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卵巢浆液性乳头状癌1例误诊报告

2017-02-27林换弟高成英张鹏英张钗红

湖北科技学院学报(医学版) 2017年4期
关键词:腹膜炎结核性乳头状

林换弟,高成英,张鹏英,张钗红,张 羽

(延安市宝塔区延安大学附属医院妇科二病区,陕西 延安 716000)

卵巢浆液性乳头状癌1例误诊报告

林换弟,高成英*,张鹏英,张钗红,张 羽

(延安市宝塔区延安大学附属医院妇科二病区,陕西 延安 716000)

卵巢肿瘤;浆液性腺癌;误诊;腹水;腹痛

1 病例介绍

患者,女,54岁,以“间断性右上腹疼痛2d”收住我院肝胆外科。2d前因“结核性腹膜炎”在当地医院治疗期间出现间断性右上腹疼痛,伴恶心、呕吐(呕吐物为胃内容物),发热(体温37.9℃),稍感腹胀,乏软。无反酸,嗳气,无呕血、黑便,无皮肤巩膜黄染。在当地医院行腹部B超确诊结石性胆囊炎,予以对症治疗,效果不佳(具体用药及剂量不详)。昨日来我院急诊科,予以对症治疗好转,故门诊以“1.结石性胆囊炎;2.结核性腹膜炎”收住我院肝胆外科。20余天前因腹胀不适在当地医院初诊结核性腹膜炎,住院治疗好转,口服抗结核药物。发病以来食欲可,睡眠可,大小便正常,无体重明显减轻等。否认结核、肝炎等传染病史,无家族性遗传疾病史。查体:腹肌软,似有腹壁柔韧感,全腹压痛,以右上腹为著,无反跳痛,Murphy征(+),肝脾肋下未及,未触及异常包块,移动性浊音阴性,肠鸣音约4次/min,未闻及振水音,双下肢无水肿。尿、粪常规,肾功能,血凝、血尿淀粉酶未见明显异常。血常规:WBC:11.47×109/L,HB:96g/L。肝功能:TP:62g/L,ALB:29g/L。心电图:窦性心动过速;ST- T改变。胸片:两下肺炎症,右下肺盘状肺不张?左上肺结节影,右上肺纹理增多;主动脉粥样硬化。腹部B超:肝右叶所见较强回声,考虑血管瘤;结石性胆囊炎;脾大;盆腹腔积液。腹部增强CT:1.包裹性腹水,腹膜呈结节样增厚考虑腹膜炎改变;2.胃情况请结合临床;3.肝右叶低密度影;4.胆囊炎。给予抗感染、抗结核、补液等对症治疗的同时因不明确腹水性质遂于入院第3d转入消化内科,腹水常规:黄色、清亮、无凝块,蛋白定性阳性,白细胞计数0.643×109/L,多叶核细胞19%,单叶核细胞81%;腹水生化:P 39.0%,TC 2.04mmol/L。结核杆菌抗体:阴性。腹水及血结核抗体阴性;腹水消化道肿瘤标志物:EeRR 447.30μg/L。血消化道肿瘤:EeRR 872.9μg/L。腹水性质介于渗漏之间。患者已给予抗结核及穿刺放腹水治疗,而腹水仍增加明显,给予积极完善胃肠镜、妇科B超等检查排除胃肠道、妇科肿瘤性腹水的可能性。针对卵巢及子宫肿瘤标志物:HCG 1.20 IU/L,CEA 0.20ng/mL,CA125 664.80U/mL,CA72- 4 3.19U/mL。阴道超声诊断:1.腹腔偏右侧实性包块;2.盆腔积液;3.子宫图形未见异常。遂转入我科,查体同前,妇科检查:外阴、阴道未见明显异常;宫颈肥大,光滑,触血阴性;宫体及双侧附件触诊不满意,似有包块,无压痛。积极纠正患者合并的相关内外科疾病,完善术前准备,诊断:1.卵巢癌?2.结核性腹膜炎?3.结石性胆囊炎;4.肝血管瘤;5.右肺中下叶膨胀不全;6.主动脉粥样硬化;7.慢性阻塞性肺疾病合并感染;8.低蛋白血症;9.宫颈炎;10.继发性贫血。剖腹探查示:盆腹腔约有1500mL淡黄色腹水,大网膜呈厚饼状,均为菜花样组织,质地糟脆,粘连于前壁腹膜,直肠及陷窝内有散在菜花样组织,子宫正常大,宫底、宫颈后壁、阔韧带后叶受侵,盆腔腹膜广泛受侵,膀胱腹膜未见明显病灶。双侧附件区分别可见大小约6cm×5cm×5cm菜花样组织,未见明显卵巢组织,可见双侧输卵管组织。阑尾后位,长约3cm,直径约0.5cm,表面光滑,外观正常,与盲肠粘连固定。肝缘下大网膜团块状肿瘤约8cm×7cm×6cm,质地糟脆,与周围肠管粘连固定于腹壁,切除困难。肝表面光滑,脾胃未见明显转移结节。术中病理回报:考虑恶性病变。故行全子宫+双附件切除+肿瘤细胞减灭术。术后病理诊断:(双侧卵巢、大网膜)低级别浆液性乳头状腺癌,局部组织坏死伴钙化,双侧主韧带及(左侧)输卵管查见癌组织,宫底韧带未查见癌组织。子宫肌壁间平滑肌瘤;子宫内膜息肉;慢性宫颈炎伴潴留囊肿形成,局部腺体鳞化;萎缩性子宫内膜;(右侧)输卵管未见改变。免疫组化:肿瘤细胞:ER(+)、PR(- )、P53(- )、CyclinD1(+)、KI67约60%(+)。术后患者进行腹化一次,恢复良好,并转入肿瘤科进一步治疗。目前随访2个月,病情尚稳定,继续随访中。

2 讨 论

卵巢上皮性肿瘤为最常见的卵巢肿瘤组织学类型,多发生于中老年妇女。浆液性囊腺癌,恶性程度高,约占卵巢上皮癌的75%。多为双侧,囊实性。结节状或分叶状,灰白色,或有乳头状增生,切面为多房,房内充满乳头,质脆、出血、坏死。早期症状不典型,术前鉴别其组织类型及良恶性相当困难。结核性腹膜炎常有肺结核史,合并盆腹腔积液和盆腹腔内粘连性块物。有消瘦、乏力、低热、盗汗、食欲不振等全身症状。因卵巢癌深居盆腔,缺乏早期临床症状及有效筛查手段,被误诊的概率极高,被确诊时多数已进入中晚期,且分期越晚、分化越低,预后就越差。

本例属于卵巢浆液性乳头状癌,患者合并多个内、外科病症。结合患者的症状、体征及各项辅助检查,很符合结核性腹膜炎及结石性胆囊炎,给予抗结核、抗炎、利尿、营养支持等治疗,但患者腹水增长速度快,量大,不排除恶性病可能性。从患者出现腹胀不适开始,到术后病理确诊为卵巢低级别浆液性乳头状腺癌用时较长,曾多次就诊于当地医院,我院急诊科、肝胆外科、消化内科、妇科等,从结核性腹膜炎及结石性胆囊炎到诊断卵巢癌,时间跨度之长,给患者病情耽搁之久,是我们临床大夫应该反思的。

注意多学科的交流与联系,结合患者年龄,既往病史,进行系统全面的评估。结核菌素实验阴性以及典型胸片表现不能完全排除诊断结核,但也不能一味地钻牛角尖。进行经验的抗痨治疗后,患者虽然腹痛腹胀有所减轻,但效果不是特别明显的时候,一定要综合分析,进行排除、鉴别诊断。大量腹水不应该只想到盆腹腔结核、肝硬化腹水、消化系统肿瘤等,一定要给患者做全面的查体,中老年女性要做妇科检查。

当一个患者合并多个内外科疾病时,一定要抓住主要矛盾,虽然本病很常见,但诊断明确可能已是中晚期。当患者疾病较复杂时,结合本病的临床表现不典型,一定要全面考虑,给予患者最快、最精确的诊断及治疗,减少走弯路,降低误诊率,尽早减轻患者的痛苦是有必要的。

R737.31

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:2095- 4646(2017)04- 0351- 02

10.16751/j.cnki.2095- 4646.2017.04.0351

2017- 03- 17)

* 通讯作者,Email:651233184@qq.com

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