慢性心力衰竭再同步化治疗的伦理学探讨

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慢性心力衰竭再同步化治疗的伦理学探讨

骆十姐,张志勇

从伦理学的角度对心力衰竭再同步化治疗过程面临的临床伦理困惑进行分析，发现在合适病人的选择、电学器械的选择、手术的风险及可操作性评估、植入术后的管理、费用效益及生活质量的评估方面存在伦理方面的问题和挑战，积极的面对、充分的医患沟通是解决困惑的有效途径，同时要遵守医疗资源公平、节约原则，注重生活质量，强调姑息治疗及临终关注。

慢性心力衰竭；心脏再同步化治疗；伦理问题；医疗资源；临终关注

慢性心力衰竭是各种心脏疾病的严重阶段，具有较高的发病率、致残率及死亡率，其5年生存率与肿瘤相似。许多病人逐步进展为心力衰竭第4阶段，尽管给予最佳的药物治疗，休息时仍有呼吸困难、水肿等症状，这些症状是难治愈的。一旦达到这个阶段，病人及医生均面临伦理的困境。许多先进的侵入性器械方法，如左心辅助装置、心脏移植治疗尽管显示了较好的前景，然而花费巨大，给病人带来新的损伤，且不能改善长期预后。何时采取姑息性治疗及临终关怀一直是临床面临的问题[1]。心脏再同步化治疗(CRT)是器械治疗的一种，可以改善心脏的同步性，提高活动耐量和生活质量，减少心力衰竭住院率，降低死亡率，已成为慢性心力衰竭指南中推荐的治疗方法[2]。心脏再同步化治疗包括起搏功能(CRT-P)和除颤功能(CRT-D),后者有预防和治疗恶性心律失常的功能[3]。心力衰竭病人是猝死的高危人群，也是埋藏式心律转复除颤器(ICD)植入的指证，如何选择电学治疗的器械对医生和病人同样涉及伦理的抉择。心力衰竭的再同步化治疗引起慢性心力衰竭治疗过程中许多伦理方面的变化，国内尚无相关报道。本研究就心力衰竭同步化治疗面临的临床伦理困惑进行分析，同时寻求解决的方法。

1 心力衰竭再同步化治疗面临的临床伦理困惑

1.1 选择适合心脏再同步化治疗病人的伦理问题 心脏再同步化治疗不仅可以改善病人的症状，同时可以改善生活质量，改善长期预后[4]。所以，心脏再同步化治疗不是临终的治疗方法，不仅是姑息性治疗手段，而且可以降低病死率。由于此方法仅对部分病人有效，如何选择合适的病人一直是临床研究的热点[5]。目前确切的指证一般为心电图呈完全性左束支传导阻滞病人，心功能2级～4级存在不同步的病人[6]。尽管采取心电图、心脏超声、心脏核素、电生理等评价手段，有明确指证的病人，心脏再同步化治疗的有效率为60%～70%，其中15%的病人对心脏再同步化治疗超反应。对无反应的病人经各种努力及参数的调控等手段，还可以把10%的无反应的病人变为有反应。在治疗无反应的病人中缺血性心肌病伴心力衰竭的病人居多，非缺血性心肌病病人比例低[7]。如何选择和判断有反应的病人是临床医生的难点，由于合并症的存在同样影响病人的疗效和预后，另外不符合指证的病人也可能获益[8]。由于心力衰竭患病率随着年龄的增加而上升，老年病人成为心脏再同步化治疗的选择人群。目前如何选择适合心脏再同步化治疗的心力衰竭病人，何时进行治疗，对可能效果不好的病人是否考虑心脏移植均是医患面临的伦理问题。

1.2 选择电学治疗器械的伦理困惑 心脏再同步化治疗包括CRT-P和CRT-D两种类型器械，CRT-P主要针对心力衰竭的症状及功能的改善，对有选择的病人可以降低死亡率。与之相比，CRT-D还提供了预防心脏性猝死的治疗。心力衰竭病人如何选择两种器械，多数认为CRT-D对相对年轻病人、无其他系统疾患、符合植入指证的病人是合理的。CRT-P对虚弱明显，仅期望获益于临床症状改善，而不对生存时间关注的病人更好。但大多数心力衰竭病人每年的致死率波动在10%(NYHA Class Ⅰ)至75%(NYHA Class Ⅳ)。重要的是死亡率随着心力衰竭的恶化而增加。临床心力衰竭是一个逐步进展的过程，研究表明心力衰竭病人的死亡在早期阶段以恶性心律失常为主，终末期以泵衰为主[9]。换言之心脏再同步化治疗两种器械提供了死亡模式的选择。猝死通常发生较快，痛苦过程短暂。泵衰多持续一段较长的过程，病人本人及家人痛苦持续长。心脏再同步化治疗后可能面临有反应和无反应的结果，同时伴随着心力衰竭的改善和恶化转归，死亡的方式也会发生变化。最终选择CRT-P或CRT-D同样是挑战。心力衰竭病人是猝死的高危人群，也是ICD的适应人群。对那些认为心脏再同步化治疗的病人可能无效、过程复杂或害怕猝死的心理而拒绝心脏再同步化治疗的病人可能选择ICD。

1.3 心脏再同步化治疗可操作性及手术风险评估伦理困惑 目前心脏再同步化治疗手术过程相对成熟，更多的困难来源于左室电极的植入。选择理想的靶静脉、植入电极过程的难易程度主要取决于解剖的变化和操作者经验。先前有关心脏再同步化治疗的研究中植入多是根据术中心脏静脉的分布、走形、进入难易度、固定可靠、阈值及有无膈肌刺激等来最终决定左室电极放置的位置。新近已有不少研究根据术前多种方法测定最晚激动点，并离开瘢痕组织以指导左室电极的植入，这些方法并非对所有病人都具有指导意义[10]。另外，对常规方法植入困难的病人可选择外科植入心外膜电极。目前国内外研究证实：外科植入心外膜电极是安全可靠的，特别是心脏明显扩大、冠状窦解剖变异无法经冠状窦植入左室电极的病人，外科植入心外膜电极无疑提供了更好的途径[11]。外科途径包括外科常规路径、胸腔镜技术、心脏直视下技术等。手术方式存在一定变数，手术的风险也随之变换。目前如何评估手术可能的风险无统一的标准和模型。由于心力衰竭病人本身病情不稳定，同样使手术风险不可预知。另外心脏再同步化治疗公司的不同，其心脏再同步化治疗附加功能如遥测等功能的开发，使得相关的费用和益处不同增加了选择的伦理困惑，术中并发症的严重程度也是影响病人心理生理的重要因素。

1.4 心脏再同步化治疗植入后管理的伦理困惑 目前心脏再同步化治疗术后的随访主要由植入医师负责及部分厂家工程师适时参与，除了常规的手术并发症及临床观察外，保障心脏再同步化治疗的最佳运行主要是术后参数的优化。所以，术后管理涉及医院、厂家、经销商、病人及其家属[12]。如何做到各方的责、权明确，安全有效地使用心脏再同步化治疗面临技术方面困难和伦理方面的支持。CRT-D和ICD一样有治疗心律失常及预防猝死的功能。一个大的植入ICD的病人荟萃分析报告：11%～28%病人发生抑郁，11%～26%出现焦虑，尤其有过电击经历的病人都有痛苦的体验，甚至诱发病人对电击的极度恐惧。在病人电击的过程中，其家人只能无助的旁观，带来了伦理方面的困惑[13]。有研究显示：当病人接近死亡之前的一段时间，8%的家庭成员遭受过电击。关于术后何种情况可以关闭心脏再同步化治疗电击功能在术前及管理中无相关有效的讨论，涉及预先医嘱伦理的困惑。对植入术后无反应的病人如何处理，缺乏相关的循证依据，病人将面临可能器械相关的感染及功能的恶化风险。心脏再同步化治疗更换的评估也存在费用、风险伦理方面的纠结。

1.5 费用、效益评估及生活质量的伦理困惑 CRT-P费用目前8万元～9万元，CRT-D更贵，10万元～12万元，同时4年～6年面临更换的问题。心脏再同步化治疗仅对符合植入条件的病人可能有效，加之病人合并症存在及多数为高龄，植入后生存寿命无法预测。对症状相对隐匿的病人缺乏主观评价的改善标准[14]。对有症状的终末期病人，预期生存寿命可能较短，生活质量仍然低下。心脏再同步化治疗植入后的价效评估是影响心脏再同步化治疗植入后面临的伦理困惑，目前对生存寿命预计短于1年的病人不推荐实施心脏再同步化治疗治疗。姑息性治疗及临终关怀有着其不可替代的作用，如何选择、何时开始均涉及伦理问题。

心力衰竭再同步化治疗伦理方面问题除了与上述的因素有关外，还与种族、保险种类、经济水平、文化程度、风俗有关。

2 解决心力衰竭再同步化治疗面临的临床伦理困惑应遵循的原则

2.1 医患充分有效沟通是解决困惑的有效途径 自主决定权是病人的基本权利，是必须严格尊重的。首先要让病人及家人知晓心力衰竭疾病的转归知识、治疗方法的选择、医嘱的意义及使用情形。有效沟通重点应着眼于手术的指证、风险和获益，同时关注病人整体花费效益、生活质量，就可能面临的问题及临终关怀和病人及其家人充分沟通并取得其知情同意。医疗机构在涉及有创治疗措施时注意分担决策制定的权限，给予病人丰富、依据充足的决策指导，充分尊重病人的选择权[15]。

2.2 医疗资源分配的公正、公平原则 首先应该倡导基于平等的分配公正原则，坚持医学标准优先，同时体现平等原则，以期达到分配公正。遵循心力衰竭治疗指南，基于适应证的基础上，注重人文关怀和治疗的多种选择。许多心力衰竭病人家庭因病致贫，为了让有限的资源发挥最大的作用，国家应当建立健全公平的医疗保障制度，保证有治疗意义的病人不致因经济困难而被迫放弃生命。

2.3 医疗资源节约原则 当终末期心力衰竭病人已无康复可能时，不促进也不延迟病人死亡是符合生命伦理原则的，这就要求医生对病人进行治疗时要兼顾伦理、心理、精神及法律等各个方面的因素，在健全医保制度的同时，要制定出一套完善的关于心力衰竭维持替代治疗及临终关怀的伦理学标准，以指导医务工作者的具体医疗行为。另外，为避免可能引起的法律诉讼以及防止放弃治疗被滥用，应由相关机构制定严格的放弃治疗范围、规则和程序，使之有法可依、有章可循。可由医院循规组建医院伦理委员会，指导解决由于科学技术飞速发展和医学模式的转变所带来的相关伦理问题[16]。

2.4 生命的质量伦理原则 正确的生命道德观应该以生命的价值和生活质量来衡量生命的意义，在临床心力衰竭终末期病人的治疗中，必须考虑如何尽力延长病人的生存期，同时提高病人的生活质量，调整好两者的关系是非常重要的，也是医学伦理的具体表现。终末期心力衰竭病人常常会伴有严重的身体和精神痛苦，处于极低的生活状态。从医学伦理学考虑，应该做到生命的神圣论、生命的价值论、生命的质量论相对矛盾的统一。医生应做出全面、客观和科学的判断，对于无法行心脏再同步化治疗或接受心脏移植病人的治疗不再以生存时间为指标，而应该以改善生活质量为目标。对于晚期不可逆转的心力衰竭病人，临终关怀在一定程度上可以减轻病人的痛苦，延长病人存活的质量，这也是人道主义的体现。生命质量伦理观的一个基本道德信条是尊重人生命，同时接受人的死亡，尊重人的生命主要强调的是尊重有价值有质量的生命。临终关怀则用姑息、支持疗法最大限度地帮助病人减轻躯体和精神上的痛苦，提高生命质量，体现对病人生命价值和人格尊严的尊重[8]。

3 小结

综上所述，慢性心力衰竭是一个严重致残的进展性疾病，心脏再同步化治疗是治疗心力衰竭的重要手段，在改善症状的同时改善预后，同时也带来了上述伦理方面的诸多困惑。积极的面对、充分的医患沟通是解决困惑的有效途径。同时要遵守医疗资源公平、节约原则，注重生活质量，强调姑息治疗及临终关注。

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Probeintoethicsofresynchronizationtherapyforchronicheartfailure

LuoShijie,ZhangZhiyong

(Suqian First Hospital,Jiangsu 223800 China)

R473.56

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.32.008

1009-6493(2017)32-4064-03

骆十姐,副主任护师，本科，单位：223800，宿迁市第一人民医院；张志勇单位：223800，宿迁市第一人民医院。

信息骆十姐,张志勇.慢性心力衰竭再同步化治疗的伦理学探讨[J].护理研究，2017，31(32)：4064-4065；4073.

2016-08-17；

2017-10-24)

(本文编辑 范秋霞)