脉血栓中的应用[J].医疗装备,2016,7:171-172.

[21] 钟慧芳,杨继妮.医护一体化工作模式在老年髋部骨折围手术期的应用体会[J].实用中医药杂志,2015,7:687.

[22] 贺彩霞,曲美岩,贺永萍.延续护理对老年髋部骨折患者术后功能恢复的影响[J].中国医刊,2014,8:103-104.

(本文编辑李亚琴)

Research progress on nursing related models of hip fracture in the elderly in foreign countries

Guo Xiujuan,Feng Feng,Lin Cuixia

(Shandong University of Traditional Chinese Medicine,Shandong 250000 China)

This article reviewed the research progress on nursing intervention model of hip fracture in the elderly in foreign countries,including health care integration model,nurse-led fracture service(FLS) model and the continual nursing intervention model.In order to provide references for our country to use and develop nursing-related model better,the successful experience of foreign countries should be learned.

the elderly;hip fracture;nursing model;quality of life;rehabilitation

郭秀涓，硕士研究生，单位：250000，山东中医药大学；冯凤、林翠霞单位：250000，山东中医药大学。

R473.6

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.07.001

1009-6493(2017)07-0769-03

2016-05-22；

2017-02-15)

引用信息 郭秀涓，冯凤，林翠霞.国外老年人髋部骨折护理相关模式研究进展[J].护理研究，2017，31(7)：769-771.