甲状腺癌的MSCT诊断价值分析

胡 超

(黄石人福医院，湖北 黄石 435005)

甲状腺癌的MSCT诊断价值分析

胡 超

(黄石人福医院，湖北 黄石 435005)

目的探讨甲状腺癌的MSCT表现，提高对甲状腺癌的认识。方法回顾性分析近年来收集到的30例甲状腺癌患者的MSCT表现，全部患者均采用双排螺旋CT机，行常规平扫及增强扫描。所有患者经病理证实。结果30例甲状腺癌患者中可见沙粒状钙化，肿瘤内部密度不均，边界模糊，包膜不完整，周围结构受侵犯等表现。增强后肿瘤动静脉期均表现病灶范围缩小，轻度不均匀强化，强化幅度明显低于正常甲状腺组织，癌灶临近包膜中断。结论MSCT对甲状腺癌的诊断及指导临床手术有重要价值。

MSCT；甲状腺癌；肿块；沙粒状钙化；周围侵犯

甲状腺癌相较于其他发病率较高的肿瘤，10年生存率可高达85%以上[1]，因此早期发现干预是提高患者生存率的重要因素。通常认为甲状腺癌缺乏特征性的CT表现，鉴别诊断困难，常常导致误诊。以往的临床工作中多以彩超为主要检查手段，B超检查中偶然发现的结节约占19%～67%[2]，对甲状腺癌的CT及MR表现认识不足。近年来，随着影像设备的不断发展，多排螺旋CT对甲状腺癌的诊断率不断提高，双源CT碘质测定，MR动态增强扫描对甲状腺良恶性结节鉴别有了更加深入的认识[3- 4]。本文回顾性分析近年来收集到的30例甲状腺癌病例，旨在提高对本病的认识，探讨多排螺旋CT对甲状腺癌的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我院2005～2014年经手术病理证实的甲状癌患者30例，其中男9例，女21例；年龄37～62岁，发病年龄小于40岁1例，40～50岁17例，50～60岁12例，平均年龄49岁；以中老年患者多见。临床主要表现为颈部结节及肿块，疼痛、声嘶、呼吸不畅、头面部血液回流障碍等压迫症状。

1.2 方法 使用GE Prospeed FⅡ双层螺旋CT机。扫描参数为120KV，200～300mAs，螺距1.0，层厚及层距均为5mm。全部病例均行平扫及双期增强扫描。增强扫描使用非离子型对比剂碘海醇[100mL∶35g(I)]100mL，采用高压注射器经肘静脉注射，流速2.5～3.0mL/s，延迟时间动脉期20s，静脉期50s。扫描范围从甲状软骨上缘至第七颈椎上缘。

2 结 果

CT平扫和增强扫描均可见甲状腺体积增大，甲状腺内可见结节样或肿块样低密度灶，16例肿瘤灶中可见细沙砾状钙化。30例确诊病例中肿块最大截面面积为5.8cm×2.6cm，最小截面面积1.3cm×1.2cm。表现为甲状腺内多发结节者16例，单发结节者14例。表现边缘形态规则12例，边缘形态不规则18例。边界清晰17例，边缘模糊不清13例。仅3例表现均匀密度肿块；27例密度不均，其中可见钙化16例，出血3例，内部囊变坏死10例。增强后全部病例均表现为强化不均，动脉期甲状腺癌组织轻度不均匀强化，正常甲状腺组织高度均匀强化，静脉期甲状腺癌组织仍表现为不均匀强化，但强化幅度减低，与正常甲状腺组织分界较为模糊。甲状腺癌组织可见周边完整假包膜(1例)，出现周边假包膜中断(15例)，边缘模糊强化不均匀(14例)。17例患者出现颈部肿大淋巴结，强化后表现为中度不均匀强化。

3 讨 论

3.1 甲状腺癌临床表现及病理分型 甲状腺癌是甲状腺最常见的恶性肿瘤，可原发，亦可由结节性甲状腺肿或腺瘤恶变而来。病理上可分为乳头状腺癌、滤泡状腺癌、未分化癌和髓样癌，其中乳头状腺癌多见于年轻人，滤泡状腺癌多见于中年人，未分化癌则好发于老年人，女性多于男性，尤以中老年女性多见。因通常合并有多种激素分泌异常而导致临床表现多样，早期多无特异性征象，待出现肿块、声嘶、呼吸不畅、疼痛等症状后多为晚期。

3.2 甲状腺癌的主要MSCT表现 大多数甲状腺癌患者早期并无特异性临床表现，患者多以偶然发现颈部肿块或体检发现。部分甲状腺癌的CT表现无特异性，临床工作中常感鉴别诊断困难。因此了解甲状腺癌CT征象，掌握鉴别诊断要点，早诊断，早治疗，为临床提供详实准确的诊断依据就显得尤为重要。在本组研究中，通过双排螺旋CT可以观察到甲状腺癌主要特征性表现为甲状腺内不规则低密度浸润生长肿块，部分癌症内可见细沙粒状钙化，增强扫描表现为轻中度强化，病灶范围缩小，邻近甲状腺外包膜中断(图1、图2，封三)。

典型甲状腺癌诊断并不困难，然而甲状腺癌表现不典型时，极易漏诊及误诊，通过本组分析，主要原因有：①甲状腺良恶性病变常常同时存在，如结节性甲状腺肿可恶变为甲状腺癌，甲状腺内出现多发结节时，分析不仔细，甲状腺癌、结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤共存时忽视了甲状腺癌的存在。尤其结节性甲状腺肿合并甲状腺癌时，通常癌灶结节较小隐藏在良性结节中难以被发现(图3，封三)。对于诊断为良性肿块的患者亦要提高警惕，随访观察，一般6～12个月复查一次。②甲状腺癌的肿块大小不一，本组中肿块最大截面面积5.8cm×2.6cm，最小截面面积仅1.3cm×1.2cm，平均2.7cm2。蒋元文等[5]报道的甲状腺良性结节与恶性结节在病灶大小上无统计学意义，因此，可以认为甲状腺肿块的大小对诊断意义不大，对于随访观察期内的结节出现增大病例也不可误解为恶性征象。甲状腺良性结节同样可以出现体积倍增，所以依靠肿块大小来参考甲状腺肿块的良恶性是不准确的。③甲状腺肿块内密度不均、出血、囊变等征象同样不能判明甲状腺肿块的良恶性。就传统观念而言，密度不均是恶性肿瘤的可靠征象。但甲状腺良性结节(如结节性甲状腺肿，滤泡状腺瘤等)同样可出现出血、囊变等征象。因此，把密度不均作为甲状腺肿块的恶性征象同样是不严谨的，需要参考其它征象一同考虑[6]。④与以往观念不同，甲状腺癌肿块多数边界表现清晰，在本组病例中，边缘规则，边界清晰的有17例，其中11例是甲状腺乳头状癌。增强后甲状腺癌出现范围缩小，边界模糊，而结节性甲状腺肿增强后边界更加清晰。⑤甲状腺病变钙化的发生率较高，良恶性病变均可出现。蛋壳样、大颗粒样、块样的钙化通常提示病变生长缓慢，是良性肿块较为可靠的依据。而甲状腺癌的钙化通常为小细沙粒样钙化，以甲状腺乳头状癌最为多见，其病理基础为典型砂砾体。沙粒样钙化，钙化斑模糊，囊壁结节细小钙化是甲状腺癌诊断的一个较为可靠的依据[7]。有文献报道[7]甲状腺肿块内出现细沙粒状钙化首先考虑甲状腺癌。⑥甲状腺良性结节有时可见包膜，其病理基础为结节性甲状腺肿结节周围受压而致密的正常甲状腺组织有正常血供[8]。甲状腺癌虽然呈浸润生长，较少形成假包膜，但周围组织可受到刺激形成反应性增生。在增强扫描时可见因癌灶周边反应性增生而产生的低密度带，不可误认为良性征象，且此环状低密度带通常不完整或厚薄不均。⑦甲状腺周围组织的侵犯改变对甲状腺癌的诊断和临床医生的治疗有重要意义，因此需要仔细观察，认真分析。甲状腺的解剖位置与多个重要器官相邻。应仔细分析其是否侵犯气管- 食管沟、气管壁、食管壁、周围邻近血管鞘，颈静脉链周围淋巴结是否增大等。谢榜昆等[9]认为滤泡状癌，髓样癌及未分化癌100%侵犯周围器官，而乳头状癌仅39%。观察这些结构时，同时使用MPR、VR、CTA等后处理技术可大大提高诊断的准确性，并为临床医生提供直观图像。陈彪认为CT后处理技术对甲状腺癌的表现具有一定的帮助[10]。

3.3 甲状腺癌的鉴别诊断

(1)结节性甲状腺肿。结节性甲状腺肿多由于缺碘后引起了弥漫性甲状腺肿大，病变发展可使扩张的滤泡集成多个大小不等的结节。其主要表现为单侧或双侧甲状腺体积增大，其内可见多个大小不等的结节状低密度区，边缘多显示清晰，结节合并出血时可见结节内高密度影。有时结节可部分囊变。表现为结节内片状低密度区。部分结节性甲状腺肿可癌变，因此有时与甲状腺癌鉴别较困难，特别是合并囊变时，极易误判为甲状腺癌，病灶是否囊变不应作为甲状腺结节良恶鉴别的主要依据[11]。与甲状腺癌鉴别的要点是结节性甲状腺肿患者多在40岁以上，临床上多有甲亢症状。结节性甲状腺肿多为多发，肿块边界较甲状腺癌更清晰，增强扫描强化多较均匀，无周围侵犯及淋巴结肿大征象。

(2)甲状腺囊肿。甲状腺囊肿多源于结节性甲状腺肿的液化坏死，也可为发育性原因所致。主要表现为甲状腺内圆形边界清晰的囊性低密度区，CT值略高于水，边界清晰，边缘规则。增强扫描无强化。多数时候与甲状腺癌的鉴别较简单，但要注意甲状腺乳头状癌容易囊变，其表现有时与甲状腺囊肿类似，其鉴别点是增强时甲状腺囊肿无强化，囊壁厚薄均匀，张力一致。而甲状腺乳头状癌可见淡薄不完整强化环或囊壁可见厚薄不均，其内有沙砾状钙化时则更加支持甲状腺癌的诊断。

(3)甲状腺腺瘤。甲状腺腺瘤是常见的甲状腺良性肿瘤，青年女性好发，多无自觉症状。表现为甲状腺内单发孤立低密度结节，密度均匀，边缘规则，边界清晰，增强后均匀强化，可见完整侧强化环。特别要注意的是部分滤泡状腺瘤病灶内可见囊变区或钙化点。而部分乳头状囊腺瘤瘤区内可出现囊变区，囊壁厚而规则，有时囊壁上可见小乳头突起，壁结节可出现强化。这些征象都与甲状腺癌类似，在没有出现周围侵犯和淋巴结肿大时鉴别非常困难。近年出现的双源CT碘值测定可有效帮助鉴别，甲状腺良性结节的含碘量虽然较低，但高于恶性结节，通过ROC曲线分析对甲状腺良恶性结节的鉴别有较高的敏感性和特异性[12- 13]。

综上所述，甲状腺癌的CT表现多样，通常认为鉴别诊断困难。但随着现代CT技术的不断发展，我们对于甲状腺癌有了越来越深刻的认识。诊断的准确性有所提高，对临床治疗方案的选择和患者的长期随访观察有重要的指导意义。

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