低水平乙型肝炎病毒表面抗原核苷类似物经治患者序贯α干扰素治疗的初步研究

李 朋， 李天驹， 李子益， 秦 波

·论著·

低水平乙型肝炎病毒表面抗原核苷类似物经治患者序贯α干扰素治疗的初步研究

李 朋， 李天驹， 李子益， 秦 波

目的 观察经核苷（酸）类似物（NA）治疗获得病毒学应答，且HBsAg低水平的HBeAg阴性慢性乙型肝炎（CHB）患者序贯α干扰素（IFNα）治疗的疗效，并探讨HBsAg消失的相关因素。方法 长期接受NA治疗并获得病毒学应答（HBV-DNA＜1 000拷贝/mL，持续时间＞12个月），且HBsAg低水平（HBsAg≤2 000 U/mL）的HBeAg阴性CHB患者，转为IFNα治疗48周。检测患者治疗前和治疗12、24、48周时血清HBV-DNA定量，HBV血清学标志物，肝功能和血常规，停药后随访24周。以HBsAg消失或血清学转换、HBsAg＜10 U/mL为疗效评价指标。Logistic回归用于分析相关因素，受试者工作特征曲线（ROC曲线）用于确定HBeAg阴转史及HBsAg变化情况对治疗后HBsAg消失的预测价值。结果 83例患者被纳入研究。停药24周时，15例（18.1 %）获得HBsAg消失，5例（6.0 %）获得HBsAg血清学转换，9例（10.8 %）达到HBsAg＜10 U/mL。HBsAg消失组中HBeAg自发阴转的患者比例高于HBsAg未消失组，差异有统计学意义（χ2=9.527，P=0.002）。治疗12周时HBsAg水平较基线下降≥0.5 log U/mL者治疗后更易实现HBsAg消失（χ2=16.576，P＜0.001），其预测HBsAg消失的曲线下面积（AUC）为0.810（95 % CI：0.686～0.935， P＜0.001）。结论 经NA治疗获得病毒学应答，且HBsAg低水平的HBeAg阴性CHB患者，序贯IFNα治疗可获得较高HBsAg消失率；HBeAg阴转史及治疗早期HBsAg变化情况可用于预测及指导治疗。

肝炎，乙型，慢性； 肝炎表面抗原，乙型； α干扰素； 核苷（酸）类似物

慢性乙型肝炎（CHB）抗病毒治疗药物主要分为核苷（酸）类似物[nucleos（t）ide analogues，NA]和α干扰素（interferon alpha，IFNα）两类。NA能直接抑制HBV复制，快速降低HBV DNA载量，但其诱导的应答不持久且停药后易复发[1]；IFNα具有抗病毒和免疫调节双重作用，可实现停药后持久应答，然而仅有部分患者获得应答[2]。HBsAg消失是CHB抗病毒治疗的理想终点[3]，近年来一些探索性研究发现，长期接受NA治疗的CHB患者序贯干扰素治疗可获得更高治疗目标，其中HBsAg低水平者更易实现HBsAg消失或血清学转换[4-5]。本研究旨在评价经NA治疗获得病毒学应答，且HBsAg低水平的HBeAg阴性患者序贯干扰素治疗疗效，并探讨HBsAg消失的相关因素。

1 材料与方法

1.1 资料来源

2008年7月至2014年3月于重庆医科大学附属第一医院感染科门诊就诊，符合“慢性乙型肝炎防治指南（2010年版）”[6]诊断标准的HBeAg阴性CHB患者中，入选经NA治疗获得病毒学应答（HBV DNA＜1 000拷贝/mL，持续时间＞12个月），且HBsAg≤2 000 U/mL者，序贯IFN α治疗48周（干扰素α-1b，500万U，隔日1次，或聚乙二醇干扰素α-2a，180 μg，每周1次，皮下注射，根据患者经济情况选用）。序贯治疗前8周采用NA加干扰素联合治疗，联合治疗8周后使用干扰素单药治疗。排除标准：同时感染其他类型肝炎病毒、HIV等，合并肝硬化、肝细胞癌、 自身免疫性肝炎等肝病，酗酒、吸毒、精神疾病史等。

1.2 方法

1.2.1 观察指标 IFNα治疗前检测患者基线HBV DNA定量、HBV血清学标志物、肝功能和血常规。治疗期间，每12周检测血清HBV DNA定量、HBV血清学标志物、肝功能和血常规；前12周，每4周复查肝功能和血常规，治疗结束后随访24周。以停药24周时HBsAg消失或血清学转换、HBsAg＜10 U/mL为疗效评价指标。

1.2.2 实验室测量 HBV DNA定量采用上海罗氏公司全自动实时荧光定量PCR检测，检测下限为1 000 拷贝/mL，HBV血清学标志物采用雅培公司Abbott Architecti 2000试剂检测。

1.2.3 统计学处理 所有统计分析采用SPSS 19.0软件处理。连续性变量以中位数表示，分类变量以构成比表示，采用 χ2检验；相关因素分析采用Logistic回归分析。受试者工作特征曲线（ROC曲线）曲线下面积（AUC）用于评估HBeAg阴转史及治疗过程中HBsAg变化情况对治疗后HBsAg消失的预测意义。双侧检验P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般情况

96例患者接受IFNα序贯治疗，其中8例IFNα治疗疗程大于48周，5例在治疗早期因难以耐受不良反应而终止，最终有83例患者被纳入分析。男37例，女46例；中位年龄35（22～59）岁；CHB病程中位时间为9（3～59）年；NA治疗中位时间为3（1～5）年；接受干扰素α-1b治疗65例，聚乙二醇干扰素α-2a治疗18例。IFNα治疗前，接受拉米夫定治疗29例、阿德福韦酯治疗25例、恩替卡韦治疗21例、拉米夫定耐药后联合阿德福韦酯治疗8例；HBsAg水平中位数为

2.97 （1.26～3.30）log U/mL；ALT水平中位数为25（11～40）U/L。NA治疗前，HBsAg水平中位数为3.32（2.63～3.88）log U/mL；ALT水平中位数为105（46～349）U/L；HBV DNA定量水平中位数为5.50（3.84～8.27）log U/mL。HBeAg阴转史：根据患者CHB病史，未经抗病毒治疗HBeAg自发阴转的患者42例（自发阴转）；经抗病毒治疗HBeAg阴转，停药后病毒复发的患者41例（经治疗阴转）。

2.2 停药后应答情况

停药24周时，共15例（15/83，18.1 %）患者获得HBsAg消失，其中5例（5/83，6.0 %）获得HBsAg血清学转换；另有9例（9/83，10.8 %）达到HBsAg＜10 U/mL。

2.3 HBsAg消失与未消失患者的基线比较

HBsAg消失组基线年龄及HBsAg水平均低于HBsAg未消失组，差异有统计学意义（t=2.027， P=0.046；t=2.389，P=0.030）。HBsAg消 失 组 中HBeAg自发阴转的患者比例高于HBsAg未消失组，差异有统计学意义（χ2=9.527，P=0.002）。两组其他基线因素差异无统计学意义（均P＞0.05）。见表1。Logistic回归分析显示，HBeAg阴转史是治疗后HBsAg消失的独立相关因素（OR：0.150，95 % CI：0.030～0.749，P=0.021）。ROC曲 线 结果显示HBeAg阴转史预测治疗后HBsAg消失的AUC为0.720（95 % CI：0.590～0.850，P=0.008）。

表1 HBsAg消失组与未消失组患者的基线特征比较Table 1 Baseline patient characteristics in terms of HBsAg status

2.4 治疗过程中HBsAg变化情况与HBsAAgg消失关系

在治疗12、24、48周时，HBsAg消失组的HBsAg水平较基线下降幅度均明显大于未消失组，两组比较差异有统计学意义（P=0.002，0.001，＜0.001）。见图1。ROC曲线分析认为，治疗12周和24周时HBsAg变化情况与治疗后HBsAg消失具有相关性，其预测治疗后HBsAg消失的AUC分别为0.810（95 % CI：0.686～0.935，P＜0.001）和0.842（95 % CI：0.736～0.947，P＜0.001）。治疗12周时，HBsAg水平较基线下降≥0.5 log U/mL者治疗后更易获得HBsAg消失（47.6 %比8.1 %，χ2=16.576，P＜0.001）。

图1 治疗过程中两组患者HBsAg水平变化情况Figure 1 HBsAg dynamics during IFNα treatment in chronic hepatitis B patients

HBeAg自发阴转者，治疗12周时有11例HBsAg水平较基线下降≥0.5 log U/mL，其中8例治疗后HBsAg消失，阳性预测值（positive predictive value，PPV）为72.7 %；治疗24周时，HBsAg水平较基线下降≥0.9 log U/mL的PPV为

87.5 %。HBeAg经治疗阴转者，治疗12周时有31例HBsAg水平较基线下降＜0.5 log U/mL，治疗后均未获得HBsAg消失，阴性预测值（negative predictive value，NPV）为100 %；治疗24周时，HBsAg水平较基线下降＜0.9 log U/mL的NPV同样为100 %。见表2。

表2 基线因素及治疗过程中HBsAg变化情况预测HBsAg消失Table 2 Role of baseline factors and on-treatment HBsAg dynamics in prediction of subsequent HBsAg loss

3 讨论

随着NA抗病毒治疗广泛普及，越来越多的HBeAg阴性CHB患者经过治疗获得有效应答。但其具体疗程不确定，且停药后肝炎复发率高，因此治疗疗程宜长，以到达理想的治疗终点即HBsAg消失[7]。然而Chevaliez等[8]研究显示，NA治疗实现HBsAg消失平均需要52.5年，如此漫长的疗程致使越来越显著耐药、依从性欠佳、经济负担等问题逐步显现，大多数患者不能坚持长期用药，随意停药甚至会导致暴发性肝炎[9]。Li等[10]一项回顾性研究显示，长期NA治疗的CHB患者序贯联合干扰素治疗疗效优于继续NA治疗，基线HBsAg＜1 000 U/mL者，治疗后可获得更高HBsAg消失率。NEW SWITCH[11]研究结果显示，NA经治患者如已获得部分应答且HBsAg水平下降至较低水平，接受干扰素序贯治疗HBsAg清除率较高，基线HBsAg定量＜1 500 U/mL者序贯干扰素治疗48周，HBsAg清除率达31.2 %。这些研究结果提示，经NA治疗获得部分应答且HBsAg低水平的患者，序贯干扰素治疗能获得较高HBsAg消失率。

本研究回顾性分析83例HBeAg阴性，接受NA治疗获得病毒学应答且HBsAg低水平，再转为IFNα治疗的CHB患者。治疗后HBsAg消失率为18.1 %，略低于其他研究报道[4，11]，分析其原因可能为：①本研究入选患者均为HBeAg阴性CHB患者，其干扰素治疗应答率可能相对较低；②78 %的患者为序贯普通IFNα治疗，相比于聚乙二醇干扰素α-2a疗效略低。研究发现，干扰素治疗结束时HBsAg水平与其治疗后HBsAg消失率密切相关，HBsAg＜10 U/mL者治疗后更易获得HBsAg消失[12-13]。本研究中，停药24周时有

10.8 %患者达到HBsAg＜10 U/mL，其可能会有更多患者实现HBsAg消失。

我们对HBsAg消失和未消失患者基线情况进行比较分析发现，基线HBeAg阴转史与治疗后HBsAg消失具有相关性。经抗病毒治疗阴转的HBeAg阴性CHB患者，NA治疗后序贯IFNα不易实现HBsAg消失，可能原因为：①停药后病毒复发，其本身也表明患者免疫状况欠佳；②研究认为HBV突变能影响干扰素治疗应答[14]，HBeAg自发阴转和经治疗阴转患者的HBV变异可能存在差异，从而影响干扰素治疗应答率。

治疗过程中HBsAg变化情况也是预测疗效的一个重要指标。Peng等[15]的荟萃分析认为对于HBeAg阴性CHB患者，治疗过程中HBsAg变化情况能有效指导干扰素治疗。本研究结果显示，序贯治疗12周时HBsAg水平较基线下降≥0.5 log U/mL者治疗后更易获得HBsAg消失（47.6 %比

8.1 %， χ2=16.576，P＜0.001）。ROC曲线分析认为，治疗12周时HBsAg变化情况对治疗后HBsAg消失具有预测价值（AUC=0.810）。HBeAg自发阴转者，若在治疗12周时HBsAg水平较基线下降≥0.5 log U/mL，则有72.7 %的患者治疗后获得HBsAg消失；HBeAg经治疗阴转者，若治疗12周HBsAg较基线下降＜0.5 log U/mL，其阴性预测值为100 %，因此，对于此类患者建议终止干扰素治疗，尽早调整治疗方案。

本研究还存在以下几点不足：①样本量较少，没有对基线HBsAg水平进行分层分析；②由于本研究为回顾性分析，研究中存在混杂因素，没有对普通干扰素和聚乙二醇干扰素治疗患者进行比较分析；③虽然根据患者CHB病史，HBeAg自发阴转者均为未经治疗HBeAg自发转阴性，但由于未检测其病毒基因，不能完全排除其中存在病毒为野生型的患者，有待设计随机对照研究，进一步阐明影响序贯治疗疗效的相关因素；④对获得HBsAg消失或血清转换的患者还应进行长期随访观察。

综上所述，经NA治疗获得病毒学应答，且HBsAg低水平的HBeAg阴性CHB患者，序贯IFNα治疗可获得较高HBsAg消失率。基线HBeAg阴转史及治疗早期HBsAg变化情况可作为HBsAg消失的预测指标。

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Preliminary study on the eff cacy of sequential therapy with nucleotide analogues followed by interferon alpha in chronic hepatitis B patients with low HBsAg level

LI Peng, LI Tianju, LI Ziyi, QIN Bo. （Department of Infectious Diseases, First Aff liated Hospital of Chongqing Medical University, Chongqing 400016, China）

Objective To investigate the eff cacy of interferon alpha (IFNα) followed by nucleotide analogues (NAs) treatment in patients with negative hepatitis B e antigen (HBeAg), undetectable serum HBV-DNA and low hepatitis B surface antigen (HBsAg) levels. Methods The enrolled HBeAg-negative chronic hepatitis B patients had undetectable HBV-DNA level (HBV-DNA＜1 000 copies/mL for at least 12 months) and low HBsAg level (HBsAg≤2 000 U/mL) with long-term NAs treatment. These patients switched their therapy sequentially from NAs regimens to IFNα for 48 weeks. The treatment response was evaluated in terms of serum HBV DNA load, serological HBV markers, liver function tests and routine blood test before treatment and 12, 24 and 48 weeks of treatment. The patients were followed up for 24 weeks after treatment. The primary endpoint was HBsAg loss or seroconversion and HBsAg＜10 U/mL. Logistic regression analysis was conducted to examine relevant predictive factors. Receiver operating characteristic curve was used to evaluate the value of prior HBeAg seroconversion and on-treatment HBsAg dynamics in predicting HBsAg loss. Results A total of 83 patients were included in the study. At 24 weeks after the end of treatment, HBsAg loss was found in 15 (18.1 %) patients, HBsAg seroconversion in 5 (6.0 %) patients, and HBsAg＜10 U/mL in 9 (10.8 %) patients. More patients in HBsAg loss group showed spontaneousHBeAg seroconversion than in HBsAg persistence group (χ2=9.527, P=0.002). HBsAg loss was more likely in the patients who had HBsAg decline at least 0.5 log U/mL from baseline at week 12 of treatment (χ2=16.576, P＜0.001). The area under the ROC curve for prediction of HBsAg loss was 0.810 (95 % CI, 0.686 to 0.935, P＜0.001). Conclusions The HBeAg-negative chronic hepatitis B patients with positive virological response and low HBsAg level after NAs treatment are more likely to achieve HBsAg clearance when switched to IFNα treatment. Prior HBeAg seroconversion and on-treatment HBsAg dynamics are useful in predicting and guiding IFNα sequential therapy.

chronic hepatitis B; hepatitis B surface antigen; interferon-alpha; nucleotide analogue

R512.62

A

1009-7708 ( 2017 ) 01-0024-05

10.16718/j.1009-7708.2017.01.004

2016-05-26

2016-06-20

国家自然科学基金（81271838）。

重庆医科大学附属第一医院感染科，重庆 400016。

李朋（1989—），男，硕士研究生，主要从事病毒性肝炎的研究和治疗。

秦波，E-mail：cqqinbo@126.com。