青少年胸腰椎骨折特点与治疗的研究进展

王文超 张建新

（山东中医药大学第一临床医学院，山东济南250014）

青少年胸腰椎骨折特点与治疗的研究进展

王文超 张建新

（山东中医药大学第一临床医学院，山东济南250014）

青少年胸腰椎骨折在临床中比较少见，但是由于其特殊性，处理不当会产生严重后果。本文通过对近年来国内外文献的检索并结合自身实践，总结其骨折特点，治疗上重点介绍手术中常用的后路椎弓根钉棒系统并指出术中及术后需要注意的问题，以期为临床诊疗提供帮助。

青少年；胸腰椎骨折；特点；治疗；研究进展

胸腰椎（T11～L2）骨折在成人中发生率较高，但在青少年阶段发生率较低且有关研究报道相对较少。Landin等[1]曾研究报道胸腰椎骨折占全部骨折的比例仅为1%～2%，但在青少年脊柱骨折中发生率最高，因此需要引起我们的重视。青少年正处于特殊的生长发育期，因而其脊柱骨折本身有别于成人，会有自身的特点，处理不当就会产生严重后果。本文将重点对青少年胸腰椎骨折的特点与治疗进行综述。

1 病因

国外文献报道青少年脊柱骨折以交通伤为主，Mann等[2]对57例17岁以下患者的研究结果显示，在17岁以内的青少年脊柱损伤多为摩托车、自行车及汽车等交通伤，约占37%，其次为坠落伤。Hadley等[3]回顾了122例患者后发现在10～16岁之间的脊柱骨折中交通伤是主要因素，其次为坠落伤和运动伤。但综合国内的报道多为坠落伤，其次为交通伤。吴占勇[4]报道的15例青少年脊柱骨折中，高处坠落伤占46.6%，其次为交通事故伤。毕成等[5]回顾分析收治的31例脊柱损伤患者临床资料后报道脊柱损伤以坠落伤为主，占45.2%。究其原因，可能与我国的国情有关，但随着我国交通事业的发展，交通伤导致青少年脊柱骨折的事件可能会越来越多。

2 损伤特点

2.1 骨折脱位多见：这主要与高处坠落伤与交通事故伤有关，在屈曲、过伸或者水平剪力的作用下，上位椎体向前或向后出现移位。此外青少年的脊韧带及关节囊等结构尚未发育完善，容易在外力牵拉下出现断裂，导致骨折脱位的发生。吴占勇[4]对15例青少年患者统计中有7例存在骨折脱位，毕成[5]回顾31例患者发现骨折脱位占28.6%。

2.2 脊髓损伤多且较严重：国内的报道中青少年脊髓损伤发生率为80.0%～86.6%[4]，而Rush等的报道中7%有神经损伤。这可能与我国坠落伤患者较多有关。青少年的椎体相对成人而言比较小，而且有大量的弹性软骨，因此椎体的弹性较好，在外伤的情况下，椎体可因牵拉而被伸长2英寸，而脊髓只有被拉长1/4英寸，因此容易发生脊髓的牵拉损伤。如果存在骨折块突入椎管内对脊髓造成损伤，就更易造成更严重的脊髓损伤，甚至导致截瘫。此外，Vogel等[7]认为男性患者较女性患者更容易发生脊髓损伤。

2.3 多阶段损伤比较常见：多为连续性损伤，但需要重点关注其非连续损伤，否则容易出现漏诊。国内毕成等[5]报道儿童及青少年脊柱骨折病例中，多节段脊柱骨折发生率为41.9%，34%为相邻阶段，7%为非相邻阶段。陈伯华等研究的30例患者中12例存在多阶段损伤，8例为相邻型，4例非相邻型。而国外的报道中非连续性损伤更多，Rush等[6]的报道中45%患者中存在多阶段脊柱骨折，其中39%为非连续性骨折。关于其病因目前尚不清楚。有人认为这可能与青少年脊柱弹性较大有关，椎体弹性伸展或弹性挤压时可使外力分散传导至多节段，导致多节段脊柱骨折，当然还可能其与创伤的严重程度及其落地时的位置、姿势有关，确切机理有待进一步研究。

2.4 合并伤发生率较高；脊柱损伤的青少年中超过50%存在合并伤，主要为胸部、四肢、头部的损伤[6]。最常见的胸部损伤包括肺挫伤、气胸及肋骨骨折，四肢骨折常在上肢，其次为足及踝部。颅脑外伤可掩盖脊髓症状，易导致延迟诊断，应当引起警惕。

3 诊断特点

同成人一样，主要通过结合病史、体格检查及X线、CT检查等确定诊断。但临床中存在无明显骨折脱位的脊髓损伤，所以对于青少年脊柱损伤均应行MRI检查。此外，由于存在多阶段非相邻阶段损伤的可能，所以Rush[7]等强调如果已知存在一个阶段损伤，一定要注意全身的体格检查及整个脊柱的成像检查。

4 治疗选择

Parisini等[8]指出，在青少年中，针对没有脊髓损伤的稳定脊柱骨折，可以选择保守治疗。但如果骨折存在不稳或者合并脊髓损伤，必须早期行手术治疗（固定和融合）。这和以前的国外的报道基本一致。Voth等[9]也认为对于脊柱骨折AO分类中的A型骨折大通常可以保守治疗，但对于B型及C型骨折应采取内固定以使其骨折稳定。但Lalonde等[10]的研究发现，虽然在保守治疗与手术治疗的青少年患者中，90%都获得了满意的功能恢复。但保守治疗的患者1年后出现椎体前缘压缩进一步加重及渐进性后凸的情况。国内缺少保守治疗的相关报道。我们认为无论是否存在脊髓损伤，治疗上均应采取手术治疗。

5 手术治疗（后路椎弓根钉棒系统）及治疗中存在的问题

手术的目的首先是维持骨折椎体的稳定，避免进一步对神经的损伤；然后在此基础上尽量恢复脊柱正常的序列及解除神经压迫，为神经的恢复创造条件。Stulík等[11]认为对于12岁以上的青少年，手术治疗的选择同成人。但由于青少年的特殊性，在治疗上也有一些不同。在此我们重点介绍临床中常用的后路椎弓根钉棒内固定手术。

邵增务等[12]认为，中华长城椎弓根钉钉棒系统是用于治疗亚洲青少年胸腰椎骨折比较理想的内固定材料。但术后存在椎体前缘压缩进一步加重、渐进性后凸及生长受限的情况，这可能与椎体终板损伤与椎间盘损伤有关。椎体终板是青少年的二次骨化中心，正常时21岁才与椎体融合。Mc Afee等[13]认为椎体终板的损伤，如SalterIV性骨骺骨折，可导致生长受限和进行性畸形。同时通过临床观察发现，椎间盘高度的丢失是胸腰椎骨折后凸畸形进展以及后路复位固定术后后凸畸形再发的主要原因[14]。此外导致脊柱生长受限还可能与内固定器固定有关，关于此问题有待进一步研究。朱晓伟，成肖平等[15]报道了运用板棍系统治疗生长发育期青少年脊柱骨折的情况，指出运用板棍系统有避免脊柱生长受限及渐进性后凸加重的优势，但临床疗效有待进一步观察。

6 椎弓根穿刺角度及椎弓根钉大小的选择

现在关于成人的椎弓根已经有相当深入的解剖研究，椎弓根穿刺问题也有了比较成熟的理论指导。但关于青少年椎弓根的研究较少。李筱贺等在15例14～19岁（平均16.5岁）青少年原配完整的胸腰椎标本上测量T1～L5共255个椎骨的椎弓根发现在14～19岁年龄段青少年除钉道长随年龄的增长而变化较大外，其余参数与成人数据近似。王振锋等通过CT三维重建对青少年胸椎椎弓根的研究认为，椎弓根髓腔的高和宽并不与其骨密质的高和宽成比例，且胸椎均为髓腔高大于其髓腔宽，故椎弓根螺钉直径的选择关键取决于椎弓根髓腔的宽。此外胸段椎弓根外缘骨密质极薄，故手术拧入螺钉时，外缘骨密质几乎无阻力，给手术增加了危险性，提示临床应特别注意。王振峰等利用采集到的数据发现进针角度有一定规律，e角总体变化规律为逐渐减小，T11～12几乎均为负角，f角先减小后增大，再减小的趋势。青少年的椎弓根较成人较小，应用椎弓根钉穿刺时有可能引起椎弓根的劈裂损伤，有导致固定失败及损伤脊髓的可能。因此手术时需须结合患者的CT及X线，准确判断椎弓根的大小，选取合适的椎弓根螺钉。

7 手术时机

现在多数学者认为，在伤后2周内手术最佳。因为2周之后手术，椎体高度虽可恢复，但对于存在突人椎管内骨块的患者则会因骨折块纤维化、骨化而难以复位，手术难度和神经损伤风险就会增加。而Peter等认为对于胸腰椎的爆裂骨折，理想的手术时机是在伤后12～48 h以内。Edwards等发现，胸腰椎爆裂骨折后2 d内行手术治疗，椎管侵占率减少32%，而对于2～10 d内接受手术的患者，椎管侵占率减少为23%，对于那些超过2周的患者，椎管侵占率只减少了1%。我们认为不管是何种类型的胸腰椎骨折，均应早期接受手术治疗。

8 术后问题

关于术后内固定物取出时间的问题，多数学者认为术后1至1年半为取出内固定物的最佳时机，但我们认为取出内固定时间必须结合影像学检查及患者功能恢复情况，取出过早可能因骨折未完全愈合而出现再次骨折或者骨折椎体压缩进一步加重的可能。

综上所述，青少年胸腰椎骨折有其自身的特点，我们需正确了解其特点才能更好地指导临床诊疗，但关于青少年胸腰椎骨折在治疗中存在的问题同样需要引起我们的注意，否则将引起严重后果。diatr Orthop，1997，23（6）：79-83.

［2］Mann DC，Dodds JA.Spinal In jurles in 57 patlents 17 years oryournger［J］.Orthopaedles，1993，16（2）：159-163.

［3］Hadley MN，Zabramski JM，Browner CM，et al.Pediatric spinal trauma.Review of 122 cases of spinal cord and vertebral column injuries［J］.J Neurosurg，1988，68（3）：18-24.

［4］吴占勇.青少年脊柱骨折的诊治特点［J］.中华创伤骨科杂志，2005，7（8）：704-706.

［5］毕成，丁惠强，黑龙，等.儿童及青少年脊柱、脊髓损伤特征的临床分析［J］.宁夏医学杂志，2008，30（4）：318-320.

［6］Rush JK，Kelly DM，Astur N，et al.Associated injuries in children and adolescents with spinal trauma［J］.Journal of Pediatric Orthopedics，2013，33（4）：393-397.

［7］VogelLC，BetzRR，MulcaheyMJ.Spinalcordinjuriesinchil dren and adolescents［J］.Journal of Spinal Cord Medicine，2012，109（3）：131-148

［8］Di Silvestre M，Parisini P，Lolli F，et al.Complications of thoracic pedicle screws in scoliosis treatment［J］.Spine，2007，32（2）：1655-1661.

［9］Voth M，Nau C，Marzi I.Thoracic and lumbar spinal injuries in children and adolescents［J］.Der Unfallchirurg，2013，116（12）：1062-1068

［10］Lalonde F，Letts M，Yang JP，et al.An analysis of burst fractures of the spine in adolescents［J］.American Journal of Orthopedics，2001，30（2）：115-20.

［11］Stulík J，Pesl T，Kryl J，et al.Spinal injuries in children and adolescents［J］.Acta Chir Orthop Traumatol Cech，2006，73（5）：313-320.

［12］邵增务，杜靖远，杨述华，等.中华长城椎弓根钉螺钉系统治疗胸腰椎爆裂型骨折［J］.中华创伤骨科杂志，2004，23（6）：1019-1021.

［13］Mc Afee PC，Yuan HA，Lasda NA.The unstable burst fracture［J］.Spine，1982，7（3）：365-373.

［14］Leferink VJ，Zimmerman KW，Veldhuis EF，et al.Thoraco-lumbarspinalfractures：Radiologicalresultsof transpedicu-lar fixation combined with transpedicular cancellous bone graft and posterior fusion in 183 patients［J］.Eur Spine J，2001，10（6）：517-523.

［15］朱晓伟，成肖平.板棍系统治疗生长发育期青少年脊柱骨折16例效果观察［J］.临床合理用药，2007，6（7）：10-12.

［16］李筱贺,李志军.青少年脊柱胸腰段椎弓根解剖学特征及其临床意义［J］.中国临床解剖学杂志，2007，25（4）：394-396.

［17］王振锋，李志军.脊柱椎弓根影像学进展［J］.中国临床解剖学杂志，2009，27（2）：234-235.

［1］Landin LA.Epidemiology of children′s fractures［J］.J Pe-

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B学科分类代码：32034

1001-8131（2017）01-0079-03

2016-07-20