23例剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠保守治疗临床分析

李卫红

(中信中心医院妇产科，河南 洛阳471003)

23例剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠保守治疗临床分析

李卫红

(中信中心医院妇产科，河南 洛阳471003)

目的 了解剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠患者经甲氨蝶呤联合米非司酮治疗在B超监护下负压吸引清宫术的可行性、有效性、安全性。方法 回顾分析住院后给予甲氨蝶呤治疗后行B超监护下清宫的23例内生型剖宫产瘢痕妊娠患者的临床资料。结果 23例患者无一例行子宫切除，1例患者在甲氨蝶呤治疗过程中出血较多急诊行清宫术，术中出血多，压迫止血效果欠佳急诊经腹子宫瘢痕妊娠病灶切除术与子宫修复术；7例首次甲氨蝶呤治疗后病灶内部及周围血流丰富，HCG>1000 IU/L，重复首次甲氨蝶呤用药量及方法，用药后HCG<1000 IU/L，在B超监护下行负压吸引术；5例患者清宫术后仍有少量持续出血，给予18号Foley气囊导尿管放置宫腔压迫止血24 h后取出，均无明显出血；17例甲氨蝶呤治疗后B超监护下清宫顺利，术后出血少；23例病理证实均为剖宫产术后子宫瘢痕妊娠。术中出血量约为10～300(32±16)ml,23例患者术后42 d血HCG均降至正常水平，术后26～51 d月经复潮。结论 甲氨蝶呤治疗后B超监护下负压吸引术治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠是一种安全、有效的方法。

剖宫产瘢痕妊娠； 甲氨蝶呤； B超监护； 负压吸引术

剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠指有剖宫产史的孕妇，胚胎着床于子宫下段剖宫产切口瘢痕处，是一种特殊部位的异位妊娠，可导致胎盘植入、子宫破裂、大出血甚至死亡，为剖宫产远期并发症之一。近年来由于剖宫产率居高不下，此病发病率呈上升趋势[1]。剖宫产瘢痕妊娠一经确诊应尽快终止妊娠，但是切勿盲目刮宫，否则可能引发致命性出血[2]，目前尚缺乏合理的治疗方案。本文回顾分析23例剖宫产瘢痕妊娠在甲氨蝶呤治疗后B超监护下负压吸引术治疗的结果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取中信中心医院2011年1月—2015年12月收治的23例经甲氨蝶呤治疗后行B超监护下负压吸引术治疗的剖宫产术后子宫瘢痕部位内生型妊娠患者进行回顾性分析。年龄25～41(27.41±4.32)岁;孕2～5次，剖宫产次数1～2次，剖宫产距本次妊娠时间为1～9(5.92±3.56)a;剖宫产方式均为子宫下段剖宫产；停经时间为35～61(45.4±12.5)d；15例有不规则少量阴道出血，淋漓不止，因阴道出血就诊发现剖宫产子宫瘢痕妊娠；8例无阴道出血，因停经就诊门诊，B超检查发现剖宫产子宫瘢痕妊娠。

1.2 方法

1.2.1 诊断标准 患者有停经史，有剖宫产史，血HCG升高或尿妊娠试验阳性。剖宫产子宫瘢痕妊娠B超诊断标准根据1996年Goldlin等提出的诊断标准[3]：①无宫腔妊娠证据。②无宫颈管妊娠证据。③妊娠囊发生在子宫下段前壁。④妊娠囊与膀胱间的子宫肌层有缺陷。分型：剖宫产瘢痕妊娠分两种类型。内生型：胚胎组织向子宫峡部或宫腔内生长。外生性：胚胎组织从瘢痕处向外面的肌层侵入、种植、突向腹腔[2]。

1.2.2 治疗方法 治疗前血常规、肝、肾功能、凝血功能正常，心电图正常。诊断为剖宫产子宫瘢痕妊娠，分型为内生型,给予甲氨蝶呤(广东岭南制药有限公司，国药准字H20074246)20 mg，每日一次，肌肉注射，共5 d，同时服用米非司酮(华润紫竹药业有限公司，国药准字H10950003)50 mg，每日两次，共5 d 。用药后复查阴道彩超了解病灶血流情况，HCG下降情况，如病灶周围血流丰富或HCG>1000 IU/L，重复首次用药。如病灶周围血流信号不丰富，HCG<1000 IU/L，在B超监护下行负压吸引术，手术均由经验丰富的高年资医生实施，术前开放静脉通道，做好输血和开腹探查准备，术中心电监护。

1.2.3 观察指标 观察指标包括：术中出血量、清除组织的病理检查结果、不良反应、术后HCG下降至正常时间、月经复潮的时间。

2 结果

2.1 23例患者治疗后情况 23例患者中有1例在应用甲氨蝶呤治疗第四天阴道出血量明显增多，在做好术前准备下行负压吸引术，术中出血多，Foley气囊导尿管放置宫腔压迫止血效果欠佳，急诊行经腹子宫瘢痕妊娠病灶切除术与子宫修复术;7例首次甲氨蝶呤治疗后病灶内部及周围血流丰富，HCG>1000 IU/L，给予重复首次用药，用药后7 d HCG<1000 IU/L，在B超监护下行负压吸引术； 15例首次甲氨蝶呤治疗后7 d B超监护下行负压吸引术顺利；5例患者清宫术后仍有少量持续出血，给予18号Foley气囊导尿管放置宫腔压迫止血24 h后取出，均无明显出血； 23例病理证实均为剖宫产术后子宫瘢痕妊娠。术中出血量约为10～300(32±16) ml,23例患者术后42 d血HCG均降至正常水平，术后26～51 d月经复潮。

2.2 不良反应 9例病人出现白细胞、中性粒细胞轻度降低；10例出现恶心、呕吐轻微消化道反应;2例出现较轻的口腔溃疡;2例出现转氨酶轻度升高，停药后自愈。

3 讨论

剖宫产瘢痕妊娠是剖宫产远期并发症之一，近年来我国剖宫产率居高不下，随着剖宫产率的上升，剖宫产瘢痕妊娠发病率呈上升趋势。剖宫产瘢痕妊娠发病原因尚不十分明确，可能由于剖宫产术后子宫切口愈合不良，瘢痕宽大，或者炎症导致瘢痕部位有微小裂孔，当受精卵运行过快或发育迟缓，在经过宫腔时未具种植能力，当抵达瘢痕处时通过微小裂孔进入子宫肌层而着床。子宫瘢痕妊娠常无特殊表现，在妊娠早期其临床症状与先兆流产相似，常表现为停经后不规则阴道出血，有或无腹痛表现。本研究23例患者中，15例出现阴道少量出血，淋漓不止，表现同先兆流产，因阴道出血就诊发现剖宫产子宫瘢痕妊娠；8例无临床症状，因停经就诊，B超检查发现剖宫产子宫瘢痕妊娠。经阴道彩超检查是目前诊断剖宫产子宫瘢痕妊娠的首选方法，诊断敏感率可达84.6%[4]。

剖宫产子宫瘢痕妊娠一旦确诊应立即入院治疗，《剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识》提出的治疗目标为终止妊娠、去除病灶、保障患者安全。治疗原则为：早诊断、早终止、早清除。根据患者年龄、病情、超声影像检查结果、血HCG水平以及对生育要求等提供治疗方案[5]。剖宫产子宫瘢痕妊娠治疗分保守治疗和手术治疗，保守治疗包括清宫术、药物治疗后清宫术、子宫动脉栓塞术后清宫术；手术治疗包括开腹、腹腔镜、经阴道病灶切除术与子宫修补术、宫腔镜病灶切除术、子宫切除术。甲氨蝶呤治疗联合超声引导下清宫术是一种安全、有效适用于基层医院的治疗方法，适用于内生型剖宫产子宫瘢痕妊娠[2]。甲氨蝶呤是叶酸拮抗剂，能阻断DNA合成，干扰RNA和蛋白质合成，用于剖宫产子宫瘢痕妊娠患者可使滋养细胞分裂受阻，增殖受到抑制，胚胎发育停止进而死亡[6]。米非司酮为受体水平抗孕激素药，具有终止早孕、抗着床、促进宫颈成熟等作用，与孕酮竞争受体而达到拮抗孕酮的作用，能明显增高妊娠子宫对前列腺素的敏感性,与甲氨蝶呤合用能有效杀死胚胎及滋养细胞并使其逐渐萎缩。本文23例患者中17例药物治疗后均成功在B超监护下行负压吸引术，术中出血少，5例因持续少量出血给予宫腔留置Foley气囊导尿管24 h后取出，出血停止。1例患者停经61 d，妊娠囊>3 cm(妊娠囊5 cm)，HCG>30000 IU/L，HCG值较高，妊娠组织血运丰富，增加了甲氨蝶呤治疗后清宫治疗失败率。选择HCG值较低、妊娠囊较小患者可提高成功率。本资料总的成功率(22/23)95.7%，由此可认为甲氨蝶呤治疗后B超监护下负压吸引术可成为剖宫产子宫瘢痕妊娠有效的治疗方法。

甲氨蝶呤治疗后负压吸引术在B 超监护下能了解术中病灶变化情况，防止胚胎组织残留和子宫穿孔等并发症，使治疗更安全有效。术后出血宫腔放置Foley气囊导尿管注水压迫止血，宫腔内出血可以排出，利于观察出血量，止血效果肯定，但导尿管气囊充盈直径>3 cm后再注水囊腔呈长椭圆形，对于直径>3 cm残留出血面压迫止血效果差，故失败病例因妊娠囊较大，残留出血面较大，压迫止血效果欠佳转开腹手术治疗。

甲氨蝶呤治疗23例患者，部分患者出现轻微骨髓抑制、胃肠道反应、口腔溃疡、肝功能受损，均在停药后自愈，无严重不良反应发生，负压吸引术中无子宫穿孔等并发症发生，证实了治疗的安全性。

随着妇产科医生及超声医生对剖宫产子宫瘢痕妊娠的高度重视及认识水平的提高，早期诊断已成为可能。对于病灶小、HCG水平低的患者，给予甲氨蝶呤治疗后B超监护下负压吸引术治疗可取得较好的疗效，更适合要求保留子宫及生育功能的患者。甲氨蝶呤治疗后B超监护下负压吸引术术中出血少、并发症低、恢复快、操作简单，更适合基层医院开展。

[1] 谢幸,苟文丽.妇产科学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2013:58.

[2] 周应芳，杨慧霞.重视剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的预防和处理[J].中华妇产科杂志，2014，49(1)：3-5.

[3] 林莉，赵旭东.不同途经彩色多普勒超声诊断剖宫产瘢痕妊娠44例比较分析[J].实用妇产科杂志，2014，49(9)：690-692.

[4] Polat I,Alkis I,Sahbaz A,et al.Diagnosis and management of cesarean scar pregnancy [J]. Clin Exp Obstet Gynecol,2012,39(3):365-368.

[5] 中华医学会妇产科学分会计划生育学组. 剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识[J].中华妇产科杂志，2016,51(8)：568-572.

[6] 张英，陈义松，王佳佳，等.剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠96例临床分析[J].中华妇产科杂志，2010,45(9)：664-668.

[责任编辑：郑艳楠]

2016-09-21

李卫红(1967-)，女，河南省杞县人，学士，副主任医师，从事妇产科临床工作。

R 714.2

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1008-9276(2017)03-0232-03