超低位直肠癌保肛手术48例临床分析

熊元刚

(南阳市第二人民医院胃肠外科，河南 南阳 473012)

超低位直肠癌保肛手术48例临床分析

熊元刚

(南阳市第二人民医院胃肠外科，河南 南阳 473012)

目的 探讨超低位直肠癌的最佳治疗方法。方法 对48例超低位直肠癌行保肛术的患者进行回顾性分析。结果 术后吻合口瘘5例，发生率为11%，均经保守治疗后痊愈。保肛手术5 a生存率为52%。结论 超低位直肠癌保肛术严格把握适应证，可作为手术首选，规范手术操作是保肛根治术成功的关键。

超低位直肠癌;手术；保肛

直肠癌是目前世界上最常见的恶性肿瘤之一，低位、超低位直肠癌的比率达70%～80%[1]。随着全直肠系膜切除(total mesorectal excision，TME)技术成为中下段直肠癌切除的金标准，一些低位甚至超低位直肠癌(癌肿距齿状线距离≤5 cm)患者行直肠低位前切除术成为可能且疗效满意，Miles 术已成为低位直肠癌患者的最后选择[2]。

1 资料与方法

1．1 一般资料 南阳市第二人民医院自2010年1月—2014年12月间收治的超低位直肠癌(包括部分肛管癌)行保肛术患者48例。男性39例，女性9例;年龄38～89(49±0.9)岁。48例患者肿瘤距肛缘为2～5 cm，肿瘤直径<4.0 cm，侵犯肠管周径均<1/2周，术前病理为腺癌43例，鳞癌2例，未分化癌2例，黏液腺癌1例，肿瘤 Dukes 分期:A期8例，B期32例，C1期8例。术前行腹盆腔CT及MRI检查，未发现肿瘤侵犯肛提肌及肛门括约肌，无邻近器官及远处转移，肛门括约肌功能正常。

1.2 方法 患者取截石位，探查腹腔后，确定可行根治术，按照TEM的原则，游离乙状结肠、直肠，在肠系膜下动脉根部及同一平面将肠系膜下动、静脉离断、结扎，并清除肠系膜下动脉根部相应的淋巴结。直肠及其系膜均以电刀锐性分离至肛提肌水平，分离平面在盆筋膜的脏、壁层即前面的Denoonvillers筋膜、侧后方Waldeyer筋膜之间。

术中显露腹下神经及保留盆腔自主神经，两侧韧带及直肠前壁锐性分离肛提肌水平。近端切除肠管15 cm，远端切除肠管约1.0 cm(或切除肛缘)，远端切缘术中行快速冰冻切片检查，保证切缘阴性。31例保留肛门括约肌，切除直肠肿瘤及肛管，将结肠吻合于肛门皮肤处。17例将远端肠管及肿瘤完全外翻拖出肛门外，距离肿瘤下缘1 cm以上用荷包钳荷包并关闭远端直肠，将直肠残端复位盆腔，用圆形吻合器进行吻合。

2 结果

本组48例患者手术均顺利，术后5例出现吻合口漏，经保守治疗后吻合口愈合。术后早期患者大便次数较多，多者20次/d，9个月～1 a后，大便次数明显减少，多者4～5次/d，少者1次/3 d。术后给予规范化疗及放疗。随访1 a局部复发率为8%(4/48)。5 a生存率为52%(25/48)。目前国内无相关大宗病例报道，据斯德哥尔摩Karolinska医院总结病例资料,平均随访15个月,复发率为7%[3]。5 a生存率为52%(25/48)，与国内统计的60%相差无几[4]。

3 讨论

直肠癌肿瘤距肛缘的距离是决定低位或超低位直肠癌能否保肛的主要因素。直肠癌生长主要是绕肠壁浸润，沿肠壁向远端的机会较少，<10%的直肠癌在肠壁内向远侧的转移超过1 cm，向远侧转移主要为局部晚期或分化很差的癌。直肠肿瘤局部浸润深度和病理分化程度是决定淋巴播散进而影响预后的主要因素，肿瘤下切缘长短(术中下切缘病检结果为阴性)与局部复发无明显相关性。直肠淋巴穿出肠壁后多先注入系膜内淋巴组织，沿系膜上行，因此，降低局部复发的关键不在于肿瘤远切缘的长度，而在于直肠系膜切除的范围。直肠系膜内有直肠的动脉、静脉和淋巴组织，有报道直肠系膜完全切除后，术后复发率显著降低，因此，直肠系膜是复发与转移的主要途径，也是独立的预后因素。但由于直肠癌主要向直肠系膜内转移，盆底肌、肛旁很少受侵犯，肿瘤复发的主要部位是吻合口旁的组织，而吻合口复发甚少，因此 TME 手术时肿瘤的下缘可适当缩短至2 cm，甚至1 cm[5]。TME 手术在降低直肠癌术后局部复发有重要作用，同时Han F等的研究资料表明，肠系膜根部有淋巴结转移5 a生存率为38.5%，明显低于无转移者(73.4%)[6]。手术应有效切除直肠系膜和保证盆腔自主神经无损。

对直肠癌患者保留原位肛门要建立在根治肿瘤的基础上，绝不能无原则迎合患者的要求而保留原位肛门。对于保肛肿瘤患者，要求肿瘤直径小于4 cm，肿瘤下缘距肛缘2～5 cm，侵犯肠管周径小于1/2圈。肿瘤病理类型以高、中分化腺癌为主，Dukes A期：直肠切缘距肿瘤下缘>1 cm；Dukes B期：直肠切缘距肿瘤下缘>1.5 cm； Dukes C期，直肠切缘距肿瘤下缘>2 cm，冰冻切片病理检查证实直肠下切缘无肿瘤残留，对于癌细胞分化不佳或分期较晚者，要慎重保肛。本组遴选患者均符合上述条件。手术方式要根据肿瘤游离后距肛缘的距离来决定。吻合时要选择适宜肠管口径和肠壁厚度的吻合器和闭合器[7]。术中严格按照规范操作，严密止血、避免术中污染、保证吻合口血运正常、吻合口无张力，游离乙状结肠、直肠时应遵循 TME 原则，注意保护双侧输尿管及盆神经，避免过深损伤骶前静脉丛，造成难以控制的大出血[8]，这样可以有效降低吻合口瘘、吻合口狭窄、出血、盆腔感染、排便功能障碍和自主神经损伤造成的排尿及性功能障碍等并发症的发生[8]。

总之，超低位直肠癌的保肛手术，只要规范操作，在治疗效果上与传统的Miles手术无明显差别，但原位肛门大大提高了患者的生活质量，增强了患者的生存信心。

[1] 顾晋.低位直肠癌外科手术[J].肿瘤学杂志,2006,12(1):27-30.

[2] 张启瑜． 钱礼腹部外科学[M]． 北京: 人民卫生出版社，2006:481．

[3] Holm T, Ljung A, Haggmark T,et al. Extended ab-dominoperineal resection with gluteus maximus flap re-construction of the pelvic floor for rectal cancer[J]. BrJ Surg, 2012,94:232-238.

[4] 吴肇汉.外科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2008:492.

[5] 黄志强，林言箴，祝学光，等． 腹部外科学理论与实践[M]． 北京: 科学出版社，2003:425．

[6] Han F，Li H，Zheng D，et al． A new sphincter-preserving operationfor low rectal cancer: ultralow anterior resection and colorectal/coloanal anastomosis by supporting bundling-up method[J]． Int JColorectal Dis，2013，25( 7) : 873-880．

[7] 顾颖浩，蒋斌.超低位直肠癌保肛术 54 例治疗体会[J]．蚌埠医学院学报， 2012 ， 36(11 )：1217-1219.

[8] 王昆华，龚昆梅，钟鸣． 直肠癌保肛术并发症与复发的影响因素及防治[J]． 中国微创外科杂志，2007，7( 6) : 506-508．

[责任编辑：赵洋]

2016-09-16

熊元刚(1976-)，男，河南省南阳市人，学士，副主任医师，从事胃肠肿瘤临床工作。

R 735.3+7

B

1008-9276(2017)03-0226-02