1例周围神经病并发横纹肌溶解综合征病人的护理

2017-02-27，，

护理研究 2017年32期

关键词：肌红蛋白横纹肌尿量

，，

路子文，王宇娇，王永红

从严密观察病情变化、肾衰竭的预防、电解质紊乱的纠正、尿量及尿颜色的观察、人工气道的建立及护理、下肢深静脉血栓的预防等方面总结了周围神经病并发横纹肌溶解综合征病人的护理经验，以提升专科护理水平、促进病人康复提供借鉴。

周围神经病；横纹肌溶解综合征；护理

周围神经病是指原发于周围神经系统结构或功能损害的疾病，选择性损害周围神经的不同部位，导致相应的临床表现[1]。横纹肌溶解综合征(rhabdomyolysis,RM)是一组由于各种原因所致的骨骼肌损伤、细胞破坏、细胞内容物(如酶类、钾、磷、肌酐和肌红蛋白等)释放入血的临床综合征[2]。RM的病死率在3%～27%[3-4]，而继发多器官功能衰竭综合征时病死率达30%～80%[5-6]。周围神经病并发横纹肌溶解综合征的病例临床较为少见，对治疗与护理工作上的要求相对较高。我科于2016年1月25日收治1例周围神经病并发横纹肌溶解综合征病人，病程中出现呼吸功能衰竭、感染性休克、电解质紊乱等，经积极治疗与精心护理后，病人好转得以出院，现将护理体会报告如下。

1 病例介绍

病人，男，51岁，因四肢无力，症状加重8 d，发热，体温最高达41.6 ℃，呼吸衰竭伴感染性休克，发作性口唇面部不自主运动，于2016年1月25日由急诊内科转入我科。临床诊断：周围神经病,横纹肌溶解综合征,重症感染,双肺肺炎并双侧胸腔积液及呼吸衰竭，电解质紊乱——低钠血症。既往史：肺炎、尿路感染、帕金森病；吸烟史25年，平均每日2包；饮酒史20余年。家属述发病前1周自服“树参”，具体不详，1周后出现四肢无力，尚可抬起，并伴有排尿困难。入院前8 d，病人肢体无力症状加重，卧床，生活不能自理。入院前7 d晨起时家属发现其发热，体温最高达41.6 ℃。入我科查体：体温38.6 ℃，心率78/min，气管插管，呼吸机辅助呼吸(20/min)，血压105/62 mmHg(1mmHg=0.133kPa)，意识不清，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5 mm，对光反射灵敏，听诊双肺呼吸音弱。24 h尿液总量650 mL，尿液呈茶色；四肢肌力0级，四肢肌张力低，四肢腱反射未引出。实验室检查：血清肌酸激酶测定：肌酸激酶(CK)7 423 U/L；心肌损伤标志物：肌红蛋白(MB)16 120 μg/mL,肌钙蛋白(cTNT)7.120 μg/mL；肝功能：门冬氨酸氨基转移酶(AST)200.1 U/L，丙氨酸氨基转移酶(ALT)71.6 U/L，r-谷氨酰转移酶(GTT)95.3 U/L，胆碱酯酶(CHE)3 216 U/L，总蛋白(TP)51.4 g/L，白蛋白(ALB)30 g/L，总胆红素(TBIL)36.1 μmol/L，直接胆红素(DBIL)19.6 μmol/L；生化检查：尿素氮(BUN)7.4 mmol/L，肌酐(Cr)28.4 μmol/L；离子：钾4.09 mmol/L，钠130.4 mmol/L，氯93.1 mmol/L，钙2.06 mmol/L；血常规：白细胞6.95×109/L，中性粒细胞93%，红细胞3.29×1012/L,血红蛋白103 g/L,血小板90×109/L；超敏C反应蛋白测定83.00 mg/L；尿常规：尿潜血(+++)，尿红细胞156.2/HPF，尿白细胞计数95.0/μL，尿白细胞15.8/HPF；肺部多排CT平扫：双肺各叶炎症，双侧胸腔积液，双肺下叶部分被动性肺不张；四肢静脉彩超：双下肢深静脉血栓形成(急性期)；肌电图：上下肢均可见脱髓鞘损害。2月3日气管插管第9天，病人仍需要呼吸机辅助呼吸，Ⅱ度痰液且量多，给予气管切开。2月16日起病人生命体征平稳，进行自主呼吸锻炼，于2月21日停止呼吸机辅助呼吸。3月20日病人尿量增多，24h尿量6 230 mL，限制液体摄入量。查24 h尿离子：钠573.2 mmol、血管紧张素(卧位)218.9 pg/mL、醛固酮测定(卧位)0.23 ng/mL。诊断：电解质紊乱——低钠血症。3月22日，病人意识清醒，表情淡漠，情绪低沉，不愿与人交流，请心理卫生科会诊后诊断为抑郁状态。整个病程中给予机械通气、保持呼吸道通畅、抗感染、营养神经、改善循环、纠正电解质紊乱、降低体温、防止肺栓塞等对症治疗。经积极治疗与护理后病情好转，4月5日复查肌酸激酶108 U/L；肌红蛋白26.2 μg/mL，尿素氮5.7 mmol/L；肌酐18.6 μmol/L。双上肢肌力1级，双下肢肌力0级。于4月7日转回当地医院继续治疗。

2 护理

2.1 病情观察周围神经病病人多意识清楚，主要表现为感觉缺失、感觉异常、肌束震颤、肌力降低等临床表现。该病人入院后意识不清、高热、血压偏低，呈休克状态，提示该病人病情危重，给予冰毯降温，体温维持在38.0 ℃以下，密切观察病人瞳孔变化及意识状态，合理设置监护仪各项报警参数，维持上肢收缩压在120 mmHg以上，防止低灌注导致新发脑梗死。定期监测肝肾功能，血清钠、钾及肌酸激酶等指标。

2.2 急性肾衰竭的预防及护理

2.2.1 迅速建立静脉通路，正确有效补液病人血压偏低、意识不清，考虑存在低血容量性休克，需要给予大量补液。此外，横纹肌溶解后大量肌红蛋白释放入血，治疗早期需要给予病人大量补液，以稀释已经到达肾脏的肌红蛋白，维持有效血容量，纠正低血容量性休克。病人入院后立即给予锁骨下留置双腔中心静脉导管，监测中心静脉压，给予病人补充0.9%氯化钠溶液、万汶溶液，24 h补液4 000 mL，根据病人尿量及中心静脉压，入院第1天～第5天内逐渐补充病人液体需要量。

2.2.2 尿量及尿颜色的监测横纹肌溶解症对人体的损害除早期发生低血容量致休克外，短期内还产生大量肌红蛋白，直接堵塞肾小管并诱导脂蛋白氧化，肾血管收缩，从而诱发急性肾衰竭[7-8]。病人入院24 h尿量650 mL,尿液呈茶色，提示该病人有急性肾衰竭的可能。因此，观察尿色及尿量变化，及时监测尿中肌红蛋白的量至关重要。大量肌红蛋白经肾小球滤过后会破坏肾小球的正常滤过功能，损伤肾脏，随着肾小球破坏的增多，肾脏滤过功能进一步下降，引起少尿甚至无尿。因此，每小时监测病人尿量，记录病人尿量及pH值变化，当尿量少于17 mL/h时应警惕肾衰竭的发生。补液的同时给予碱化尿液，监测血清钾离子，5%碳酸氢钠80 mL静脉输注，20 gtt/min，每天3次，准确记录进出液量。入院第4天病人尿量逐渐增多，尿色变淡，尿中肌红蛋白下降至43 μg/mL。

2.2.3 纠正电解质紊乱病人意识不清，四肢肌力0级，不能经口进食，给予留置胃管。为维持机体营养，每日给予1.5 kcal/mL(1 kcal=4.186 kJ)能量密度的营养液1 500 mL持续泵入，速度80 mL/h～120 mL/h。病人尿量恢复后，血钠低至123 mmol/L，24 h尿钠增多，遵医嘱给予10%氯化钠2支，每日3次稀释于100 mL温水中鼻饲注入。并每日给予10%氯化钠溶液23 mL+0.9%氯化钠溶液77 mL，8 gtt/min泵入。提高血钠水平，补钠切不可过快过量，同时加强巡视。补钠速度为血清钠每小时升高0.5 mmol/L～1.0 mmol/L[9]，防止因补钠过快加重病人脱髓鞘。严密监测并记录病人的钠离子情况及尿量、记录24h出入量。

2.3 人工气道护理

2.3.1 气道湿化人工气道的建立破坏了气道正常的防御功能，使气道失水量明显增加，分泌物易变得黏稠而形成痰栓阻塞气道。该病人行呼吸机辅助通气，持续气道湿化，同时遵医嘱给予溴己新100 mL静脉输注，每日2次；灭菌水3 mL加氨溴索30 mg雾化吸入，每日4次～6次，利于痰液稀释与吸出。同时配合加热型湿化器，保证病人气道内温度达到37 ℃左右，相对湿度100%，绝对温度可使水蒸气含量达到44 mg/L，使痰液稀薄，可以顺利被吸出或咳出，使呼吸道保持通畅，做好气道湿化是人工气道护理的关键[10]。

2.3.2 气管内吸痰该病人为周围神经疾病病人，病人四肢肌力差，进而累及膈肌及肋间肌，咳嗽咳痰无力，无法将气道内的分泌物有效咳出，因此应用咳痰机模拟咳嗽过程，结合体位引流，促进下肺痰液的排出，通过密闭式吸痰管将主气道内的痰液清除，同时给予气囊上滞留物的吸引，防止误入气道。吸痰过程中严密观察病人呼吸、心率、心律、血压、血氧变化以及口唇的颜色和痰液的性状、颜色及痰液量。吸引器负压不超过120 mmHg，以免损伤呼吸道黏膜。使用不超过气管导管内径1/2的吸痰管进行吸痰，避免肺不张发生[11]。4 h监测气囊压力1次，压力维持在25 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)～30 cmH2O，避免长期机械通气中由于气囊压力过大导致气道塌陷及气管食管瘘[12]。严格无菌操作，吸痰管每次更换。吸痰持续时间10 s～15 s，以免加重缺氧，吸痰次数不宜过多，以减轻黏膜损伤。

2.3.3 制订脱机计划，尽早脱机该病人入院时即气管插管呼吸机辅助呼吸，于插管第9天给予气管切开。病情平稳后根据病人情况制订合理脱机计划，保证病人夜间睡眠，白天给予病人持续正压通气(CPAP)模式，逐渐降低压力支持及呼气末正压通气(PEEP)，维持3 d病人血气结果无异常后，给予病人试脱机，每日增加1 h，夜晚给予病人CPAP通气模式，保证病人休息。1周后，病人成功脱机，咳嗽咳痰有力，给予病人更换金属套管，并试堵管。

2.4 周围神经疾病的护理遵医嘱给予甲钴胺500 μg,每天 2次；腺苷钴胺0.2 mg，每天1次；维生素B1100 mg，每天1次肌肉注射，促进神经内核酸、蛋白、脂肪代谢，修复损伤的神经纤维，增加神经传导速度。病人四肢肌力0级，卧床24 h后即可发生肌肉的萎缩，给予病人2 h翻身1次，摆放肢体功能位，防止压疮形成。同时加强病人心理护理，病人休克状态纠正后意识逐渐转为清醒，无法自主呼吸，病人居住无陪护的层流病房，家属不能随时照护，所有生活治疗都由护士完成，内心极度恐惧，因此，需要医护人员给予病人心理支持。及时提供治疗及预后的可靠信息，指导病人正确面对疾病，积极主动配合治疗，树立战胜疾病的信心，给予病人床旁播放舒缓音乐，分散病人注意力，减轻病人焦虑。

2.5 下肢静脉血栓护理病人四肢肌力0级，卧床后下肢血流减慢，肌肉泵的作用减弱，极易并发下肢深静脉血栓。该病人四肢静脉彩超示双下肢肌间静脉血栓形成(急性期)，患肢血栓形成后1周～2周内绝对卧床，为保证病人的血液流通，在卧床时床尾抬高20°～30°，膝关节屈曲15°[13]，嘱病人做后足部和脚趾活动。护士密切观察患肢足背动脉搏动、皮温、颜色及肿胀程度，每班交接班定时间、定部位测量患肢周径，如患肢周径不断增加，说明静脉血流受阻，及时通知医生进行处置。切忌在患肢进行静脉穿刺及采血，严禁按摩热敷患肢与功能锻炼。

2.6 康复护理病人下肢深静脉血栓形成急性期过后，保持肢体的功能位，在功能位的基础上顺着神经淋巴回流方向，由末梢向心方向轻轻按摩，可帮助静脉和淋巴回流，加快新陈代谢，改善皮肤营养，保持肌肉弹性，改善肌张力。由我院康复师给予每日2次，每次30 min的康复训练。同时配合中频脉冲电治疗，兴奋表浅神经激活传导，产生肌肉收缩，促进运动功能和感觉功能恢复。

3 小结

本例病人病情危重，住院期间留置胃管尿管，行气管插管及气管切开，靠呼吸机辅助通气，四肢肌力0级且长期卧床，患有周围神经病伴横纹肌溶解综合征，同时伴有双肺肺炎、胸腔积液、下肢深静脉血栓。多种疾病集一身，加大了护理难度。根据病人症状和体征采取了相关的护理措施，保持呼吸道通畅，做好气道护理，纠正电解质紊乱，严密观察病人尿量及颜色的改变，预防肾衰竭的发生，防治静脉血栓，加强疼痛护理，预防感染，做好康复护理和心理护理，加快了病人的恢复。护理此类病人时，需要护士掌握病人基础疾病，同时掌握横纹肌溶解综合征易导致肾衰竭的护理要点，给予预见性护理，预防并发症的发生。

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Nursingcareofapatientwithperipheralneuropathycomplicatedwithrhabdomyolysis

LuZiwen,WangYujiao,WangYonghong

(The First Hospital of Jilin University,Jilin 130021 China)

R473.6

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.32.038

1009-6493(2017)32-4165-03

路子文，主管护师，本科，单位：130021，吉林大学第一医院；王宇娇、王永红(通讯作者)单位：130021，吉林大学第一医院。