曲霉气管支气管炎4例临床分析

赵伟业， 刘 菁， 刘学东

·论著·

曲霉气管支气管炎4例临床分析

赵伟业， 刘 菁， 刘学东

目的 探讨曲霉气管支气管炎的临床表现、辅助检查、诊断及治疗。方法 回顾性分析2012年6月－2015年9月在青岛市立医院呼吸科收治的4例曲霉气管支气管炎患者的临床资料，并复习相关文献。结果 临床表现主要有咳嗽、咯痰、喘息、发热及咯血。4例患者均有易感因素。CT表现为气管壁增厚狭窄、管腔阻塞或可无明显异常。支气管镜下表现为黏膜糜烂、坏死、气管狭窄，以及假膜阻塞气道等。均经抗曲霉治疗，2例气道狭窄者行气管镜下介入治疗。本组4例患者1例治愈，1例好转，2例死亡。结论 曲霉气管支气管炎的临床表现及胸部影像学检查无特异性，支气管镜检查是重要的诊断手段。早期诊断及正确的抗曲霉药物治疗是改善预后的关键。

曲霉； 支气管炎； 支气管镜； 诊断； 治疗

1 材料与方法

1.1 研究对象

收集2012年6月－2015年9月在青岛市立医院呼吸科诊断为ATB的4例患者的临床资料，其中男2例，女2例，年龄50～85岁。4例患者均有易感因素。临床资料见表1。

表1 4例曲霉气管支气管炎患者临床资料Table 1 Clinical data of 4 patients with Aspergillus tracheobronchitis

1.2 研究方法

回顾性分析ATB的临床表现、胸部影像学及支气管镜检查资料、诊治过程及预后，并复习国内外相关文献。

1.3 仪器

采用PENTAX EPM-3500支气管镜主机，PENTAX EPM-35001830T3电子支气管镜。

2 结果

2.1 临床表现

所有患者均有咳嗽、喘息或憋气，2例有咯痰，1例发热，1例咯血。3例患者可闻及哮鸣音，1例患者肺部体征无异常。

2.2 实验室检查

2例行支气管肺泡灌洗液（BALF）及血曲霉半乳甘露聚糖抗原测定（GM）试验的患者均阳性（均以＜0.5为参考值），2例患者痰及BALF培养示烟曲霉生长。

2.3 影像学表现

胸部CT检查示：气管、支气管壁不同程度增厚并狭窄2例，1例仅见慢性支气管炎、肺气肿，1例无特异性表现。见图1。

2.4 气管镜下表现

4例患者均有脓苔附着或伪膜，支气管黏膜糜烂、坏死3例，气管狭窄2例，支气管阻塞2例。其中支气管镜下冷冻治疗2例。见图2。

图1 胸部CTFigure 1 CT scan

图2 支气管镜下表现Figure 2 Bronchoscopy

2.5 误诊情况

1例患者考虑为肺癌压迫气道，1例考虑为支气管哮喘。

2.6 确诊

全部患者为支气管镜下组织活检病理确诊。见图3。

2.7 治疗及预后

图3 4例患者的黏膜活检病理Figure 3 Biopsy of bronchial mucosa

所有患者均经抗曲霉药物治疗，包括伏立康唑、两性霉素B。其中3例单用伏立康唑治疗，1例采用伏立康唑联合两性霉素B治疗，全部联合两性霉素B雾化吸入治疗（两性霉素B 10 mg加入灭菌纯化水10 mL雾化吸入，每日2次）。接受支气管镜下介入治疗2例，方法为活检钳钳夹、冷冻及局部吸引。1例患者因病情危重仅行1次支气管镜检查活检确诊，很快死亡。余患者接受过2次（1例）、4次（1例）、6次（1例）支气管镜介入治疗。治疗有效的患者治疗后复查支气管镜示支气管黏膜糜烂、伪膜阻塞明显减轻，镜下未见脓苔覆盖。抗真菌疗程2 d～30周。其中痊愈1例，显效1例，死亡2例。1例死亡病例与早期误诊、抗曲霉治疗不及时有关，另1例患者确诊后先后应用伏立康唑及两性霉素B治疗30周，在其临床表现、支气管镜下表现缓慢改善情况下，合并铜绿假单胞菌血流感染死亡。

3 讨论

ATB是发生于气管支气管壁的曲霉病，发病率目前无确切的流行病学数据，最常见的病原真菌是烟曲霉。国际上对它的归类无统一标准，多数学者将其归为半侵袭性曲霉病[2]。有学者认为ATB是IPA进展中的某一阶段，即早期仅发生ATB，而晚期可进展为IPA，也可以两者并存，是一种疾病的两种表现形式或两个不同阶段[3]。临床上将其据气管镜下表现分为侵袭性、溃疡性、假膜坏死性和气管支气管腔内曲霉栓4种类型[4]。

ATB的发病机制不明。有学者认为患者免疫系统受损较轻或者全身免疫功能正常，曲霉侵袭局限于气道而不侵犯肺实质或向其他器官播散。气道黏膜屏障破坏是曲霉侵袭气管的主要原因，如气管插管或者切开，气道内感染及肿瘤、局部放疗都会破坏气管黏膜的屏障功能，利于曲霉定植或者侵袭[5-6]。其易感因素与IPA类似，包括肿瘤放化疗后、粒细胞缺乏和骨髓或实体肿瘤移植、长期服用糖皮质激素或免疫抑制剂、糖尿病、慢性肺部疾病、广谱抗生素使用、AIDS及入住ICU的危重患者[7]，也可见于无基础病或无免疫缺陷患者[8]。本文病例均有危险因素。

ATB患者无特异性的临床表现，最常见的症状为咳嗽、咯痰、发热、喘憋、咯血。咳嗽、喘憋多见于假膜性坏死性ATB患者，如假膜形成或病变累及2个肺叶以上的支气管时，有窒息可能。可有剥脱的灰黄色假膜组织咳出，咯出类似支气管树的曲霉痰栓是气管支气管腔内曲霉菌栓的最常见表现。表1中患者2就有上述典型表现。而大咯血常在曲霉破坏气道周围大血管时发生，这在溃疡性和侵袭性ATB患者中最常见[9-10]。

ATB需病理学确诊，若痰、肺切除标本、支气管镜活检或经皮穿刺活检标本内见曲霉菌丝或孢子可确诊。痰、咽喉部或气管内的分泌物培养，因常被污染，阳性率低，仅为10 %～30 %。血清或者BALF GM试验对诊断有一定的帮助，近年在临床上得到推广应用，对高危患者连续动态检测具有早期诊断价值。此外，曲霉抗体的检测，尤其是曲霉抗体IgG及曲霉沉淀素的检测意义虽然更大，但因国内尚无试剂盒，目前尚无法检测。

ATB与IPA的影像学表现不同，因为肺实质不受曲霉直接影响，可为正常无特征性的影像表现，偶尔有气管或者支气管壁增厚。胸部X线可无异常，而高分辨率CT可有气道阻塞或气道壁破坏征象[11]。本文2例患者有轻度的气管狭窄。另外2例无曲霉感染特异性表现。

ATB主要靠组织活检病理学确诊，病理提示曲霉浸润到气管、支气管黏膜基层，因此支气管镜检查活检是诊断的主要方法。镜下表现多样：①炎性改变，病变部位气道黏膜充血、水肿、糜烂，表面覆盖黄白色脓苔。②腔内新生物，气管管腔内息肉样新生物。③结节样增生改变。④气管、支气管出现狭窄或者阻塞[12]。本文中3例有糜烂、结节样增生，2例有脓苔附着，2例有管腔阻塞。

ATB的治疗包括抗曲霉药物治疗、支气管镜介入治疗和免疫增强治疗。抗曲霉药物包括三唑类的伏立康唑、伊曲康唑、多烯类的两性霉素B及两性霉素B脂质体和棘白菌素类的卡泊芬净。伏立康唑首选，对烟曲霉、黄曲霉、黑曲霉等均有杀菌作用[13]。两性霉素B因肾脏毒性较大，全身不良反应多，临床全身静脉应用较少，对不能耐受者可改用两性霉素B脂质体，但其可用于雾化吸入治疗，全身用药配合雾化吸入两性霉素B可明显提高疗效[14]，有助于高浓度多烯类药物到达局部感染部位，但该方法尚未标准化[4]。本文所有病例均联合两性霉素B雾化吸入治疗加强疗效。有学者发现伊曲康唑（400 mg/d）口服治疗气道曲霉病效果良好[9]。卡泊芬净通过抑制真菌细胞壁的合成，对曲霉也有良好的抗菌活性，且不良反应少。药物治疗的疗程根据患者对治疗的反应决定，可从数周至1年[15]。

不能耐受抗曲霉治疗且未累及主气管及隆突的局部病变患者、肺功能良好者，或经积极的抗曲霉治疗急性症状已得到控制但仍有局部病灶者，可行手术治疗。病变部位在主支气管以上的中央气道者，在药物治疗的同时，可联合支气管镜下介入治疗。通过激光、高频电刀、氩气刀、冷冻、微波等解除支气管内狭窄或炎性肉芽肿，缓解气道阻塞。球囊扩张术治疗气管支气管狭窄作用直接，伤害性最小，但容易发生早期再狭窄，因此有学者主张介入治疗气道狭窄首选球囊扩张，发生再狭窄时，再采用支架置入[16]。一些增强机体吞噬细胞功能的免疫增强剂，如人白细胞集落刺激因子、γ干扰素等也有利于该病的治疗。

ATB临床报道少，临床表现与影像学无特异性，容易误诊或延迟诊断。活检病理为确诊的依据。它的全身药物治疗同IPA，但气道内治疗对改善气道梗阻及呼吸困难更重要。早期诊断及治疗可大大改善预后。

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Clinical analysis of 4 patients with Aspergillus tracheobronchitis

ZHAO Weiye, LIU Jing, LIU Xuedong. （Department of Respiratory Medicine, Qingdao Municipal Hospital, Qingdao Shandong 266011, China）

Objective To investigate the clinical manifestations, auxiliary examination, diagnosis and therapy of Aspergillus tracheobronchitis (ATB). Methods Clinical data of 4 ATB patients treated in Qingdao Municipal Hospital from June 2012 to September 2015 were analyzed retrospectively. The related literature was also reviewed. Results The main clinical manifestations were cough, sputum production, short of breath, fever and hemoptysis. All the four patients had predisposing factors. The f ndings of CT scan mainly included bronchial wall thickening, obstruction of bronchial lumen or no signif cant abnormality. Bronchoscopy showed mucosal erosion, necrosis, tracheal stenosis and obstruction of airway by pseudo-membrane. The diagnosis was conf rmed by histopathology in all the four cases. They were treated with anti-Aspergillus therapy. The two patients with airway stenosis were treated with interventional therapy via bronchoscope. As for the outcome, one patient was improved after therapy. Another was cured. The remaining two patients died. Conclusions The clinical manifestations and chest imaging of ATB are nonspecif c. Bronchoscopy is an important tool for diagnosis of ATB. Early diagnosis and proper anti-Aspergillus treatment are critical for improving prognosis.

Aspergillus; bronchitis; bronchoscopy; diagnosis; treatment

R562；R519.8

A

1009-7708 ( 2017 ) 01-0019-05

10.16718/j.1009-7708.2017.01.003

青岛市立医院呼吸科，山东青岛 266011。

赵伟业（1976—），女，硕士，主治医师，主要从事肺部感染研究。

刘学东，E-mail：xuedongliu@263.net。生长所致的疾病总称，是曲霉病的一种少见类型，临床报道少，缺乏特异性临床表现，容易误诊。近年来，随着支气管镜检查的推广和提高而逐渐被认识。本研究回顾性分析我院收治的4例ATB患者的临床资料，并复习相关文献，以增强对该病的认识，及早诊断与治疗。

2016-01-29

2016-02-18

曲霉气管支气管炎（ Aspergillus tracheobronchitis，ATB）和侵袭性肺曲霉病（invasive pulmonary aspergillosis，IPA）是侵袭性支气管肺曲霉病（invasive bronchial-pulmonary aspergillosis，IBPA）的两种表现形式[1]。ATB是曲霉在气管内定植及