平卧分腿位下经剑突入路胸腔镜胸腺切除术的效果观察

黎晓燕 陈长升 苏莉华 韦小秋 黄晨香 伍春兰 周一凡

(1.广西壮族自治区人民医院，广西 南宁 530021；2.广西医科大学研究生院，广西 南宁 530021)



平卧分腿位下经剑突入路胸腔镜胸腺切除术的效果观察

黎晓燕1陈长升2苏莉华1韦小秋1黄晨香1伍春兰1周一凡1

(1.广西壮族自治区人民医院，广西 南宁 530021；2.广西医科大学研究生院，广西 南宁 530021)

目的 探讨取平卧分腿位时经剑突入路行胸腔镜胸腺切除手术的应用效果。方法 将60例胸腔镜下胸腺切除手术的患者随机分为观察组和对照组，各30例，观察组采用平卧分腿位经剑突下入路组进行手术，对照组采用侧卧位经肋间入路进行手术。观察两组患者体位安置所需时间、医生对体位满意评分、有无皮肤压红和术后24 h切口疼痛程度等指标。结果 观察组体位摆放时间、皮肤压红发生率、并发症发生率明显少于对照组，术后24 h疼痛程度明显轻于对照组，医师对观察组患者体位满意度高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。结论 经剑突下入路胸腔镜胸腺切除术取平卧分腿位具有安置简单，省时省力，安全性高等优点，值得临床推广应用。

胸腔镜； 胸腺手术； 手术体位； 手术护理

Thoracoscopy; Thymic surgery; Surgical position; Surgical care

胸腺扩大切除在重症肌无力治疗上具有重要作用，随着微创理念的深入及胸腔镜技术的进步，胸腔镜胸腺切除得到广泛应用[1-2]。传统手术体位是经肋间入路胸腔镜胸腺切除手术取侧卧位。不当的侧卧位可致局部肢体受压或牵拉、肌肉神经损伤、麻痹、疼痛等，导致患者生理舒适度下降[3]。我院胸外科于2015年10月始开展采用平卧分腿位经剑突下入路胸腔镜胸腺切除手术。观察该术式与经肋间入路胸腔镜胸腺切除术的护理比较，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年4月-2016年4月我院收治需胸腺切除手术的患者60例，所有患者均根据临床症状、体征、新斯的明试验和(或)肌电图等检查诊断为重症肌无力，严重病例术前服用溴吡斯的明60～480 mg/d，术前均行胸片、增强CT检查，排除合并其他疾病，确诊为单纯重症肌无力合并胸腺增生或胸腺瘤。运用随机数字法将患者分为观察组和对照组，各30例。观察组采用平卧分腿位经剑突下入路组进行手术，对照组采用侧卧位经肋间入路进行手术。两组患者的一般资料比较，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 体位安置方法

1.2.1 对照组 在患者上肢建立动、静脉通道，插双腔气管导管全麻后行导尿术。通常采取右胸肋间入路，取左侧卧位,但若术前CT显示胸腺或胸腺瘤体的位置偏左应采取左胸肋间入路，取右侧卧位[4]。由手术医生、麻醉医生与巡回护士共同安置侧卧位。将患者往手术入路侧平移至床边侧身，垫头枕及硅胶头圈，使颈椎和胸椎保持在同一水平高度，保护耳廓不受压。请医生将患者上身抬起，距腋窝约10 cm垫腋枕。将双手分别放置于托手架上妥善固定，使上方上肢的远端关节低于近端关节，下方上肢的远端关节高于近端关节；正确使用骨盆固定器；双下肢呈跑步状妥善固定，两腿间垫大枕，避免双下肢重叠；术者和掌镜助手站立于患者腹侧，腔镜显示器放在患者背侧。

1.2.2 观察组 在患者左上肢建立动、静脉通道，插单腔气管导管全麻后行导尿术。平卧分腿位安置方法：麻醉前请患者平卧于手术床上，头枕硅胶头圈，臀部平手术床的背板下缘。延长输液管方便麻醉医生用药，将双上肢收回体侧，妥善固定。请手术医师协助将两侧的腿板外展，两腿外展角度小于90°，足跟垫硅胶垫保护，妥善固定双下肢；术者站立于患者两腿之间，掌镜助手位于患者右侧，腔镜显示器放在手术床头侧。

1.3 观察指标 (1)两组手术体位安置所需时间(麻醉完成后手术体位开始安置至完成所需的时间)。(2)两组患者术毕受压部位皮肤情况。采用《基础护理技术》[5]推荐的压疮分期标准，手术结束后5min内观察记录受压部位皮肤有无出现压红(皮肤红润、指压变白)、压疮的情况。(3)两组手术并发症发生率(观察的并发症包括安置体位时导致的气管导管移位、肺炎、胸腔积液、膈神经麻痹)。(4)两组术后胸壁疼痛采用视觉模拟评分法(VAS)评估患者疼痛程度。(5)手术医生以1～10分对手术体位的满意评分调查。

2 结果

两组患者手术效果的比较，见表2。

表2 两组患者手术效果比较 例(%)

3 讨论

3.1 平卧分腿位可缩短手术体位安置时间 手术体位的合理安置，既能节省护理人员的时间和体力，又能体现护理人员的人性化服务，重视患者的情绪和尊严，更是患者术后舒适恢复的关键所在[6]。经肋间入路组安置侧卧位除需要多种体位器材外还需要4～6名工作人员默契配合，操作复杂且耗时。经剑突入路组安置平卧分腿位是在平卧位的基础上分开腿板，用约束带妥善固定下肢，操作简单快捷且省时省力，巡回护士可以独立完成。

3.2 平卧分腿位可降低受压皮肤发生压红的风险 皮肤压红是在外部长时间压力作用下造成的局部毛细血管阻塞[7]。两组患者均在受压部位采取硅胶产品、棉垫、泡沫敷料来缓冲压力保护皮肤，并启用电热毯维持体温。安置平卧分腿位无需手术床平面以外的体位器材来维持体位的稳定，而侧卧位则需要6种以上的体位器材，通过体位器材作用于患者皮肤的压力比较大。平卧分腿位时患者与电热毯接触的有效面积比侧卧位大，有利于促进受压部位的血压循环。因此，平卧分腿位可降低受压皮肤发生压红的风险。

3.3 安置平卧分腿位时可避免气管导管移位发生 本研究结果表明，经肋间入路组的并发症发生率远高于经剑突入路组，而以安置体位时导致气管导管移位的占比最高。经剑突入路组插单腔管气管导管，安置平卧分腿位时气管导管移位发生率为零。经肋间入路组插双腔管气管导管，由平卧转为侧卧位时会导致气管导管移位需再次调整。

3.4 手术医生满意 剑突下入路胸腔镜手术，能清晰显露颈区的胸腺上极，在胸腺切除与纵隔区脂肪扩大清扫。在对双侧膈神经的显露和保护上，较传统的胸腔镜下单侧或双侧开胸胸腺切除术式有独到的优势。手术医师对经剑突下入路胸腔镜胸腺手术平卧分腿位的满意度高。平卧位时患者处于松弛状态，姿势不变，稳定性好，手术视野暴露满意，便于手术操作，缩短了手术时间，患者病灶切除确切，疗效好。平卧分腿位时术者和助手们分开站位，不会相互影响手术操作，比侧卧位的重叠站位更具优势。

[1]周一凡,贺榜福,梁胜景,等.40例胸腺瘤合并重症肌无力的外科治疗[J].中国医药指南.2012，10(3):32-33.

[2] Xie A,Tjahjono R,Phan K,et al.Video-assisted thoracoscopic surgery versus open thymectomy for thymoma:A systematic review[J].Ann Cardiothorac Surg，2015,4(6):495-508.

[3] 潘惠颜，梁卫群，梁丽仪，等.217例侧卧位手术患者预防并发症护理干预研究[J].中外医学，2014,20(5)：178-180.

[4] 许可，黄汉荣.胸腔镜下胸腺切除术治疗重症肌无力的进展[J].海南医学，2009,20(10):131-134.

[5] 李晓松.基础护理技术.2版.北京：人民卫生出版社，2013：143-144.

[6] 刘霞，陆云，张燕，等.电视纵膈镜下胸腺切除治疗小儿重症肌无力的手术配合[J].护士进修杂志，2012,27(14):1313-1315.

[7] 焦俊萍.正确安置手术体位后的护理[J].基层医学论坛,2010,14(30):925-926.

广西医疗卫生适宜技术研究与开发项目(编号：S2015 49)

黎晓燕(1977-)，女，广西南宁，本科，副主任护师，研究方向：微创手术护理

R472.3

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.12.030

2017-01-08)