钩板在老年锁骨远端粉碎性骨折中的应用

王 伟， 刘 涛, 陈 光， 于博凡

(河南省人民医院急诊创伤外科，郑州 450003)

钩板在老年锁骨远端粉碎性骨折中的应用

王 伟， 刘 涛△, 陈 光， 于博凡

(河南省人民医院急诊创伤外科，郑州 450003)

目的 观察钛合金钩板内固定治疗老年性锁骨远端粉碎性骨折的疗效。方法 23例老年锁骨远端粉碎性骨折患者应用钛合金钩板治疗,同期修复损伤的喙锁韧带。术后1周起开始康复锻炼，观察骨折愈合时间、肩关节功能恢复情况。结果 23例患者术后均获随访，时间9～24个月。骨折复位良好，X线片显示锁骨骨折均愈合，愈合时间4～7个月；关节功能恢复良好，平均术后1 a取出内固定物，无关节再脱位。按照Karlsson标准评定术后肩关节功能，优良率95.6%。 结论 钛合金钩板治疗老年性锁骨远端粉碎性骨折疗效可靠。

锁骨远端骨折；老年性；粉碎性；锁骨钩钢板

老年锁骨远端粉碎性骨折少见，治疗棘手[1]。以往以保守治疗为主，近年来倾向于手术治疗。河南省人民医院急诊创伤外科以钛合金钩板治疗老年性锁骨远端粉碎性骨折,疗效满意,报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2013年9月—2015年9月,该科收治23例老年锁骨远端粉碎性骨折患者。男18例，女5例；年龄63～87(70.5±3.6)岁。致伤原因：摔伤15例，车祸伤4例，砸伤4例。均为单侧闭合性骨折，右侧15例,左侧8例。合并肋骨骨折9例，颅脑损伤4例，股骨颈骨折2例,腰椎骨折2例。合并高血压18例，冠心病15例，糖尿病14例，呼吸系统疾病9例。

1.2 手术方法 术前对老年患者重要脏器功能正确评估并积极调整，提高手术耐受力。全身麻醉,仰卧位，伤侧肩部垫高30°，沿锁骨长轴做横弧形切口约8～10 cm，远端止于肩锁关节以远1 cm,显露骨折断端，肩锁关节脱位者切开关节囊，清理伤灶。钝性分离锁骨外端与肩峰后方间隙，尽量少剥离骨膜，骨折复位，铝模板在锁骨上方做模拟固定，取一5孔锁骨钛合金钩板依据模板预弯塑型，将钛板钩自肩锁关节后缘，紧贴骨膜插至肩峰下，钛板近端下压紧贴锁骨，皮质骨螺钉逐一固定。锁骨远端骨碎片较大者，复位后拉力螺钉固定；骨碎片较小者，只需复位置于骨折处。断端骨缺损超过8 mm者需植骨。术中透视示骨折复位良好，内固定位置佳，活动肩关节，检查骨折端及肩锁关节稳定、灵活后，以可吸收线修复断裂的喙锁韧带(无法修复的，修复喙肩韧带代替)、肩锁关节囊及斜方肌、三角肌止点，彻底止血，冲洗，伤口逐层缝合，局部置引流管48 h。

1.3 术后处理 术后颈腕三角巾悬吊l周。术后3 d起行伤侧指腕肘关节的主动和被动屈伸练习；1周后去除吊带开始伤肩主、被动钟摆式练习及小幅度内、外旋转练习；4周后行肩关节各方向循序渐进的主动功能锻炼，特别是肩关节外展和旋转活动；8周后逐渐负重活动，骨折愈合前，严禁作抬臂动作。根据X线复查情况，术后1 a左右取出钛合金钩板，仍进行肩部规范系统的功能锻炼，最大程度恢复肩关节功能。

2 结果

手术操作时间30～60 min,术后10～14 d拆线，均甲级愈合。23例全部获随访，时间9～24个月。X线显示均骨性愈合，愈合时间4～7个月，肩锁关节无再脱位。无手术并发症发生。无内固定物失效。内固定拆除术中见肩锁韧带、喙锁韧带恢复良好。按Karlsson标准[2]评定肩关节功能：优15例，良7例，差1例，优良率95.6%。

3 讨论

锁骨骨折常见于青壮年，以中外1/3处为多。老年锁骨远端粉碎性骨折临床上少见，骨折断端移位明显，多伴有喙锁韧带断裂及不同程度肩锁关节脱位，属于不稳定性骨折，骨折不愈合及创伤性肩关节炎发生率高[1，3]。

老年锁骨远端粉碎性骨折常以手法复位 “8” 字绷带外固定保守治疗。虽简便、经济、不需二次手术，但骨折复位困难，特别是粉碎骨折及软组织嵌入者外固定不稳，老年患者难以忍受多次手法整复和长时间的外固定，痛苦大[4]。近年来倾向于手术治疗,经典手术是克氏针张力带内固定术。该手术简单，创伤小、内固定取除方便；但克氏针不能有效控制骨折轴向旋转活动，内固定强度低，易出现内固定物松动、退针、断折及针孔感染等[5]。骨折端的不稳定直接影响骨折的愈合，甚至骨不连，术后仍需长时间的外固定，限制了早期功能练习；加之穿肩锁关节的克氏针损伤关节软骨面，易引起创伤性关节炎,肩关节功能恢复差[6]。

一方面，对粉碎性骨质疏松性锁骨远端骨折采用保守及克氏针治疗不能满足人们的要求；另一方面，老年伤者常合并多种疾病，增加了治疗的复杂性及并发症发生率；粉碎性骨折及骨质疏松的特点，使骨折复位固定困难，内固定材料易松脱，骨痂生长质量差；老年人机体代偿能力低下，体能恢复缓慢，骨折与手术影响下，康复过程延长。这均要求手术操作要简便且利于早期功能锻炼。该科采用钛合金锁骨钩板内固定治疗老年锁骨远端粉碎性骨折23例，均骨性愈合，术后肩关节功能恢复优良(95.6%)，未出现明显肩袖损伤。

钛合金钩板根据锁骨及肩锁关节的解剖特点和生物力学特性设计。复位时，表面光滑的板钩插于肩峰后下关节外,以肩峰为支点，钛合金钩板内段下压固定于锁骨体部，使脱位的肩锁关节和骨折的锁骨达到解剖复位，利用其自身的强度和杠杆原理对抗胸锁乳突肌的牵引力，分散应力；内固定坚强[6～7]。同时，便于有效修补损伤的喙锁韧带、肩锁韧带及关节囊。由于内固定仅提供临时的复位，肩锁关节的持久稳定仍需要喙锁韧带、肩锁韧带及关节囊，三角肌与斜方肌的腱性组织共同组成的结构系统的稳定，其中，喙锁韧带是稳定肩锁关节的主要组织，而且它还辅助锁骨外旋，没有锁骨这种外旋，上臂的外展则受限；肩锁韧带则提供90%的锁骨后脱位阻力[8～10]。韧带修补如没有瘢痕的形成与修复，也不能承受喙锁韧带所承受的张力，故对于断裂的喙锁韧带要在无张力状态下对合修补。钛合金钩板紧贴锁骨表面的钢板起到张力带效应，对抗弯曲和旋转应力，在骨折两端产生持续稳定的压力，为骨折端、喙锁、肩锁韧带及周围软组织提供一个稳定且无张力的环境，有利于骨折愈合及软组织修复[11]； 因此，对于合并肩锁关节脱位的锁骨远端粉碎性骨折应用锁骨钩钢板可同时复位、固定、修复；且允许被固定的肩锁关节在肩部外展上举时有一定的微动，符合肩关节的生理特性[12]。可见，应用钛合金钩板既达到坚强内固定又不限制术后关节早期功能锻炼，避免了肩关节僵硬和废用性萎缩；钩板不进入肩锁关节腔，不干扰关节面，有助于肩关节功能恢复，进而提高了内固定取出后关节的稳定性。钛合金钩板以特殊结构解决了治疗锁骨远端骨折中稳定性和早期活动难以同时保障的难题，较常规治疗方法有明显的优越性。

23例老年锁骨远端粉碎性骨折均骨性愈合， 平均愈合时间(5.1±1.6)个月。肩锁关节无再脱位，无手术并发症。术后肩关节功能恢复优良率95.6%。其中7例术后早期肩关节活动受限伴疼痛， 5例经理疗及功能锻炼后症状逐渐消失，2例反复发作，取出内固定后症状消失，肩关节活动不受影响，结合X线发现，为肩峰下锁骨钩偏长、钩高度较高，致关节间隙狭小，外展上举时肩峰下组织与钩板碰撞造成[13]；术中注意钩板合理塑性，钩尖不超过肩峰外侧骨皮质缘，有效控制了类似症状的出现。该组早期1例高龄女病人，术后肩峰处明显胀痛(外展时明显)，X线示骨折对位对线良好，肩锁关节间隙正常，螺钉无松动；理疗效果不佳，局部痛点封闭有缓解，取出内固定，发现钩与肩峰接触处有较多瘢痕组织，术后继续功能锻炼后，疼痛减轻、肩关节活动轻度受限。考虑可能为未剥离肩峰置钩处的骨膜，钩尖摩擦刺激所致。后续病人术中常规剥离肩峰置钩处的骨膜，未再出现类似现象。老年性锁骨远端骨折有时是其他创伤的并发症，该法手术操作简洁，创伤小，可与其他手术同时进行，节省费用，减轻痛苦，便于护理及早期康复锻炼，缩短住院时间。该组有5例与合并伤同时手术，术后恢复良好。

钛合金钩板锁骨钩板治疗锁骨远端骨折，具有复位佳，固定可靠，利于喙锁肩锁韧带修复、手术简便，不干扰关节面，并发症少，术后能早期功能锻炼，骨折愈合率高的优点，适合老年粉碎性锁骨远端骨折的治疗。

[1] PostachiF,GuminaS,DeSantisP,etal．E-pidemiology of clavicle fracture.JShoulder Elbow Surg，2002,11(3):452-456.

[2] Karlsson J，Arnarson H，SigurjonssonK．Acromioclavicular dislocations trea-ted by coracoacromial ligamenttransfer．Arch Orthop Trauma Surg，1986，106(1)：8-11．

[3] 胡志毅，沈家维，陶松年，等．不稳定锁骨外端骨折的治疗[J]．骨与关节损伤杂志，1999，14(1)：23-25．

[4] Webber MC, Haines JF. The treatment of lateral clavicle fractures. Injury，2000，31(3):175-179.

[5] 陈长龙，郑寄生．锁骨内固定松动滑脱24例分析[J]．中医正骨，1998，11(1)：67-69．

[6] Flinkkila T, Ristiniemi J, HyvonenP,et al. Surgical treatment of unstable fractures of the distal clavicle: a comparative study of Kirschnernire and clavicular hook plate fixation. J ActaOrthopScand，2002,73(1):50-53.

[7] Haidar SG, Krishnan KM, Deshmukh SC. Hook plate fixation for type Ⅱfractures of the lateral end of theclavicle. J Shoulder Elbow Surg,2006,15(4) :419-423.

[8] 周军杰，曹成福，纪斌，等．AO肩锁钩钢板治疗肩锁关节完全脱位临床疗效评价[J]．中华创伤骨科杂志，2004，6(7)：837-838．

[9] McConnebl AJ，Yoo DJ，Zdero R，et al．Methods of operative fixation of the acromioclavicular joint：a biome-chanical comparison．J Orthop Trauma，2007，21(4)：248-253．

[10] 卢强，汪志举．肩锁关节脱位的手术治疗[J]．实用骨科杂志，2008，14(6)：356-358．

[11] MedaPV,MachaniB,SinopidisC,et al.Clavicular hook plate for lateral end fractures: a prospective study[J]．Injury ,2006,37(3):277-283.

[12] Nadarajah R，Mahaluxmivala J，Amin A，et al．Clavicular hook-plate：complications of retainingthe implant[J]．Injury，2005，36(5)：681-685.

[13] EIMaraghy AW, Devereaux MW, Ravichandiran K, et al.Subacromial morphometric assessment of the clavicle hook plate[J]．Injury,2010, 41(6):613-619.

[责任编辑：张亚光]

Application of Clavicular Hook Plate on Treating Senile Comminuted Fractures of Distal Clavicles

WANG Wei， LIU Tao， CHEN Guang, YU Bo-fan

(DepartmentofEmergencyTraumaSurgery，HenanProvincialPeople’sHospital，ZhengzhouHenan450003，China)

Objective To observe the outcome of senile comminuted fractures of distal clavicles treated by clavicle hook plate.Methods From September 2013 to September 2015, 23 cases of senile comminuted fractures of distal clavicles were treated by open reduction and internal fixation with clavicle hook plates and coracoclavicularligment repairing .Rehabilitative training began 1 week after operation. Plain radiographs of clavicles were used to assess bony union. Functional recovery of the shoulder joint was assessed using the Karlsson standard.Results The 23 patients were followed up for 9～24 months(average). All fractures eventually achieved solid bony union from 4 to 7 months after surgery and no redislocation was observed.The hook plates were removed at an average of 12 months after the first operation.According to Karlsson shoulder joint function evaluation, the excellent and good rate was 95.6%．Conclusion Open reduction and internal fixation with clavicle hook plate is a useful method for senile comminuted fractures of distal clavicles.

clavicle distal fracture；senile; comminuted; clavicular hook plate

2016-11-08

王伟(1972-)，男，河南省嵩县人，本科，主治医师，从事急诊创伤外科临床工作。

△通信作者：刘涛，E-mail: liutaogk@163.com。

R 683.41

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1008-9276(2017)03-0208-03