2015年上海市细菌耐药性监测

郭 燕， 杨 洋， 朱德妹， 胡付品， 汪 复， 蒋晓飞， 王 靖， 李 虎， 吉 强，王 敏， 王传清， 王爱敏， 应春妹， 高 晶， 方 毅， 庞立峰， 袁轶群， 李 刚，张 慧， 刘亚隽， 凌 云， 张 菁， 李华茵0，黄声雷0，陈险峰，胡海清，汤 瑾，吴 琼，刘庆中，汤 荣，张 泓，王 春，孙康德，虞中敏，瞿跃红，周华敏，傅启华，黄卫春，倪语星，孙景勇，乔 丹，周 敏，张灏旻0，汪雅萍0，杨海慧，卫颖珏，孙 晴，徐伟红，刘 瑛，陈 峰，张 莉，钱敏健，朱学源，龚 炜，王 蓉，吴唯一，唐群力，冯 景，林 勇，翁丽珍，沈振华，刘兴晖，汪瑞忠0，房 华0，范惠清，严育忠，陈 超，朱 卿，戴俊华，康向东，唐之俭，曲 浩，刘 军，张国英，沈菊英，尧荣凤，马晨芸，别立翰，胡 骏，张雪清，乔 昀，赵英妹，严 丽0，陶建敏0，张雯雁，叶杨芹，袁应华，刘 妍，侯伟伟，江 涟，李 娜，邢晓宇

·论著·

2015年上海市细菌耐药性监测

郭 燕1， 杨 洋1， 朱德妹1， 胡付品1， 汪 复1， 蒋晓飞1， 王 靖2， 李 虎2， 吉 强3，王 敏3， 王传清4， 王爱敏4， 应春妹5， 高 晶5， 方 毅6， 庞立峰6， 袁轶群7， 李 刚7，张 慧8， 刘亚隽8， 凌 云9， 张 菁9， 李华茵10，黄声雷10，陈险峰11，胡海清11，汤 瑾12，吴 琼12，刘庆中13，汤 荣13，张 泓14，王 春14，孙康德15，虞中敏15，瞿跃红16，周华敏16，傅启华17，黄卫春17，倪语星18，孙景勇18，乔 丹19，周 敏19，张灏旻20，汪雅萍20，杨海慧21，卫颖珏21，孙 晴22，徐伟红22，刘 瑛23，陈 峰23，张 莉24，钱敏健24，朱学源25，龚 炜25，王 蓉26，吴唯一26，唐群力27，冯 景27，林 勇28，翁丽珍28，沈振华29，刘兴晖29，汪瑞忠30，房 华30，范惠清31，严育忠31，陈 超32，朱 卿32，戴俊华33，康向东33，唐之俭34，曲 浩34，刘 军35，张国英35，沈菊英36，尧荣凤36，马晨芸37，别立翰37，胡 骏38，张雪清38，乔 昀39，赵英妹39，严 丽40，陶建敏40，张雯雁41，叶杨芹41，袁应华42，刘 妍42，侯伟伟43，江 涟43，李 娜44，邢晓宇44

目的 了解2015年上海市细菌耐药性监测结果。方法 采用纸片扩散法或自动化仪器法对上海市44所医院的临床分离菌进行药敏试验，包括27所三级医院（其中含3所儿童医院）和17所二级医院。采用美国临床和实验室标准化协会（CLSI）2015年版标准判断结果。结果 107 853株临床分离菌，革兰阳性菌31 585株，占29.3 %；革兰阴性菌76 268株，占70.7 %。MRSA和MRCNS的检出率分别占各自菌种的46.9 %和74.2 % 。MRSA、MRCNS在二级医院和三级医院的平均检出率分别为 53.6 %、70.3 % 和44.3 %、75.6 %。葡萄球菌属中未发现万古霉素和利奈唑胺耐药株。1 021株肺炎链球菌儿童非脑膜炎分离株中青霉素敏感（PSSP）、中介（PISP）和耐药（PRSP）株的检出率分别为77.8 %、13.3 %和8.9 %。232株成人分离株PSSP、PISP和PRSP分别为88.4 %、5.2 %和6.4 %。检出51株屎肠球菌和3株粪肠球菌耐万古霉素。根据PCR测序，多数耐万古霉素肠球菌为vanA基因型。大肠埃希菌、克雷伯菌属（肺炎克雷伯菌和产酸克雷伯菌）和奇异变形杆菌中ESBL的检出率分别为57.0 %、32.3 %和41.5 %。上述ESBL菌株在二级医院和三级医院的检出率分别为58.0 %、29.0 %、45.5 %和56.5 %、33.9 %、40.2 %。肠杆菌科细菌对碳青霉烯类抗生素仍高度敏感，对亚胺培南和美罗培南的总耐药率分别为7.4 %和7.7 %。鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌和大肠埃希菌中有少数菌株为广泛耐药株。结论 细菌耐药性仍对临床构成严重威胁，需引起高度重视，避免耐药株的广泛传播。

细菌耐药性； 药敏试验； 广泛耐药

本文报道2015年上海市细菌耐药性监测网（44所单位）按统一方案进行的细菌耐药性监测结果。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 细菌 收集 2015年1月1日―2015年12月31日期间，上海市44所医院（其中三级医院27所、二级医院17所） 临床分离的107 853株细菌，剔除同一患者相同部位的重复菌株；凝固酶阴性葡萄球菌和草绿色链球菌只收集分离自血液、脑脊液和无菌体液标本的菌株。按统一方案进行药物敏感性试验。

1.1.2 抗菌药物 药敏试验纸片为英国OXOID公司或美国BBL公司商品；部分医院采用自动化仪器测定临床分离株对抗菌药物的敏感性。β 内酰胺酶测定用的头孢硝噻吩纸片、ESBL确认试验用的头孢噻肟-克拉维酸和头孢他啶-克拉维酸纸片均为BBL公司商品。用于鉴定肺炎链球菌耐药性的青霉素E试验条为法国生物梅里埃公司商品。

1.1.3 培养基 药敏试验培养基为MH琼脂。肺炎链球菌和各组链球菌、卡他莫拉菌用含5 %脱纤维羊血MH琼脂。流感嗜血杆菌用嗜血杆菌属培养基（HTM） 加SR0158营养补充剂。上述培养基和试剂均为英国OXOID公司商品。

1.2 方法

1.2.1 药敏试验 采用CLSI 2015年版[1]推荐的纸片扩散法或自动化仪器法进行药物敏感性试验并判断结果。磷霉素纸片法仅用于测定分离自尿标本的大肠埃希菌和粪肠球菌。质控菌株为金黄色葡萄球菌（金葡菌）ATCC 25923（纸片法）、ATCC 29213（商品化仪器），大肠埃希菌ATCC 25922，铜绿假单胞菌ATCC 27853，肺炎链球菌ATCC 49619，流感嗜血杆菌ATCC 49247、ATCC 49766。

1.2.2 β内酰胺酶的检测 采用头孢硝噻吩纸片测定流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌的β内酰胺酶。按CLSI 2012年版[2]推荐的酶抑制剂增强试验筛选和确证大肠埃希菌、克雷伯菌属（肺炎克雷伯菌和产酸克雷伯菌）和奇异变形杆菌中产ESBL菌株。

1.2.3 青霉素不敏感肺炎链球菌的检测 经苯唑西林纸片法测定其抑菌圈直径≤19 mm的肺炎链球菌菌株，采用青霉素E试验条测定其对肺炎链球菌的MIC。脑膜炎分离株和非脑膜炎株分别按CLSI 2015年标准判定为青霉素敏感（PSSP）、中介（PISP）和耐药（PRSP）。

1.2.4 万古霉素、替考拉宁或利奈唑胺不敏感革兰阳性菌的检测 纸片法或仪器法检测到对上述不敏感的革兰阳性菌经菌种复核无误后，采用相应E试验条测定其MIC值，或采用PCR方法检测和分析耐药基因型。

1.2.5 广泛耐药（XDR）菌株的检测 XDR定义为除黏菌素和替加环素外，对其他测试的抗菌药物全耐药者[3]。

1.2.6 碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌（CRE）的检测 对亚胺培南和美罗培南中任何一种耐药的肠杆菌科细菌为CRE[4]。

1.2.7 人群分类 儿童分离株指分离自儿童医院、儿科医院、儿童医学中心以及综合性医院中年龄17岁或以下患儿分离的细菌；成人分离株指分离自综合性医院中年龄18岁或以上患者分离的细菌。

1.2.8 统计分析 用WHONET 5.6软件对纸片法的抑菌圈直径药敏结果和仪器法MIC值药敏结果进行数据处理和分析。

2 结果

2.1 细菌分布

2015年共检测107 853株临床分离株，具体临床分离株见表1。其中75 685株（70.2 %）分离自27所三级医院，32 168株（29.8 %）分离自17所二级医院。革兰阳性菌占29.3 %（31 585/107 853），革兰阴性菌占70.7 %（76 268/ 107 853）。革兰阴性菌中肠杆菌科细菌占64.4 %（49 116/76 268），不发酵糖革兰阴性杆菌占33.0 %（25 192/76 268），其他革兰阴性菌（嗜血杆菌属、弧菌属等）占2.6 %（1 960/76 268）。革兰阳性菌中金葡菌占33.4 %（10 547/31 585），凝固酶阴性葡萄球菌占14.6 %（4 602/31 585），肠球菌属占32.7 %（10 337/31 585），链球菌属占19.3 %（6 095/31 585）。住院患者分离株占

86.7 %（93 551/107 853）， 门、急诊患者分离株占13.3 %（14 302/107 853）。住院患者、门急诊患者的分离株在三级医院和二级医院中分别占83.1 %（62 923/75 685）、16.9 %（12 762/75 685） 和95.2 %（30 628/32 168）、4.8 %（1 540/32 168）。

细菌在各类标本中的分布为呼吸道分泌物42.0 % （45 302/107 853）、尿液26.6 %（28 699/107 853）、血液9.7 %（10 459/107 853）、伤口脓液6.1 %（6 629/ 107 853）、 各种无菌体液（胆汁、 胸水、 腹水、 脑脊液等）4.7 %（5 095/107 853）、生殖道分泌液和粪便等2.1 % （2 259/107 853）、其他标本8.7 % （9 410/107 853）。二级医院呼吸道分泌物、尿液标本的检出率高于三级医院（44.2 %、29.1 %对41.1 %、25.6 %），而血标本的构成比二级医院低于三级医院（8.8 %对10.1 %）。呼吸道标本中最常见的分离菌为克雷伯菌属、不动杆菌属、铜绿假单胞菌和金葡菌等；大肠埃希菌和肠球菌属是尿液和脑脊液等无菌体液标本中的主要分离菌；凝固酶阴性葡萄球菌是血培养标本中的主要分离菌；粪便中沙门菌属占86.6 %。

门急诊患者中主要分离菌为大肠埃希菌31.8 %（4 541/14 302）、化脓性链球菌16.8 %、克雷伯菌属7.4 %和金葡菌7.2 %。住院患者中则为大肠埃希菌19.8 %（18 537/93 551）、克雷伯菌属14.9 %、不动杆菌属10.8 %和铜绿假单胞菌10.0 %。

2.2 耐药菌的检出率

2.2.1 甲氧西林耐药葡萄球菌 10 547株金葡菌中MRSA的检出率为46.9 %。 儿童组的检出率为30.7 %（714/2 322），成人组的检出率为51.4 %（4 215/8 207）；三级医院和二级医院分离的金葡菌中MRSA的检出率分别为44.3 %和53.6 %。4 535株凝固酶阴性葡萄球菌中，MRCNS的检出率为74.2 %。儿童组和成人组中MRCNS的检出率分别为82.5 %（1 246/1 511）和76.3 %（2 297/3 011）；三级医院和二级医院菌株中MRCNS的检出率分别为75.6 %和70.3 %。

2.2.2 青霉素耐药肺炎链球菌 1 364株肺炎链球菌中儿童组1 044株，成人组 320株。其中1 350株为非脑膜炎肺炎链球菌，14株为脑膜炎分离株。9株儿童脑膜炎肺炎链球菌中4株PSSP和2株PRSP；2株成人脑膜炎肺炎链球菌。1 350株非脑膜炎肺炎链球菌中1 253株青霉素E试验检测具有青霉素MIC结果，其中儿童组1 021株 ，成人组232株。儿童株中PSSP、PISP和PRSP分别为77.8 %、13.3 %和8.9 %。成人分离株PSSP、PISP和PRSP分别为88.4 %、5.2 %和6.4 %。

2.2.3 万古霉素耐药肠球菌（VRE） 10 337株肠球菌属细菌中粪肠球菌5 790株（56.0 %）、屎肠球菌3 992株（38.6 %），其他肠球菌属555株（5.4 %）。3 992株屎肠球菌中有51株万古霉素耐药株（1.3 %）；3株万古霉素耐药屎肠球菌分离自二级医院，其余分离自三级医院。 5 790株粪肠球菌中3株为万古霉素耐药株（0.1 %），均分离自三级医院。其中26株万古霉素耐药屎肠球菌经PCR检测为vanA （23株）和vanM（3株）基因型的菌株。

2.2.4 产ESBL肠杆菌科细菌的检出率 44所医院中有34所医院（含1所儿童医院）对大肠埃希菌、克雷伯菌属（肺炎克雷伯菌和产酸克雷伯菌）和奇异变形杆菌进行了ESBL的检测。检出 率分别 为57.0 %（36.9 %～73.0 %）、32.3 %（12.9 %～52.6 %） 和 41.5 %（25.6 %～68.4 %）。二级医院中上述3种细菌产ESBL菌株的检出率分别为58.0 %、29.0 %和45.5 %；而三级医院的检出率分别为56.5 %、33.9 %和40.2 %。

2.2.5 CRE菌株的检出率 49 116株肠杆菌科细菌中共检出CRE 3 757株（7.6 %），其中三级医院检出率为8.8 %（2 928/33 152），二级医院为5.2 %（829/15 964）；儿童患者中检出率为9.4 %（616/6 550），成人组中为7.4 %（3 141/42 565）。22.0 %（762/3 467） 的CRE菌株分离自ICU。克雷伯菌属（2 633/3 757，70.1 %）、大肠埃希菌（408/3 757，10.9 %）和肠杆菌属（266/3 757，7.1 %）是CRE的主要菌群。

2.2.6 革兰阴性杆菌中XDR菌株的检出率 2015年XDR菌株在鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌和大肠埃希菌中分别为541株（17.7 %）、177株（4.2 %）、60株（2.0 %）和14株（0.2 %）。其中三级医院分别为442株、154株、50株和11株，二级医院中分别为99株、23株、10株和3株。

2.3 革兰阳性菌对抗菌药物的耐药率

2.3.1 葡萄球菌属 金葡菌中MRSA对各类受试抗菌药物的耐药率均明显较 MSSA为高，但其对利福平和甲氧苄啶-磺胺甲唑的耐药率较低。MSSA除对青霉素和红霉素的耐药率较高外，对β内酰胺类、庆大霉素、利福平以及左氧氟沙星、克林霉素和甲氧苄啶-磺胺甲唑的耐药率均≤12.7 %；MRCNS对上述4种抗菌药物的耐药率亦均较MSCNS明显为高。MRCNS对上述4种抗菌药物的耐药率较MRSA为低，但MRCNS对利奈唑胺、利福平和甲氧苄啶-磺胺甲唑的耐药率较MRSA 为高。金葡菌和凝固酶阴性葡萄球菌中均未发现对万古霉素耐药的菌株。二级医院MRSA菌株对庆大霉素、左氧氟沙星、克林霉素和红霉素的耐药率高于三级医院。三级医院MRCNS对利奈唑胺和利福平的耐药率高于二级医院，见表2。

2.3.2 肠球菌属 粪肠球菌对氨苄西林和呋喃妥因等大多数受试抗菌药物的耐药率较屎肠球菌低。两者对高浓度庆大霉素的耐药率分别为34.5 %和42.7 %，对左氧氟沙星的耐药率分别为38.6 %和87.6 %。分离自尿标本中的粪肠球菌对磷霉素的耐药率为7.7 %。粪肠球菌和屎肠球菌中均已出现对万古霉素耐药的菌株，耐药率分别为0.1 %和1.4 %；同时也发现个别菌株对利奈唑胺耐药。二级医院的粪肠球菌对多数受试抗菌药物包括呋喃妥因、氨苄西林、高浓度庆大霉素、左氧氟沙星的耐药率均高于三级医院，见表3。

表2 葡萄球菌属对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 2 Susceptibility of Staphylococcus spp. to antimicrobial agents

表3 肠球菌属对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 3 Susceptibility of Enterococcus spp. to antimicrobial agents

2.3.3 肺炎链球菌 肺炎链球菌非脑膜炎株无论是儿童患者分离株还是成人患者分离株，无论是PSSP还是PISP和PRSP菌株对红霉素和克林霉素的耐药率均很高，达80.8 %或以上。该类菌株对左氧氟沙星的耐药率，成人株为5.4 %～8.3 %，较儿童株（0～0.2 %）为高；但两者均未发现对万古霉素和利奈唑胺耐药株 ，见表4。

表4 非脑膜炎肺炎链球菌对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 4 Susceptibility of nonmeningtis S. pneumoniae to antimicrobial agents

2.3.4 溶血链球菌 4 245株β溶血链球菌中主要是A组（2518株，59.3 %）和B组（1 517株，35.7 %），少数为C组（191株）和其他β溶血链球菌（19株）。各组β溶血链球菌对青霉素和头孢曲松均很敏感，未见耐药株；但对红霉素和克林霉素耐药率均很高，其中以A组的耐药率（≥95.5 %）为最高。除B组对左氧氟沙星的耐药率为33.5 %外，其他各组链球菌对左氧氟沙星的耐药率为0.2 %～10.9 %。自血液、脑脊液等无菌体液分离的草绿色链球菌对青霉素的耐药率为5.9 %。该属细菌中未发现万古霉素和利奈唑胺耐药株，见表5。

表5 溶血链球菌对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 5 Susceptibility of hemolytic Streptococcus to antimicrobial agents

2.4 革兰阴性杆菌对抗菌药物的耐药率

2.4.1 肠杆菌科细菌 49 116株肠杆菌科细菌中多数菌株对亚胺培南和美罗培南仍呈现敏感，但不同菌种的耐药率有差异。其中大肠埃希菌对上述2种碳青霉烯类的耐药率分别为1.3 %和2.2 %，克雷伯菌属的耐药率为17.1 %和19.0 %。其他肠杆菌科细菌的耐药率大多＜10 %；但其中变形杆菌属、摩根菌属和普罗威登菌属细菌对亚胺培南的耐药率显著高于对美罗培南的耐药率，见表6。 大肠埃希菌、克雷伯菌属（肺炎克雷伯菌和产酸克雷伯菌）以及奇异变形杆菌中产ESBL菌株对受试抗菌药物的耐药率均显著高于非产ESBL株。分离自尿标本中的大肠埃希菌，包括产ESBL和不产ESBL株对磷霉素的耐药率较低（＜13 %），见表7。肠炎沙门菌和鼠伤寒沙门菌对氨苄西林的耐药率均在72.2 %以上，两者对头孢曲松的耐药率＜20 %；宋内志贺菌对氯霉素的敏感率为96.9 %，见表8。肠杆菌科细菌对临床常用抗菌药物的耐药率，见表9。

表6-1 大肠埃希菌和克雷伯菌属对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 6 -1 Susceptibility of E.coli and Klebsiella spp. to antimicrobial agents

表6-2 肠杆菌属和变形杆菌属细菌对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 6 -2 Susceptibility of Enterobacter spp. and Proteus spp. to antimicrobial agents

表6-2 （续）Table 6 -2（continued）

表6-3 其他肠杆菌科细菌对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 6 -3 Susceptibility of other Enterobacteriaceae species to antimicrobial agents

表7 产和非产ESBL的大肠埃希菌、克雷伯菌属和奇异变形杆菌对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 7 Susceptibility of ESBLs-producing and non-ESBLs-producing E.coli, Klebsiella spp. and Proteus mirabilis strains to antimicrobial agents

表8 沙门菌属、志贺菌属对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 8 Susceptibility of Salmonella spp. and Shigella spp. to antimicrobial agents

2.4.2 不发酵糖革兰阴性杆菌 10 011株铜绿假单胞菌对美罗培南和亚胺培南的耐药率分别为26.4 %和27.6 %，对其他测试药物的耐药率多数在9.1 %～26.6 %。 10 625株不动杆菌属中主要是鲍曼不动杆菌（91.5 %）。不动杆菌属对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别高达56.5 %和57.8 %。该菌除对头孢哌酮-舒巴坦和米诺环素的耐药率分别为38.0 %和31.0 %外，对其他测试抗菌药物的耐药率均近50 %或以上，见表10-1。洋葱伯克霍尔德菌对CLSI推荐的4种抗菌药物的耐药率≤25.2 %。嗜麦芽窄食单胞菌对CLSI推荐的3种抗菌药物高度敏感，耐药率均≤9.4 %，见表10-2。

表10-1 不发酵糖革兰阴性杆菌对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 10 -1 Susceptibility of non-fermentative gram-negative bacilli to antimicrobial agents

表10-2 不发酵糖革兰阴性杆菌对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 10 -2 Susceptibility of non-fermentative gram-negative bacilli to antimicrobial agents（ %）

2.4.3 其他革兰阴性菌

2.4.3.1 流感嗜血杆菌 1 206株流感嗜血杆菌中成人分离株323株，儿童分离株 883株；其中β内酰胺酶的检出率为42.3 %。儿童株和成人株中酶的检出率分别为36.0 %和44.2 %。儿童株和成人株中对头孢曲松、左氧氟沙星和阿奇霉素均高度敏感，敏感率≥85.6 %。成人株对氨苄西林、氨苄西林-舒巴坦、头孢呋辛和甲氧苄啶-磺胺甲唑的耐药率均低于儿童株，见表11。

2.4.3.2 卡他莫拉菌 237株卡他莫拉菌主要为儿童分离株（189株），其β内酰胺酶的检出率为93.1 %。对甲氧苄啶-磺胺甲唑的敏感率高达93.3 %，对红霉素和阿奇霉素的耐药率在30 %左右。

3 讨论

参加2015年上海市细菌耐药性监测网的医院比2014年（40所医院）增加了5所医院，原有1所医院不纳入统计。与2014年[6]相比，2015年的资料有以下特点：① 107 853株细菌中，革兰阴性菌占70.7 %，较2014年的73.1 %有所下降；革兰阳性菌29.3 %，较2014年的26.9 %有所增加；肠杆菌科细菌中沙门菌属有所增多，但除变形杆菌属和普罗威登菌属外的肠杆菌科细菌均有所减少；铜绿假单胞菌、其他假单胞菌属和伯克霍尔德菌属有所下降。革兰阳性菌中肠球菌属有所减少；金葡菌、β溶血链球菌、肺炎链球菌和α溶血链球菌有所增加。②门急诊患者分离菌（13.3 %）较2014年（11.5 %）稍有增加，但住院患者分离菌（86.7 %）较2014年（88.5 %）略有减少。③呼吸道分离菌（42.0 %）较2014年（41.5 %）略有增加；尿液分离菌（26.6 %）较2014年（27.1 %）略有减少。④葡萄球菌中MRSA的检出率为46.9 %，较2014年的47.4 %稍有下降，MRCNS为74.2 %，较2014年的79.8 %有所下降；万古霉素耐药屎肠球菌的检出率（1.4 %）略低于2014年（2.0 %）；儿童非脑膜炎分离株中PSSP的检出率（77.8 %）较2014年（70.1 %）有显著增高（P＜0.01）；PRSP的检出率（8.9 %）较2014年（15.4 %）有所下降；奇异变形杆菌中ESBL的检出率较2014年有所上升；鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌和大肠埃希菌中仍检出少数XDR菌株，其中XDR鲍曼不动杆菌的检出率（17.7 %）较2014年（15.4 %） 有所升高。

表11 流感嗜血杆菌对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 11 Susceptibility of Haemophilus inf uenzae to antimicrobial agents（ %）

二级医院和三级医院在分离菌和标本分布、耐药菌株以及细菌的耐药率与以往资料相比存在明显的差异。①三级医院分离的革兰阳性菌（31.3 %）多于二级医院（24.6 %），革兰阴性菌（68.8 %）少于二级医院（75.4 %）；二级医院住院患者分离菌（95.2 %）高于三级医院（83.1 %），门急诊患者分离菌（4.8 %）低于三级医院（16.9 %）。②二级医院中，常见的革兰阴性分离菌如大肠埃希菌、克雷伯菌属、不动杆菌属、铜绿假单胞菌、肠杆菌属、变形杆菌属和沙雷菌属等较三级医院多见；而嗜麦芽窄食单胞菌、嗜血杆菌属、沙门菌属、伯克霍尔德菌属、卡他莫拉菌、各种β溶血链球菌和肺炎链球菌等苛养菌在二级医院中少见。在标本分布上，二级医院分离自呼吸道分泌物的菌株数占44.2 %，高于三级医院（41.1 %）, 而血标本二级医院（8.8 %）低于三级医院（10.1 %）。耐药细菌的检出率显示：①二级医院的MRSA检出率（53.6 %）高于三级医院（44.3 %）；②但二级医院中万古霉素耐药粪肠球菌显著较三级医院少见；③二级医院的大肠埃希菌和奇异变形杆菌中ESBL检出率（58.0 %和45.5 %）高于三级医院（56.5 %和40.2 %），但克雷伯菌属ESBL检出率三级医院（33.9 %）高于二级医院（29.0 %）；④CRE菌株三级医院检出率（8.8 %）高于二级医院（5.2 %）；⑤XDR革兰阴性杆菌三级乙等/二级甲等医院较为少见。二级医院中大多细菌对受试抗菌药物的耐药率高于三级医院。如：①MRSA株对庆大霉素、左氧氟沙星、克林霉素以及甲氧苄啶-磺胺甲唑的耐药率；②MRCNS株对左氧氟沙星和甲氧苄啶-磺胺甲唑的耐药率；③肠球菌属细菌对呋喃妥因、左氧氟沙星和磷霉素的耐药率；④肠杆菌科细菌对头孢吡肟和环丙沙星的耐药率；⑤铜绿假单胞菌对头孢吡肟、头孢他啶、氨曲南、头孢哌酮、庆大霉素和环丙沙星的耐药率。三级医院分离的不动杆菌属细菌对抗菌药物的耐药率除对米诺环素（31.0 %对32.4 %）外，大多较二级医院细菌的耐药率高。

在全球临床分离菌耐药日益严重的严峻形势下，（多）黏菌素被认为是对抗多重耐药革兰阴性菌治疗的最后一道防线。在早期的药效学评价中，该药抗菌活性优异，对碳青霉烯类敏感/耐药的大肠埃希菌的MIC50为0.125～1 mg/L，MIC90为0.5～2 mg/L；其对肺炎克雷伯菌的MIC50为0.25～2 mg/L，MIC90为 0.5～2 mg/L。2015年Oteo等[7]报道379株产碳青霉烯酶肠杆菌科细菌对（多）黏菌素的敏感率亦高达95.5 %。当（多）黏菌素成为目前对付多重耐药革兰阴性菌感染的最后可用药物后，耐药问题接踵而来。2015年11月18日LIU等[8]发表对（多）黏菌素耐药性的研究成果。携带MCR-1基因的菌株对（多）黏菌素表现出高度耐药性。该耐药基因由质粒介导，可以在不同细菌间进行水平转移，造成耐药菌的暴发感染。研究者对420株肺炎克雷伯菌和2 229株大肠埃希菌进行了MCR-1基因的测定，结果显示耐药基因检出率分别为0.7 %和1.4 %～20.6 %。该基因在正常健康人的肠道细菌中也存在，提示MCR-1基因可能通过食物链传播给人类。本文监测资料中铜绿假单胞菌和不动杆菌属中已出现对（多）黏菌素的耐药株，检出率为1 %～2.2 %。虽然目前该类细菌耐药株数不多，仍需引起重视，并采取适当的控制措施。

综上所述，细菌耐药性依然严重，应引起高度重视，对重要病原菌坚持流行病学调查和细菌耐药性监测，有助于临床合理使用抗菌药物；并采取有效的感控措施防止耐药菌流行或引起大范围播散，仍是当务之急。

[1] Clinical and Laboratory Standards Institute. Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing[S]. Twenty-Fifth Informational Supplement，2015，M100-S25.

[2] Clinical and Laboratory Standards Institute. Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing[S]. Twenty-Second Informational Supplement，2012，M100-S22.

[3] FALAGAS ME，KARAGEORGOPOULOS DE. Pandrug resistance （PDR），extensive drug resistance （XDR），and multidrug resistance （MDR） among Gram-negative bacilli：need for international harmonization in terminology[J]. Clin Infect Dis，2008， 46（7）： 1121-1122.

[4] CDC. FAQS about choosing and implementing a CRE def nition [ED/OL]. [2016-8-8]. http：//www.cdc.gov/hai/organisms/cre/ def nition.html.

[5] Chinical and Laboratory Standards Institute. Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing[S]. Twentieth Informational Supplement, 2010, M100-S20.

[6] 郭燕，杨洋，朱德妹，等. 2014年上海市细菌耐药性监测[J].中国感染与化疗杂志，2016，16（2）：105-116.

[7] OTEO J，ORTEGA A，BARTOLOMÉ R，et al. Prospective multicenter study of carbapenemase-producing Enterobacteriaceae from 83 hospitals in Spain reveals high in vitro susceptibility to colistin and meropenem[J]. Antimicrob Agents Chemother，2015，59（6）：3406-3412.

[8] LIU YY，WANG Y，WALSH TR，et al. Emergence of plasmid-mediated colistin resistance mechanism MCR-1 in animals and human beings in China： a microbiological and molecular biological study[J]. Lancet Infect Dis，2016 ，16（2）：161-168.

Surveillance of bacterial resistance from hospitals in Shanghai during 2015

GUO Yan, YANG Yang, ZHU Demei, HU Fupin, WANG Fu, JIANG Xiaofei, WANG Jing, LI Hu, JI Qiang, WANG Min, WANG Chuanqing, WANG Aimin, YING Chunmei, GAO Jing, FANG Yi, PANG Lifeng, YUAN Yiqun, LI Gang, ZHANG Hui, LIU Yajuan, LING Yun, ZHANG Jing, LI Huayin, HUANG Shenglei, CHEN Xianfeng, HU Haiqing, TANG Jin, WU Qiong, LIU Qingzhong, TANG Rong, ZHANG Hong, WANG Chun, SUN Kangde, YU Zhongmin, QU Yuehong, ZHOU Huamin, FU Qihua, HUANG Weichun, NI Yuxing, SUN Jingyong, QIAO Dan, ZHOU Min, ZHANG Haomin, WANG Yaping, YANG Haihui, WEI Yingjue, SUN Qing, XU Weihong, LIU Ying, CHEN Feng, ZHANG Li, QIAN Minjian, ZHU Xueyuan, GONG Wei, WANG Rong, WU Weiyi, TANG Qunli, FENG Jing, LIN Yong, WENG Lizhen, SHEN Zhenhua, LIU Xinghui, WANG Ruizhong, FANG Hua, FAN Huiqing, YAN Yuzhong, CHEN Chao, ZHU Qing, DAI Junhua, KANG Xiangdong, TANG Zhijian, QU Hao, LIU Jun, ZHANG Guoying, SHEN Juying, YAO Rongfeng, MA Chenyun, BIE Lihan, HU Jun, ZHANG Xueqing, QIAO Yun, ZHAO Yingmei, YAN Li, TAO Jianmin, ZHANG Wenyan, YE Yangqin, YUAN Yinghua, LIU Yan, HOU Weiwei, JIANG Lian, LI Na, XING Xiaoyu. （Huashan Hospital, Fudan University, Shanghai 200040, China）

Objective To investigate the antimicrobial resistance prof le of clinical isolates in Shanghai hospitals during 2015. Methods Antimicobial susceptibility testing was carried out for the clinical isolates collected from 44 hospitals ( including 27 class A tertiary hospitals and 17 class B tertiary hospitals/class A secondary hospitals, of which 3 were children hospitals) according to a unif ed protocol using Kirby-Bauer method or automated systems. Results were analyzed according to CLSI 2015 breakpoints. Results Of the 107 853 clinical isolates, gram positive cocci and gram negative bacilli accounted for 29.3 % and 70.7 %, respectively. The overall prevalence of MRSA in Staphylococcus aureus was 46.9 % and 74.2 % for MRCNS in coagulasenegative Staphylococcus. The average prevalence of MRSA and MRCNS was 53.6 % and 70.3 % in class B tertiary hospitals/class A secondary hospitals, 44.3 % and 75.6 % in class A tertiary hospitals. No strains were found resistant to vancomycin or linezolid. About 77.8 % of the 1 021 strains of non-meningitis S. pneumoniae isolated from children were penicillin-susceptible (PSSP), 22.2 % were penicillin-nonsusceptible, including penicillin-intermediate (PISP, 13.3 %) and penicillin-resistant (PRSP, 8.9 %) strains. Of the 232 strains isolated from adults, 88.4 %, 5.2 % and 6.4 % were PSSP, PISP and PRSP, respectively. Overall, 51 strains of vacomycinresistant E. feacium and 3 strains of vacomycin-resistant E. feacalis were identif ed. According to PCR results, most of these resistant strains were vanA type based on their phenotype. The overall prevalence of ESBLs-producing srains was 57.0 % in E. coli, 32.3 % in Klebsiella spp. (K. pneumoniae and K. oxytoca) and 41.5 % in P. mirabilis. Specif cally, the prevalence of such strains was 58.0 %, 29.0 % and 45.5 % in class B tertiary hospitals/class A secondary hospitals, 56.5 %, 33.9 % and 40.2 % in class A tertiary hospitals, respectively. Enterobacteriaceae strains were still highly susceptible to carbapenem antibiotics. Overall, 7.4 % and 7.7 % of the Enterobacteriaceae strains were resistant to imipenem and meropenem, respectively. A few extensively drug-resistant strains were identif ed in A. baumannii, K. pneumoniae, P. aeruginosa, and E. coli. Conclusions It seems that antibicotic resistance is increasing in the clinical isolates. More attention should be paid to preventing the spread of drug resistant strains.

Key words:bacterial resistance; antimicrobial susceptibility testing; extensively drug-resistant microorganism

R378

A

1009-7708 ( 2017 ) 01-0001-13

10.16718/j.1009-7708.2017.01.001

2016-08-10

2016-09-28

1. 复旦大学附属华山医院；25. 上海市第八人民医院；2. 上海长海医院；26. 上海市第二人民医院；3. 东方肝胆外科医院；27. 上海市奉贤区中心医院；4. 复旦大学附属儿科医院；28. 上海市静安区中心医院；5. 复旦大学附属妇产科医院；29. 上海市浦东新区公利医院；6. 复旦大学附属华东医院；30. 上海市浦东新区人民医院；7. 复旦大学附属金山医院；31. 上海市浦东医院；8. 复旦大学上海市第五人民医院；32. 上海市普陀区人民医院；9. 复旦大学附属肿瘤医院；33. 上海市普陀区中心医院；10. 复旦大学附属中山医院；34. 上海市青浦区中心医院；11. 上海长征医院；35. 上海市松江区中心医院；12. 上海交通大学附属第六人民医院；36. 上海市杨浦区中心医院；13. 上海交通大学附属第一人民医院；37. 上海中医药大学附属第七人民医院；14. 上海交通大学附属儿童医院；38. 上海中医药大学附属龙华医院；15. 上海交通大学医学院附属第九人民医院；39. 上海中医药大学附属曙光医院；16. 上海交通大学医学院附属第三人民医院；40. 上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院；17. 上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心；41. 同济大学附属东方医院；18. 上海交通大学医学院附属瑞金医院；42. 同济大学附属第十人民医院；19. 上海交通大学医学院附属瑞金医院北院；43. 同济大学附属同济医院；20. 上海交通大学医学院附属仁济医院(浦东) ；44. 中国人民解放军四五五医院。21. 上海交通大学医学院附属仁济医院(浦西)；

郭燕（1982—）女，硕士，主管技师，主要从事新抗22. 上海交通大学医学院附属同仁医院(仙霞路院区)； 菌药物药效学评价和细菌耐药性监测。23. 上海交通大学医学院附属新华医院；

朱德妹，E-mail:zhu_dm@fudan.edu.cn。24. 上海市崇明县中心医院；