15例血管介入治疗骨盆骨折合并低血容量性休克效果分析

茅文斌

(镇江市第一人民医院急诊外科，江苏 镇江 212002)

随着各种车祸伤、高空坠落伤等高能量、高暴力性质的外伤日益增多，骨盆骨折现已是急诊外科常见接诊的严重创伤之一。骨盆骨折最严重的并发症是潜在的内出血，出血可来源于骨折端的松质骨区，骨盆腔内的动静脉等。由于没有肉眼可见的外出血以及缺乏简单快速的影像学提示内出血情况，医生可能不够重视，耽误紧急救治的宝贵时间，而当患者血压心率急剧下降出现休克后，再行抢救往往已经回天乏力。以往传统的快速静脉输血补液抗休克，骨盆外固定，局部填塞等治疗虽然重要，但有治标不治本之嫌。从治疗角度来说，如能自出血段彻底止血当然是最好的方法。镇江市第一人民医院急诊科自2012—2016间，选择对15例严重骨盆骨折合并低血容量性休克患者实行急诊介入栓塞治疗，取得良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

患者中男性11例，女性4例，年龄段23～69岁，平均年龄41.3岁。致伤原因均为车祸伤或高空坠落伤。经X片及CT已明确诊断骨盆骨折并排除其他可能致大出血疾病(如胸腹腔损伤出血)。经积极常规抗休克治疗，包括深静脉置管，快速大量输血补液，局部骨盆外固定等。患者休克症状不能纠正，意识淡漠，面色苍白，皮肤湿冷，血压持续偏低(平均值低于70/50 mmHg)，心率偏快(平均值高于120次/min)。

1.2 介入治疗

在维持以上治疗的同时，迅速实施介入治疗。采用改良Seldinger技术，行股动脉穿刺，在电视监视下，将导管引至髂总动脉分叉处，行双侧髂动脉造影，根据有无造影剂外溢来判断有无动脉损伤。如有动脉损伤，行选择性动脉栓塞，无明显造影剂外溢而有血管充盈缺损者，行非选择性动脉栓塞。栓塞后再行血管造影观察止血效果，并记录治疗前后患者血压、心率数值变化。

2 结果

本组15例患者，13例造影显示髂内动脉或其分支损伤，造影动脉中断，造影剂外溢，给予明胶海绵颗粒栓塞治疗，栓塞治疗后再次行血管造影，见原动脉损伤处无造影剂外溢。2例无明显血管损伤者，给予非选择性动脉栓塞。15例患者在栓塞治疗后，休克症状明显好转，血压、心率在短时间内恢复正常，治疗效果显著，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

骨盆骨折是急诊外科和骨科共同应对的高难度、高风险、高致死率的严重损伤。急诊科治疗的重点在于抢救生命，维持生命体征稳定，控制致死性的大出血，为下一步后续治疗骨折及相关并发症争取时间。严重骨盆骨折内出血量大，可达3000～4000 mL，相当于成年人体总血量的50%～60%。内出血主要源于骨折端的松质骨区，骨盆腔内的动静脉等，其中由于盆腔内静脉丛丰富，多数内出血来源于静脉出血，并逐渐形成巨大的腹膜后血肿。据统计85%的骨盆内出血来源于后腹膜静脉及骨折断面，10%～15%来源于知名动脉。但需注意的是来自损伤的髂内动脉或其分支的出血往往来势凶猛，出血量大，此类患者可在短时间内迅速出现休克而死亡。

传统的骨盆骨折合并大出血的治疗，主要是积极抗休克，如深静脉置管，快速大量输血补液，骨盆外固定，盆腔填塞等，其仅能补充血容量，止血效果不确定，尤其对于动脉出血其治疗效果差。外科急诊手术风险大，有加重出血可能，止血效果不佳，死亡率高，医生往往顾虑较多。在以往骨盆骨折合并休克患者的治疗上，可以说我们急诊医生有着惨痛的临床经验，往往使用了所有的抢救措施，还是无法迅速有效止血而致患者死亡。随着损伤控制理念的提出，骨盆骨折的治疗不再盲目手术或者消极对待。损伤控制(DCS)理念的形成和发展来源于1983年Stone等[1]和1993年Rotondo 等[2]提出了损伤控制概念，即：(1)初始阶段尽快手术控制出血和污染源；(2)转入ICU进行复苏，包括纠正凝血障碍、酸中毒及低体温；(3)当患者生理条件允许时再手术，对受伤脏器进行确定性手术。在损伤控制的基础上，再引入介入栓塞治疗，对骨盆骨折合并大出血终于有了良好的治疗效果。我国自20世纪90年代开始有报道应用介入治疗骨盆骨折内出血病例[3]，目前介入治疗已经越来越多的应用到骨盆骨折治疗中，其效果优于传统治疗及手术治疗。有文献报道[4]多数北美创伤中心已将血管介入栓塞治疗作为骨盆骨折合并低血容量性休克的首选治疗方式。我院介入治疗起步较晚，近年来逐渐应用介入栓塞治疗各种妇科疾病及骨盆骨折引起的大出血，效果明显。本组15例患者在给予血管介入栓塞治疗后，止血效果明显，辅以输血补液扩容后，患者血压心率明显好转，休克症状迅速改善，转入ICU进一步后续治疗，部分患者出现酸中毒和急性肾衰，但经积极治疗后，预后良好，无死亡病例。

有人认为阻断髂内动脉及其分支可能造成盆腔内部分脏器发生缺血坏死，但相关研究表明，盆腔内器官存在相当丰富的侧支循环，栓塞一侧髂内动脉并不会发生盆腔内脏器的缺血坏死[5]。我院目前所做的血管介入栓塞治疗，均未发现因栓塞血管后出现脏器或肌肉坏死情况。在抢救生命时，应有整体大于局部的观念，即挽回生命明显比部分脏器发生坏死更为重要。

总之，血管介入治疗严重骨盆骨折合并低血容量性休克是行之有效的抢救方法。我们的体会是如严重骨盆骨折诊断明确，并排除其他可能致大出血的疾病，患者迅速出现休克，应毫不犹豫的急诊行血管介入栓塞治疗，越早越好。骨盆骨折是复杂的、高难度的损伤，涉及到多学科、多种治疗方法共同参与，我们还要继续研究和实践，不断完善对骨盆骨折的更精准治疗。

[1] STONE H H，STROM P R，MULLINS R J.Management of the major coagulopathy with onset during laparotomy[J].Ann Surg，1983，197(5)：532.

[2] ROTONDO M F，SCHWAB C W，MCCONIQEL M D，etal.“Damage control”：an approach for improved survival in exanguinating penetrating abdominal injury[J].J Trauma，1993，35(3)：375.

[3] 刘开俊，胡南方，李永生.选择性经动脉栓塞治疗骨盆骨折伴顽固性出血[J].中华创伤杂志，1994，10(2):75.

[4] JESKE H C，LARNDORFER R，KRAPPINGER D，etal.Management of hemorrhage in severe pelvic injuries[J].J Trauma，2010，68(2)：415-420.

[5] MATITYAHU A，MARMOR M，ELSON J K，etal.Acute complications of Patients with pelvic fractures after pelvic angiographic embolization[J].Clin Orthop Relat Res，2013，471(9):2906-2911.