脊髓亚急性联合变性56例临床分析

王智巍

·临床医学·

·短篇论著·

脊髓亚急性联合变性56例临床分析

王智巍

亚急性联合变性；维生素B12；回顾性分析

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2006年4月至2016年7月来我院就诊的SCD患者，共56例，其中男性34例，女性22例，年龄28～77岁，平均(56.7±15.3)岁，病程1.5个月～13年，起病方式均为亚急性或慢性，病情呈进行性加重。56例患者中39例诉有多年胃肠功能紊乱，其中24例随后行胃镜检查，16例行肠镜检查。24例胃镜检查发现：11例有慢性浅表性胃炎；5例有胃溃疡，溃疡直径0.5～1 cm；8例有慢性萎缩性胃炎；所有患者病灶活检病理均为良性病变。16例行电子肠镜检查的患者中7例为慢性结肠炎，病理结果显示为良性病变。

1.2 诊断标准

患者有脊髓后束、锥体束及周围神经受损的症状体征，伴有或不伴有大细胞低色素性贫血，经VitB12治疗后神经症状改善。

1.3 排除标准

SCD的神经功能损害特点是主要累及脊髓后束，可合并锥体束及周围神经损害，即主要为深感觉障碍且经规范查体后发现有某个平面以下的功能缺损，上下不对称。而中老年患者，特别是有高血压病、糖尿病等卒中危险因素者，其神经功能缺损往往为左右不对称，该类患者均排除。

1.4 方法

回顾性分析56例SCD患者的临床特点、辅助检查结果、治疗及转归。

2 结果

2.1 临床特点

2.1.1 首发症状 31例(55.36%)首发症状为双下肢乏力、行走不稳、麻木，16例(28.57%)为头昏、头晕，7例(12.50%)为双下肢麻木、动作笨拙，2例(3.57%)为视物变形、色视。

2.1.2 其他神经系统症状 双下肢无力、行走不稳伴踩棉花感41例(73.21%)，颈背部牵拉感、躯干部有束带感14例(25.00%)，括约肌功能障碍7例(12.50%)，精神异常3例(5.36%)。

2.1.3 体征 双下肢肌力减退、双下肢腱反射活跃至亢进者41例(73.21%)，腱反射减退至消失者11例(19.64%)，闭目难立征阳性者39例(69.64%)，四肢末梢痛触觉减退者25例(44.64%)，锥体束征阳性者42例(75.00%)。

2.2 辅助检查

2.2.1 实验室检查 56例患者均进行血常规检查，43例(76.79%)诊断为贫血，其中轻度贫血28例，中度贫血11例，重度贫血4例；22例患者进行了血清VitB12水平检测，15例降低，2例正常，5例升高。

2.2.2 电生理检查 33例患者进行了肌电图及诱发电位检查，27例肌电图异常，6例正常。异常的患者中13例为运动感觉神经传导速度减慢，9例为单纯感觉神经传导速度减慢，5例为单纯运动神经传导速度减慢。33例患者中出现体感诱发电位异常的有28例，表现为潜伏期延长或电位消失，2例有视觉诱发电位异常。

2.2.3 MRI检查 41例患者行脊髓MRI检查，其中19例可见脊髓后索条带状等T1、长T2异常信号，病灶对称，其中5例位于颈髓，14例位于胸髓，22例患者未见异常表现。

2.3 治疗与转归

56例患者均给予VitB120.5 mg肌肉注射，1次/d，2～3个月后，根据患者症状及体征的改善情况，调整至隔日1次肌肉注射VitB120.5 mg，总疗程3～6个月。同时，辅以叶酸口服。根据不同患者的基础疾病情况，调理、治疗基础疾病，调整饮食结构，戒酒等。除2例患者因病程过长(分别为11年、13年)，延误治疗致瘫痪、痴呆，最终死亡外；其余54例患者中，18例临床症状完全消失，36例明显改善。患者从就医时须由人搀扶行走或坐轮椅甚至只能卧床，恢复至能独立行走或自行拄拐行走，踩棉花感大部分消失，色视、视物变形消失。19例曾行脊髓MRI检查发现有异常信号的患者，15例进行了复查，异常信号消失，4例未复查。

3 讨论

SCD是胃黏膜分泌内因子缺乏，导致胃肠道VitB12吸收不良引起的神经系统变性疾病。SCD由Lichthein在1887年首次提出，1900年有研究报道了7例，并综述了早期的零散报道，明确本病与恶性贫血有关[1]。之后，有研究证实了SCD的发生与VitB12缺乏有关。VitB12是催化同型半胱氨酸和甲基四氢叶酸产生蛋氨酸的辅酶。蛋氨酸进一步代谢成S2-脲基蛋氨酸，其是中枢神经系统很多甲基化反应的唯一甲基提供者[2]。VitB12缺乏引起核糖核酸合成障碍，影响神经系统代谢，髓鞘形成障碍，神经轴突变性，产生的中间代谢产物的毒性作用可引起神经纤维脱髓鞘[3]。此外，VitB12缺乏也造成细胞脂质代谢的障碍，引起髓鞘肿胀，甚至断裂，最终轴突变性[4]。引起VitB12吸收及代谢障碍是导致神经变性的原因，如果不能及时得到确诊并有效治疗，将使得患者相应的神经功能障碍逐渐加重，甚至出现不可逆的损害。这也解释了这类患者出现症状后3～6个月内必须得到及时确诊并有效治疗才能治愈的原因。

从食物中摄取的VitB12必须与胃体壁细胞分泌的内因子结合，形成稳定的复合体，然后通过十二指肠、空肠、回肠，在回肠末端被吸收。如果内因子不足或缺乏，VitB12不能有效与之结合，将在肠腔内被细菌或各种酶所破坏；肠道菌群紊乱或回盲部、升结肠初段各种病变，导致内因子-VitB12复合体不能被有效吸收，也会导致VitB12缺乏。这些因素都将引起神经系统各种病变，出现相应的症状体征。本文56例患者中有22例检查了血清VitB12水平，其中15例低于正常，另有2例血清VitB12水平正常，5例升高。传统观点认为，SCD的诊断必须具备血清VitB12水平低于正常。但血清VitB12水平正常或升高也不能完全除外SCD。这可能与组织利用VitB12障碍有关。此外，与患者就诊前不规范应用VitB12治疗，从而干扰了检测结果也有关。故患者临床表现高度疑诊SCD，但血清VitB12水平正常或升高，应结合影像学等其他辅助检查诊断该病。

SCD患者的临床表现复杂多变，这可能与不同患者神经变性的受累范围不同有关。SCD患者中，神经系统变性主要累及脊髓后束，可同时伴有周围神经或视神经、大脑白质受累。本组资料中，患者多以双下肢乏力、麻木、行走不稳起病(31/56，55.36%)，但以头昏、头晕起病(16/56，28.57%)的也不少见。临床表现深感觉障碍(41/56，73.21%)、四肢末梢痛触觉障碍(25/56，44.64%)、锥体束征阳性(42/56，75.00%)者多见，括约肌功能障碍(7/56，12.50%)亦不少见，提示脊髓后束、侧束及周围神经损害。此外，尚有表现为精神异常(3/56，5.36%)，视物变形、色视(2/56，3.57%)，提示该病可能累及大脑白质及视神经，这与Ahn等[5]的研究结果一致。本组资料中，患者的平均年龄(56.7±15.3)岁，以中老年发病多见，与Nogales-Gaete等[3]的研究相符。实际临床工作中，除去有明确诱因，且有典型临床表现的患者以外，绝大部分患者的症状不典型，尤其老年患者，完全具备SCD临床表现者少见，往往仅诉双下肢乏力、行走不稳，或头昏，加之老年患者大多有高血压病、糖尿病等基础疾病，影像学检查往往有陈旧脑梗塞或腔隙病灶，使得临床医生往往难以分析所见到的异常影像是否是责任病灶，而未及时进行有针对性的治疗。老年人的基础疾病如糖尿病、高血压等，在晚期可以合并神经功能障碍，出现类似SCD的临床表现，脑动脉硬化、脑供血不足、脑内多发腔隙灶等均可以有类似的临床表现，治疗原则是通过治疗基础疾病，控制脑卒中的危险因素，做好预防，加强功能锻炼，从而延缓病情进展。而SCD患者如早期诊断明确，及时治疗，尤其是出现症状3个月内得到规范有效治疗，该病是可以治愈的。

临床症状不典型，患者主诉不清导致诊断存疑，且患者不愿配合做诸如肌电图之类的检查时，系统规范、完整的体格检查显得尤为重要，有利于找出相对准确的病变部位，进一步做脊髓的MRI用以辅助诊断。SCD患者脊髓病变在中上胸段多见，以斑片状或条索状等T1、长T2为主要表现，尤其患者有症状，但血清VitB12水平正常者，脊髓MRI检查所示的这种异常信号对明确诊断有很大意义[6]。不足之处是对SCD早期诊断的灵敏度不够高，阳性率较低。本组资料中41例患者做了脊髓MRI，仅19例出现脊髓阳性信号，阳性率为46.34%。而诱发电位的阳性率达到84.85%，明显高于影像学表现，可以为早期明确诊断提供帮助[7]。

系统规范的治疗对协助SCD患者尽早明确诊断及改善预后有很大帮助。本组56例患者除2例病程过长而最终死亡外，其余54例中18例临床症状完全消失，36例明显改善。19例曾行脊髓MRI检查发现异常病灶者中，15例进行了复查，异常信号消失。Vasconcelos等[8]认为VitB12治疗可阻止大多数SCD患者神经系统损伤继续进展，但只有损伤不严重者可完全治愈，大部分可缓解。故诊断性VitB12治疗对尽早明确诊断有重要意义，尤其对无明确诱因，且症状不典型的中老年患者帮助更大。

综上所述，SCD临床表现复杂多变，如果发现有神经系统损害，尤其是脊髓后束、侧束、周围神经损害时，除去有明确诱因导致VitB12缺乏的患者须考虑存在该病的可能性外，即便VitB12正常或升高者，也应仔细询问患者病史及病情演变经过，规范查体，做好肌电图、诱发电位、MRI等相关的辅助检查，高度疑诊时，进行VitB12诊断性治疗，对尽早明确诊断、疗效评定及预后的改善有重要意义。

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(本文编辑：莫琳芳)

R744.6

B

10.3969/j.issn.1009-0754.2017.05.034

200081 上海，解放军第四一一医院

脊髓亚急性联合变性[又称亚急性联合变性(SCD)]是维生素B12(VitB12)缺乏引起的神经系统变性疾病，病变主要累及脊髓后索、侧索及周围神经，临床特征为双下肢乏力、僵硬、步态不稳，并可伴有末梢型感觉异常，症状呈进行性加重。该疾病早期误诊者较多，漏诊者也较多。现将我院2006年4月至2016年7月诊治的56例SCD患者的临床特点进行总结，分析如下。

2016-12-22)