多学科团队协作护理会诊模式在PICC护理中的实践

赵兴扬 李芃

(天津医科大学肿瘤医院 国家肿瘤临床研究中心,天津 300060)



多学科团队协作护理会诊模式在PICC护理中的实践

赵兴扬 李芃

(天津医科大学肿瘤医院 国家肿瘤临床研究中心,天津 300060)

目的 探讨多学科团队(MDT)协作护理会诊模式在PICC护理中的实践效果。方法 通过组建PICC多学科协作团队，实施多学科讨论流程，以问题为基础的病例讨论，医护技团队合作实施的临床护理路径，推行以患者为中心的个案处理模式。结果 置管异位纠正率提高，护理团队的专业知识、病情掌握、团队建设等方面均比以前更加完善。结论 多学科协作护理会诊模式适用于PICC护理，能显著提高护理人员专业能力，提高置管成功率，促进专业发展。

多学科团队协作； 护理会诊； PICC； 专科护士

Multi-disciplinary team collaboration; Nursing consultation; PICC； Clinical nurse specialist

多学科诊疗模式(MDT)源于上世纪90年代，由美国率先提出[1]。多个学科专家组成讨论组，针对某一疾病，通过定期会议形式，提出适合患者的最佳治疗方案，继而由相关学科单独或多学科联合执行该治疗方案。2013年天津首家多学科肿瘤护理联合会诊开诊，即以主治医师，静脉治疗专科护士为基础，血管外科医师，放射科会诊医师，介入治疗医师，临床注册药师，B超诊断专家，骨与软组织外科医师等多学科医护技共同参与讨论特殊或疑难PICC病例的具体问题，制定个性化的治疗护理措施，在遵循PICC国际护理指南的原则下，对患者置管、带管及拔管过程中可能出现的或已经出现的特殊情况制定个性化的应对措施。我院开展多学科肿瘤护理联合会诊以来效果良好，现告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年7月-2015年7月我院PICC护理门诊346名置管患者作为MDT联合会诊组研究对象，其中男性157例，女性189例；年龄19～79岁，平均年龄(47±3.4)岁；乳腺癌患者153例，胰腺癌患者140例，卵巢癌患者19例，鼻咽癌患者4例，恶性淋巴瘤患者9例，其他恶性肿瘤21例。

1.2 方法

1.2.1 PICC护理MDT成员组成 该团队由静脉治疗专科护士牵头,共邀请到B超诊断专家,放射科会诊医生,药剂师,血管外科医生,骨与软组织外科医生,介入治疗科医生,心电图室等共同参与。定期联合会诊及患者紧急情况下组织的临时联合会诊时，专科护士负责发现问题，组织病例资料，提出需求以及召集相关人员参与MDT会诊活动的。同时，团队有2名具有PICC资质的护理人员参与，其丰富的PICC相关专科知识、临床经验能够保证MDT联合会诊工作得以有序持续开展。

1.2.2 PICC护理常规MDT会诊模式 MDT联合会诊采用集中讨论的形式，并邀请我院静脉治疗组组长、B超诊断中心主任、介入治疗科主任、以及放射科会诊室主任，骨与软组织外科主任为固定MDT会诊专家，时间定于每季度最末月第四周周四下午2∶00～4∶00。在我院常规联合会诊实施过程中，各个病区及专科门诊的静脉治疗护士每月将各个科室出现的PICC护理过程中的疑难或特异性病例进行资料收集并上报，导管组护士长统计本季度MDT会诊病例。各个病房以及门诊可以依照开诊时间提前安排好疑难患者病例进行上报筛选。讨论前一周，由PICC专科护士将静脉治疗组筛选出的病例整理好，传给参加会诊所有成员。会诊讨论主要针对各类疑难中心静脉治疗，如静脉畸形患者的置管、多部位淋巴结转移患者的导管异位的纠正、携带中心静脉导管期间各类并发症的诊断及治疗等。讨论前有专科护士进行病例循证检索，讨论时依靠我院PATS医疗查询系统实时连接电子病例系统，病例各项检查结果以及影像资料均可现场查阅，各位会诊医师对病例及影像学资料进行现场答疑及讨论。团队成员根据掌握的资料提出自己在PICC护理中的困难及疑惑进行讨论。

1.2.3 PICC护理急诊MDT会诊模式 当有急诊会诊病例出现时，由各个科室静脉治疗护士及时联系导管组护士长，启动临时会诊预案，根据患者情况召集MDT会诊人员到场进行床旁急诊会诊，并根据会诊结果给予相应护理措施。在PICC置管过程中，导管携带期间，拔管过程中可能出现一些突发状况，需要即刻处理，如置管患者的合并症是否适合置管操作，置管过程中异位的判断以及纠正需要放射科会诊医师的协助判断；导管拔管困难甚至PICC导管体内外断裂需要介入治疗科医生在造影下判断导管状态以及断端的取出；导管相关性感染的甄别，处理以及用药等。急会诊结束后，MDT小组成员需整理会诊记录、上报医院病案系统并在组内分享学习。

1.2.3 护理技能调查 对MDT小组内的专科护士分别在进组前及本研究结束时进行护理技能问卷调查，收集结果并比较。

2 结果

2.1 提高PICC置管异位纠正率 2013年7月至今共有35例置管困难患者通过MDT联合会诊进行及时地处理，其中4例患者在介入数字造影技术下进行导管调整,最终将导管尖端放置到上腔静脉，1例患者PICC导管最终留置在锁骨下静脉，另外30例患者均置管成功。

2.2 并发症 本次有20例患者发生并发症，其中静脉炎5例，穿刺点感染9例，导管堵塞6例。上述患者经MDT联合会诊后，诊断明确、给予处理快速有效。同时，PICC导管携带期间有22例疑似导管相关性感染患者，得到了主管医生及时诊断并给与相应药物处理，结合护理人员的导管维护操作，19例好转并不影响导管使用时间，3例提前拔管。

2.3 护理技能 参与联合会诊的41名静脉治疗护士开展MDT前后护理技能得分比较 见表1。

表1 开展MDT前后护理技能得分比较 分

2.4 突发情况抢救 1例患者拔管时导管突然断裂回缩体内，PICC专科护士及时判断病情．迅速制动置管侧肢体，并采用止血带于肢体近心端扎紧，同时紧急启动MDT会诊应急预案。由于抢救措施得当,会诊及时,该患者经由放射科介入数字造影室联合会诊后确定导管回缩至上臂距离穿刺点5 cm处,会诊决定由骨软外科医生采取门诊手术方法,取出导管残端。患者满意,术后恢复良好,3 d后拆线出院。

3 讨论

3.1 MDT模式是推动专科护理发展的机遇 临床护理专科化发展是衡量护理专业化水平的重要标志[2]，PICC护理的发展也面临着重要的研究课题和挑战。相对于传统中心静脉置管(CVC)，PICC能有效保护外周静脉，避免静脉炎的发生，能有效降低穿刺风险，延长置管的留置时间，从而提高病人的生活质量。因此，PICC适应于需要长期静脉输液、化疗、胃肠外营养的病人及早产儿，在肿瘤临床应用也越来越广泛。目前，PICC置管以及后期维护基本依赖专科护士完成，它已经成为静脉专科护理中极为重要的一项内容[3]。但在临床置管过程中，PICC专科护士在给予全面的治疗护理措施还存在一定的局限性，例如出现导管相关性感染时，存在诊断及用药物方面的局限等各种困难，同时随着肿瘤治疗的药物多样化以及患者对护理质量的要求日益增高，迫切需要一支能够提供优质护理，反应快速且安全指数高、具有高素质、高技术水平的静脉治疗专科护理队伍。MDT模式的建立恰恰为我们专科护理队伍建设提供了良好的平台。

3.2 MDT模式的优势 以往PICC护理中遇到的疑难问题，多是单方面依靠护理人员凭借临床经验处理。而MDT模式针对患者PICC导管相关问题集体分析讨论，利用各专业的知识技术优势，对患者病情认识更加准确，有利于提出适合个体的最佳处理方案。这不仅提高了沟通效率，避免了医护之间由于对导管相关性问题缺乏有效沟通导致患者从一个科室到另一个科室频繁往返，还能有效避免因对患者病情认识不足而造成的不当操作。另外，通过每季度的固定会诊讨论时间，有利于医护人员学习到本专业以外的导管相关诊断和治疗知识，培养更为规范的诊治及护理思路，进而制定更专业的护理计划，提高整个专科护理团队的水平。

[1]宋葵，戴雪松．PICC在肿瘤患者应用中的护理问题与对策[J]．中华护理杂志，2007，42(8)：742-744.

[2] 刘展,汪晓东,李立.在结直肠癌领域引入多学科协作管理模式的现状[J].中国普外基础与临床杂志，2007，14(1):114.

[3] 汪晓东,李立.结直肠肿瘤多学科协作诊治模式下人员构架的探索与实践[J].中国普外基础与临床杂志,2007，14(2):235.

赵兴扬(1979-)，女，天津，本科，主管护师，从事临床护理工作

R472

C

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.12.012

2017-03-10)