经尿道前列腺电切术后获得性血友病A患者的护理

潘彦佐 蒙有轩 李金蓉 廖君娟

(广西壮族自治区人民医院泌尿外科，广西 南宁 530021)



经尿道前列腺电切术后获得性血友病A患者的护理

潘彦佐 蒙有轩 李金蓉 廖君娟

(广西壮族自治区人民医院泌尿外科，广西 南宁 530021)

经尿道前列腺电切术; 手术后出血； 获得性血友病A； 护理

Transurethral resection of prostate; Post-operative hemorrhage; Acquired hemophilia A; Nursing

前列腺增生症(BPH)，旧称前列腺肥大，是老年男性常见疾病之一，亦是泌尿外科的常见病之一,目前手术治疗以经尿道前列腺电切汽化术为主。获得性血友病A(Acquired hemophilia A，AHA)是以血循环中出现抗凝血因子Ⅷ(FⅧ)的自身抗体为特征的一种自身免疫性疾病[1]，其发病突然，出血严重，常常危及生命。我科于2016年6月收治1例经尿道前列腺电切汽化术术后出血并发现获得性血友病A患者，通过积极对症治疗和针对性的护理，痊愈出院，现将护理体会报告如下。

1 病例介绍

患者，男，81岁，3年前无明显诱因开始出现排尿困难，排尿费力，尿等待，尿线变细，夜尿5～6次，呈进行性加重，于2016年6月12日门诊入院。既往于2014年因肺炎在呼吸内科住院治疗，2016年1月胃溃疡出血在消化内科住院治疗，治疗后症状均好转。诊断为前列腺增生症，拟行经尿道前列腺电切术。术前生化实验室检验：活化的部分凝血酶时间35.2 s，凝血酶时间16.4 s，血红蛋白98 g/L,血小板计数174×109/L。完善检查后于2016年6月15日在硬膜外麻醉下行经尿道前列腺电切汽化术。术后持续膀胱冲洗，引出液呈浅红色，冲洗速度减慢后引出液转红，予加快冲洗速度，静脉止血、输血、补液治疗后未见明显好转，凝血六项显示活化的部分凝血活酶时间100.9 s，凝血因子活性Ⅷ6%，凝血因子抗体定量阳性3.7%。请重症外科和血液内科会诊并进行科室讨论后诊断：获得性血友病A。予维生素K1，人凝血酶原复合物，补液，止血药，输血治疗，多次在病房行膀胱血块清除术效果欠佳，于6月22日在硬膜外麻醉下行经尿道膀胱镜检术加膀胱血块清除术，止血效果欠佳，膀胱痉挛症状明显，6 d后再次行静脉复合麻醉下膀胱血块清除术，7月5日行尿道粘膜麻醉下行膀胱血块清除术，冲洗液转清。患者于7月22日康复出院。

2 护理

2.1 出血的护理

2.1.1 病情观察 予心电监护严密监测生命体征，特别是血压的变化，观察微循环的改变，口唇、眼睑、甲床的色泽；关注抽血结果(血细胞分析，血电解质，凝血六项)及时与医生沟通处理。保证两条以上的静脉通道，以备出血性休克的急救。患者住院期间血红蛋白最低降至50 g/L,活化的部分凝血活酶时间最高101.8 s，未出现出血性休克。

2.1.2 积极止血 遵医嘱按时使用止血药物。嘱患者绝对卧床休息，避免剧烈翻动，以免加重出血。观察引流液性质和颜色，加强巡视，维持冲洗速度，及时处理冲洗管堵塞，以免因尿管不通加重出血。牵拉水囊尿管至一侧大腿内侧压迫膀胱颈部，使前列腺窝与膀胱腔隔开，阻止窝内出血反流膀胱[2]。指导患者长期食用花生皮4 g/d，改善贫血[3]。患者左侧大腿股动脉采血处出现一处约15 cm×5 cm的皮下血肿，硬膜外麻穿刺针眼处渗血不止，考虑凝血功能障碍。指导家属用马铃薯薄片敷血肿处，遵医嘱静脉滴注止血药，纱布加压，压迫硬膜外麻针眼处等处理后有所好转，未出现其他部位继发出血。

2.2 输血的观察和护理 患者住院期间总共输全血35 U,血浆3 900 mL，冷沉淀155 U。在护理上应特别注意：(1)输血前评估：输血前完善抗体检测及交叉配血，测量生命体征，确保符合输血条件后再去提血，避免血液浪费。严格执行查对制度，输血前予肌肉注射盐酸异丙嗪，预防过敏反应的发生。开始输血前15 min以2 mL/min的速度滴入，密切监测患者的生命体征、尿色、全身皮肤情况等，判断有无发热、溶血、过敏等急性输血反应，如无不良反应可适当加快输血速度。确保血制品在有效期内输完。(2)同时输注几种血液制品时，严格按输血要求先安排输注冷沉淀，及时输注冷沉淀可提高血液循环中的凝血因子及纤维蛋白原等凝血物质的含量，缩短凝血时间，纠正凝血异常，为进一步治疗止血赢得时间[4]。再输入较稳定的血液成分(血浆、红细胞)。输血时严密观察患者的体温、血压、脉搏及呼吸的变化。患者输血过程中，出现一次发热反应，体温38.0 ℃，予冰冻输液，冰敷物理降温，体温降至37.3 ℃后继续输血，未再出现输血反应。(3)人凝血酶原复合物的输注：使用前与稀释剂预温至20～25 ℃，按瓶签注入量注入预温的稀释剂，轻轻转动直至完全复溶，然后用带滤网装置输血器进行静脉滴注。滴注速度开始要缓慢，约15滴/min，15 min后加快滴注速度，至40～60滴/min，在30～60 min滴完，滴注时密切观察患者的一般情况和生命体征，患者输注时无不适主诉。给患者留置静脉留置针，避免反复静脉穿刺造成出血、感染。封管时禁用肝素钠封管，改用0．9%生理盐水正压封管,以免加重出血[5]。

2.3 膀胱痉挛的护理 膀胱痉挛指膀胱区阵发性或持续性胀痛，并伴有尿意、便意急迫感，导尿管周围尿液外溢，膀胱内压升高冲洗不畅，甚至出现反流现象[6]。膀胱痉挛时患者出现强烈的尿意，肛门坠胀，腹部痉挛性疼痛，膀胱冲洗液流速减慢甚至发生逆流，冲洗液血色加深。这是由于膀胱内血块及尿管刺激引起膀胱逼尿肌过度活动而诱发的，并且不能被意识所消除的膀胱逼尿肌间断的或持续的收缩[7]。膀胱痉挛不仅导致患者术后出血，且两者互为因果，相互作用给患者术后恢复带来极大影响。由于血块填塞，反复尿道操作导致患者术后膀胱刺激征频繁，发作最频繁时可达到5 min一次，加重患者出血，严重影响患者的休息，加重患者及家属的心理负担。因此护理应注意：(1)控制疼痛：患者术后有携带止痛泵，指导患者及其家属如何使用止痛泵，遵医嘱予舍尼亭2 mg口服2次/d，并对于疼痛进行连续性评估与记录。(2)维持尿管通畅：经常巡视病房，保持引流管不扭曲、不打折，并勤挤压引流管，达到小剂量冲洗尿管效果。避免冲洗暂停，防止血块堵塞。注意观察冲入液和冲出液滴速是否一致，若不一致时检查管道是否堵塞或是否有折叠。尿管堵塞时，在第一时间复通以防膀胱痉挛。(3)膀胱痉挛的处理：若患者感觉下腹坠胀、有便意感等痉挛前兆时，护士首先排除是否尿管堵塞，做好心理疏导,使患者尽量保持安静，深呼吸。(4)膀胱痉挛导致溢尿时：及时协助患者更换衣物，使用抗菌妇科棉签清洁尿道口，以防尿路感染的发生增加膀胱敏感度，避免增加膀胱痉挛的发生频率。

2.4 皮肤的护理 患者凝血功能差，长时间卧床休息，且膀胱痉挛导致尿液从尿道口溢出，护士要做好皮肤的护理，保持床单位整洁干燥，协助患者翻身2次/d,翻身时避免拖拽，以患者舒适卧位为宜。尽量避免侵入性操作，必须操作时，采用细小针头，注射后围针眼大面积按压时间约30 min，每班进行严格皮肤交接班。患者硬膜外麻针眼处渗血7d后停止，左大腿血肿28 d消退，术后总卧床27 d，未发生压疮。

3 小结

本例前列腺电切术后获得性血友病A患者，因凝血机制异常，术后出血量大，持续时间长，病例罕见，治疗和护理挑战性大。在明确出血原因后，积极对症处理，改善患者凝血功能，护理上严格做好出血的护理，预防出血性休克的发生，遵医嘱合理输血；及时处理膀胱痉挛，避免加重出血对患者造成负性情绪；积极与患者和家属沟通，做好心理疏导，预防不良事件的发生，使患者的病情得到有效控制，痊愈出院。

[1]徐茂强.获得性血友病A诊断与治疗中国专家共识[J].血液学杂志,2014,35(6)：575-576.

[2] 宋菲.经尿道等离子前列腺剜除术后膀胱痉挛的护理[J].中国实用医药,2016,11(7):213-214.

[3] 金花.1血友病患者围手术期护理体会[J].吉林医学,2009,30(20)：2550.

[4] 姜改英，石贞仙.1例血友病并发血尿患者的护理并资料研究[J].山西职工医学院学报，2015.25(5)：70-71.

[5] 赵小明，郑春荣，宋艳风.一例血友病甲患者行左侧腮腺瘤手术的围术期护理[J].护士进修杂志，2008，23(4)：384-385.

[6] 王宝风，李晓青.膀胱痉挛的相关因素及护理干预[J].吉林医学,2013,34(23)：4848.

[7] 张利国，高旭红，刘小伟，邢伟，前列腺切除术后继发性出血的原因分析及护理对策[J].护士进修杂志，2004，19(3)：239-242.

潘彦佐(1989-)，女，本科，护师，从事泌尿外科临床护理

蒙有轩，E-mail：343173353@qq.com

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10.16821/j.cnki.hsjx.2017.12.024

2017-01-06)