糖尿病足部溃疡感染病原菌特点及相关因素分析

林 红， 汪小清， 黄丽辉， 徐敏丹， 马 琳， 赖人旭

·论著·

糖尿病足部溃疡感染病原菌特点及相关因素分析

林 红， 汪小清*， 黄丽辉， 徐敏丹， 马 琳， 赖人旭**

目的 探讨糖尿病足部溃疡感染病原菌的特点以及相关危险因素，并针对相关因素提出预防及干预措施，以促进患者早日康复。方法 回顾性分析2012年2月至2014年5月治疗的120例糖尿病足患者临床资料，将发生糖尿病足部溃疡感染的38例患者作为感染组，未发生溃疡感染的82例患者作为非感染组，分析糖尿病足部溃疡感染的病原菌特点和影响感染相关危险因素。结果 该研究38例感染患者中共分离出病原菌43株，革兰阳性菌22株，占51.2 %；革兰阴性菌18株，占41.9 %；真菌3株，占7.0 %。位居前3的病原菌为金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和阴沟肠杆菌，均为7株，各占16.3 %。单因素分析结果显示，合并糖尿病血管并发症、合并视网膜病变、溃疡数目＞2个、合并骨髓炎以及合并肾病等与感染密切相关（P ＜0.05）；多因素分析结果显示，高密度脂蛋白胆固醇、血红蛋白、糖尿病血管并发症以及溃疡数目、骨髓炎是糖尿病足部溃疡感染的独立危险因素。结论 糖尿病足部溃疡感染是多种因素共同作用而致，因此临床应加强对这些因素的预防和控制，以降低糖尿病足部溃疡的感染率。

糖尿病，足部溃疡； 感染； 危险因素； 预防对策

糖尿病足部溃疡（糖尿病足）是糖尿病患者常见的并发症之一，此种疾病是指还未被发现周围神经病变的人群，却已经出现足部感染、溃烂、化脓等症状，具有很高的罹患率和致残率，严重影响患者生活质量[1]。糖尿病足的患病率为2 %～3 %，15 %～20 %糖尿病足患者在患病期间会出现足部溃疡，糖尿病足部溃疡感染是患者住院的主要原因，对患者的身体健康造成了非常严重的影响。相关数据表明，足部感染是90 %糖尿病足患者需要截肢的原因[2]，不仅严重影响了患者的生活质量，也很大程度上对患者家庭以及社会带来沉重的经济负担。明确糖尿病足部溃疡感染的相关危险因素对治疗具有重要的意义。基于此，我院选取120例糖尿病足患者作为研究对象，以分析糖尿病足部溃疡感染的相关危险因素以及相应的治疗对策。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 病例选择 回顾性分析2012年2月至2014年5月在我院治疗的120例糖尿病足患者资料，根据感染的诊断标准将入组患者分为感染组和非感染组。并根据感染的严重程度进行分级，本回顾性研究经过伦理委员会批准，免除签署知情同意书。

1.1.2 纳入及排除标准 纳入标准：①本组所有患者均符合国际糖尿病足工作组的相关诊断标准[3]；②糖尿病足感染诊断标准参照《实用抗感染治疗学》（第2版）中相关诊断标准[4]。排除标准：①不符合纳入标准者；②患者足溃疡与糖尿病无关；③恶性肿瘤长期化疗形成的足溃疡 。

1.2 方法

依据糖尿病足感染诊断标准回顾性分析本组所有患者入院前溃疡病程、溃疡发病情况等,进行了解和记录，进一步分析影响糖尿病足部溃疡感染的危险因素。

1.2.1 糖尿病足溃疡感染严重程度分级 参照美国感染病协会和糖尿病足国际工作组关于糖尿病足感染的临床分类指南进行分级（Wagner分级）[5]：1级（无感染），无感染体征及感染症状；2级（轻度感染），存在皮肤损伤，未涉及到皮下组织损伤或系统紊乱，且临床症状至少有以下2项（局部疼痛、流脓、局部发热、溃疡面积在0.5～2 cm2、局部硬化或肿胀）；3级（中度感染），涉及皮下组织损伤或系统紊乱，无全身炎性反应；溃疡面积在2 cm以上，且临床症状至少有一项（淋巴管炎、感染性筋膜炎或关节炎、骨髓炎）；4级（重度感染），存在全身炎性反应，且临床症状至少有以下2项（脉搏＞90次/min、呼吸＞20次/min、体温＜36 ℃或＞39 ℃、白细胞计数＜4.0×103/L或＞12.0×103/L、不成熟白细胞＞0.10 %）。

1.2.2 病原菌分离培养 本组患者首次换药时，首先对患者足部溃疡面进行清创、引流，并给予聚维酮碘消毒，无菌生理盐水冲洗；在患者溃疡基底部采用灭菌棉拭子取材，并将其放置在灭菌试管内，30 min内送到细菌室进行细菌分离培养。

1.2.3 统计学方法 本研究所得数据均先录入Excel表格中，接着采用统计学应用软件SPSS 19.0进行数据分析，在对单项资料进行单因素分析的基础上，将单因素中具有显著差异的变量等级化，然后对这些变量通过多因素Logistic回归分析，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

根据纳入及排除标准，本研究共入组120例，将其中出现感染的38例糖尿病足溃疡患者作为感染组，未出现溃疡感染患者作为非感染组。感染组患者中男22例，女16例，平均年龄65岁，平均糖尿病病程（13.6±7.1）年、糖尿病足病程（36.8±6.4）d；其中急性感染17例[体温在（38.4±1.2） ℃、外周血白细胞计数在（6.0～10.0）×103/L]，慢性感染21例；Wagner分级：2级12例，3级20例，4级6例；非感染组患者中男46例，女36例，平均年龄66岁，糖尿病病程（14.1±7.1）年，糖尿病足病程（36.0±7.1）d。

2.2 糖尿病足部溃疡感染病原菌特征分析

本研究38例感染患者中共分离出病原菌43株，革兰阳性菌占51.2 %，革兰阴性菌占41.9 %，真菌占7.0 %。位居前3的病原菌为金黄色葡萄球菌（金葡菌）、铜绿假单胞菌和阴沟肠杆菌，各占16.3 %，见表1。单一菌感染占44.7 %（17例）；复数菌感染（≥2株）占55.3（21例）。复数菌感染亦称为混合感染，细菌组合种类为：金葡菌合并大肠埃希菌6例；铜绿假单胞菌合并阴沟肠杆菌5例；铜绿假单胞菌合并大肠埃希菌5例；大肠埃希菌合并真菌感染3例；其他2例。

2.3 糖尿病足部溃疡感染危险因素的单因素分析

通过对糖尿病足部溃疡感染危险因素的单因素分析得知，糖尿病病程以及糖尿病足病程、体重指数、高血压、冠心病等与感染没有相关性（P＞0.05）；而合并糖尿病血管并发症、合并视网膜病变、溃疡数目＞2个、感染前合并骨髓炎以及合并肾病等与感染密切相关（P＜0.05），见表2。

表1 糖尿病足部溃疡感染病原菌分布Table 1 Distribution of the pathogenic bacteria isolated from infected diabetic foot ulcer

2.4 影响糖尿病足部溃疡感染的多因素分析

通过对表2中P＜0.05的因素进行多因素Logistic回归分析得知，高密度脂蛋白胆固醇（HDC-L）、外周血白细胞计数、C反应蛋白、血红蛋白、糖尿病血管并发症以及溃疡数目、骨髓炎为糖尿病足部溃疡感染的独立危险因素，见表3。

3 讨论

糖尿病足溃疡作为糖尿病患者一种常见的并发症，其病因大多为神经系统病变、血管病变、循环障碍以及皮肤生长的重要条件胰岛素生长因子的减少。而糖尿病足溃疡感染使患者的病情进一步加重，不仅有较高的致残率和致死率，而且带给患者非常大的精神和肉体上的痛苦，严重影响患者的生活质量。有关统计显示，糖尿病足溃疡患者的感染率达到了68 %左右[6]，已经成为影响糖尿病患者治疗和康复的重要因素。但目前对糖尿病足部溃疡感染的原因尚不明确，给糖尿病足部溃疡患者治疗带来巨大的压力。目前糖尿病足部溃疡感染病原菌多以细菌为主。国外学者认为，糖尿病足部溃疡感染主要以革兰阳性菌为主，主要为金葡菌、肠球菌以及B组链球菌等，而混合感染是由多种细菌共同作用而致[7]。本研究结果显示，38例感染患者中共分离出病原菌43株，革兰阳性菌占51.2 %，革兰阴性菌占41.9 %，真菌占7.0 %。位居前3的病原菌为金葡菌、铜绿假单胞菌和阴沟肠杆菌，各占16.3 %；其中单一菌感染占44.7 %（17例）；复数菌感染（≥2株）占55.3%（21例），提示糖尿病足部溃疡感染主要以革兰阳性菌和革兰阴性菌为主，且复数菌感染比例较高。

表2 溃疡感染危险因素的单因素分析Table 2 Univariate analysis of risk factors for infections in diabetic foot ulcer

表3 糖尿病足部溃疡感染的多因素分析Table 3 Multivariate analysis of risk factors for infections in diabetic foot ulcer

3.1 糖尿病足溃疡感染的危险因素分析

3.1.1 HDL-C因素 HDL-C与血管疾病的发病率和病变程度成负相关，随着HDL-C的降低，患者体内血管疾病的病变程度就越严重。本研究表明，感染组患者体内的HDL-C相对较低，容易造成糖尿病足部溃疡感染的出现。

3.1.2 感染前因素 感染前存在骨髓炎是糖尿病足部溃疡感染的主要危险因素，目前对其病因尚不完全清楚，诸多学者认为，由于骨髓炎患者多数存在软组织感染，当糖尿病足患者骨髓炎达到中等以上程度的感染时，将会造成骨破坏，造成骨负重能力下降，从而造成糖尿病患者足部很容易受伤，最终导致糖尿病足溃疡形成，进而发生感染[8]。

3.1.3 血红蛋白因素 血红蛋白相对较高，不仅能够增加糖尿病足部溃疡患者感染面积，而且能够提高其感染程度，对患者的生活质量水平有着非常严重的影响。

3.1.4 溃疡数目 这是导致糖尿病足部溃疡感染的独立危险因素，可能是由于糖尿病足部溃疡发生后，溃疡数目越多，将会造成感染发生概率增加。溃疡数目以及深度不仅影响感染程度的轻重，同时也容易造成清创不彻底，最终造成糖尿病患者截肢。本研究结果也显示，糖尿病足部溃疡数量越多，患者发生感染概率越大。

3.1.5 糖尿病血管并发症 由于糖尿病血管并发症患者血糖控制差、炎性因子以及糖基化终末产物增多，很容易引起肢体缺血，再加上糖尿病患者自身免疫缺陷，对感染和损伤反应差，组织修复下降，进而导致溃疡愈合时间延长，最终造成细菌通过表面皮肤侵入深部组织，发生感染。其发生糖尿病足部溃疡感染的概率大约是未发生血管并发症患者的2倍。本研究结果也显示，糖尿病血管并发症也是导致糖尿病足部溃疡感染的独立危险因素。

3.2 预防及控制对策分析

3.2.1 严格控制患者的血糖水平 通过合理的护理方式结合相关药物，对患者的血糖水平进行严格控制。从而能够提高患者的免疫功能，降低患者糖尿病足溃疡感染的发生率。

3.2.2 改善患者的饮食习惯和生活方式 向患者说明正确的饮食习惯和生活方式的重要性，通过帮助患者制订合理的饮食方案和适当的锻炼方案，来提高患者的生活质量。对拥有不良生活习惯的患者，进行正确的引导和劝阻，以帮助患者戒烟并形成经常对足部进行保养和护理的好习惯。

3.2.3 合理的足部护理 根据每例患者的实际情况，每日用温水浸泡双脚10～15 min，同时要对患者所穿的袜子以及鞋子给出合理的建议，来降低患者足部溃疡感染的发生概率。

3.2.4 制定更具针对性的治疗方案和护理方案 要根据患者足部溃疡的面积大小以及渗出程度，对于创面较小的患者，要进行聚维酮碘擦拭以及涂抹腐生肌，保持足部的干燥；对于创面较大的患者，要进行局部的清创，再用相应的药物湿敷，病程中一旦出现感染迹象，需根据药敏合理选用抗生素以降低糖尿病足部溃疡患者感染加重[9-10]。

综上所述，糖尿病足部溃疡感染的因素来自于多个方面， 因此在该病临床治疗中，要针对上述因素进行合理有效的预防和控制，以降低糖尿病足部溃疡感染发生率，从而提高患者的生活质量和身体健康水平。

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Pathogen prof le and risk factors of infected diabetic foot ulcers

LIN Hong, WANG Xiaoqing, HUANG Lihui, XU Mindan, MA Lin, LAI Renxu. （Department of Geriatrics, the Fifth Aff liated Hospital of Sun Yat-Sen University, Zhuhai Guangdong, 519000, China）

Objective To explore and analyze the pathogen prof le and risk factors of infected diabetic foot ulcers, and propose appropriate prevention and intervention measures for early recovery of patients. Methods The data of 120 patients with diabetic foot ulcers treated in our hospital from February 2012 to May 2014 were retrospectively analyzed. These patients were classif ed into infection group (38 patients) and non-infection group (82 patients) based on whether their ulcer was infected or not. The pathogens and risk factors of infection in diabetic foot ulcer were analyzed. Results In this study, 43 strains of pathogenic bacteria were isolated from 38 cases of infection, of which gram positive bacteria accounted for 51.2 %, gram negative bacteria 41.9 %, and fungi 7.0 %. Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa and Enterobacter cloacae were the top three pathogens, accounting for 16.3 % each. Univariate analysis showed that diabetic vascular complication, retinopathy, more than 2 foci of ulcer, osteomyelitis, and diabetic nephropathy were closely associated with infection (P＜0.05). Multivariate logistic regression analysis showed that HDL-C, albumin, diabetic vascular complication, number of ulcers, osteomyelitis were independent risk factors for infection in patients with diabetic foot ulcer. Conclusions HDL-C, red blood cell, hemoglobin, diabetic complications, white blood cell, triglyceride, albumin, diabetic vascular complication and smoking are the risk factors for infection in patients with diabetic foot ulcer. These factors should be prevented and controlled to reduce the incidence of infection in diabetic foot ulcer.

diabetic foot ulcer; infection; risk factor; prevention measures

R378；R528.1

A

1009-7708 ( 2017 ) 01-0014-05

10.16718/j.1009-7708.2017.01.002

2016-01-26

2016-04-22

中山大学附属第五医院干部保健科，广东珠海519000；*预防保健科；**消化科。

林红（1974—），女，本科，主管护师，主要从事慢性疾病的管理及研究。

赖人旭，E-mail：lairenxu@hotmail.com。