卵巢浆液性乳头状癌1例误诊报告

林换弟，高成英，张鹏英，张钗红，张 羽

(延安市宝塔区延安大学附属医院妇科二病区，陕西 延安 716000)

卵巢浆液性乳头状癌1例误诊报告

林换弟，高成英*，张鹏英，张钗红，张 羽

(延安市宝塔区延安大学附属医院妇科二病区，陕西 延安 716000)

卵巢肿瘤；浆液性腺癌；误诊；腹水；腹痛

1 病例介绍

患者，女，54岁，以“间断性右上腹疼痛2d”收住我院肝胆外科。2d前因“结核性腹膜炎”在当地医院治疗期间出现间断性右上腹疼痛，伴恶心、呕吐(呕吐物为胃内容物)，发热(体温37.9℃)，稍感腹胀，乏软。无反酸，嗳气，无呕血、黑便，无皮肤巩膜黄染。在当地医院行腹部B超确诊结石性胆囊炎，予以对症治疗，效果不佳(具体用药及剂量不详)。昨日来我院急诊科，予以对症治疗好转，故门诊以“1.结石性胆囊炎；2.结核性腹膜炎”收住我院肝胆外科。20余天前因腹胀不适在当地医院初诊结核性腹膜炎，住院治疗好转，口服抗结核药物。发病以来食欲可，睡眠可，大小便正常，无体重明显减轻等。否认结核、肝炎等传染病史，无家族性遗传疾病史。查体：腹肌软，似有腹壁柔韧感，全腹压痛，以右上腹为著，无反跳痛，Murphy征(+)，肝脾肋下未及，未触及异常包块，移动性浊音阴性，肠鸣音约4次/min，未闻及振水音，双下肢无水肿。尿、粪常规，肾功能，血凝、血尿淀粉酶未见明显异常。血常规：WBC:11.47×109/L,HB：96g/L。肝功能：TP：62g/L，ALB:29g/L。心电图：窦性心动过速；ST- T改变。胸片：两下肺炎症，右下肺盘状肺不张？左上肺结节影，右上肺纹理增多；主动脉粥样硬化。腹部B超：肝右叶所见较强回声，考虑血管瘤；结石性胆囊炎；脾大；盆腹腔积液。腹部增强CT：1.包裹性腹水，腹膜呈结节样增厚考虑腹膜炎改变；2.胃情况请结合临床；3.肝右叶低密度影；4.胆囊炎。给予抗感染、抗结核、补液等对症治疗的同时因不明确腹水性质遂于入院第3d转入消化内科，腹水常规：黄色、清亮、无凝块，蛋白定性阳性，白细胞计数0.643×109/L，多叶核细胞19%，单叶核细胞81%；腹水生化：P 39.0%，TC 2.04mmol/L。结核杆菌抗体：阴性。腹水及血结核抗体阴性；腹水消化道肿瘤标志物：EeRR 447.30μg/L。血消化道肿瘤：EeRR 872.9μg/L。腹水性质介于渗漏之间。患者已给予抗结核及穿刺放腹水治疗，而腹水仍增加明显，给予积极完善胃肠镜、妇科B超等检查排除胃肠道、妇科肿瘤性腹水的可能性。针对卵巢及子宫肿瘤标志物：HCG 1.20 IU/L，CEA 0.20ng/mL,CA125 664.80U/mL，CA72- 4 3.19U/mL。阴道超声诊断：1.腹腔偏右侧实性包块；2.盆腔积液；3.子宫图形未见异常。遂转入我科，查体同前，妇科检查：外阴、阴道未见明显异常；宫颈肥大，光滑，触血阴性；宫体及双侧附件触诊不满意，似有包块，无压痛。积极纠正患者合并的相关内外科疾病，完善术前准备，诊断:1.卵巢癌？2.结核性腹膜炎？3.结石性胆囊炎；4.肝血管瘤；5.右肺中下叶膨胀不全；6.主动脉粥样硬化；7.慢性阻塞性肺疾病合并感染；8.低蛋白血症；9.宫颈炎；10.继发性贫血。剖腹探查示：盆腹腔约有1500mL淡黄色腹水，大网膜呈厚饼状，均为菜花样组织，质地糟脆，粘连于前壁腹膜，直肠及陷窝内有散在菜花样组织，子宫正常大，宫底、宫颈后壁、阔韧带后叶受侵，盆腔腹膜广泛受侵，膀胱腹膜未见明显病灶。双侧附件区分别可见大小约6cm×5cm×5cm菜花样组织，未见明显卵巢组织，可见双侧输卵管组织。阑尾后位，长约3cm，直径约0.5cm,表面光滑，外观正常，与盲肠粘连固定。肝缘下大网膜团块状肿瘤约8cm×7cm×6cm，质地糟脆，与周围肠管粘连固定于腹壁，切除困难。肝表面光滑，脾胃未见明显转移结节。术中病理回报：考虑恶性病变。故行全子宫+双附件切除+肿瘤细胞减灭术。术后病理诊断：(双侧卵巢、大网膜)低级别浆液性乳头状腺癌，局部组织坏死伴钙化，双侧主韧带及(左侧)输卵管查见癌组织，宫底韧带未查见癌组织。子宫肌壁间平滑肌瘤；子宫内膜息肉；慢性宫颈炎伴潴留囊肿形成，局部腺体鳞化；萎缩性子宫内膜；(右侧)输卵管未见改变。免疫组化：肿瘤细胞：ER(+)、PR(- )、P53(- )、CyclinD1(+)、KI67约60%(+)。术后患者进行腹化一次，恢复良好，并转入肿瘤科进一步治疗。目前随访2个月，病情尚稳定，继续随访中。

2 讨 论

卵巢上皮性肿瘤为最常见的卵巢肿瘤组织学类型，多发生于中老年妇女。浆液性囊腺癌，恶性程度高，约占卵巢上皮癌的75%。多为双侧，囊实性。结节状或分叶状，灰白色，或有乳头状增生，切面为多房，房内充满乳头，质脆、出血、坏死。早期症状不典型，术前鉴别其组织类型及良恶性相当困难。结核性腹膜炎常有肺结核史，合并盆腹腔积液和盆腹腔内粘连性块物。有消瘦、乏力、低热、盗汗、食欲不振等全身症状。因卵巢癌深居盆腔，缺乏早期临床症状及有效筛查手段，被误诊的概率极高，被确诊时多数已进入中晚期，且分期越晚、分化越低，预后就越差。

本例属于卵巢浆液性乳头状癌，患者合并多个内、外科病症。结合患者的症状、体征及各项辅助检查，很符合结核性腹膜炎及结石性胆囊炎，给予抗结核、抗炎、利尿、营养支持等治疗，但患者腹水增长速度快，量大，不排除恶性病可能性。从患者出现腹胀不适开始，到术后病理确诊为卵巢低级别浆液性乳头状腺癌用时较长，曾多次就诊于当地医院，我院急诊科、肝胆外科、消化内科、妇科等，从结核性腹膜炎及结石性胆囊炎到诊断卵巢癌，时间跨度之长，给患者病情耽搁之久，是我们临床大夫应该反思的。

注意多学科的交流与联系，结合患者年龄，既往病史，进行系统全面的评估。结核菌素实验阴性以及典型胸片表现不能完全排除诊断结核，但也不能一味地钻牛角尖。进行经验的抗痨治疗后，患者虽然腹痛腹胀有所减轻，但效果不是特别明显的时候，一定要综合分析，进行排除、鉴别诊断。大量腹水不应该只想到盆腹腔结核、肝硬化腹水、消化系统肿瘤等，一定要给患者做全面的查体，中老年女性要做妇科检查。

当一个患者合并多个内外科疾病时，一定要抓住主要矛盾，虽然本病很常见，但诊断明确可能已是中晚期。当患者疾病较复杂时，结合本病的临床表现不典型，一定要全面考虑，给予患者最快、最精确的诊断及治疗，减少走弯路，降低误诊率，尽早减轻患者的痛苦是有必要的。

R737.31

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：2095- 4646(2017)04- 0351- 02

10.16751/j.cnki.2095- 4646.2017.04.0351

2017- 03- 17)

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