1例肝功能异常的2型糖尿病患者降糖方案的选择与分析

冷玉静

（南京医科大学附属常州市第二人民医院药学部，江苏常州213000）

1例肝功能异常的2型糖尿病患者降糖方案的选择与分析

冷玉静

（南京医科大学附属常州市第二人民医院药学部，江苏常州213000）

目的探讨对合并肝功能异常的2型糖尿病患者的降糖药物的选择及药学监护的方法。方法以循证医学为依据，为1例肝功能异常的2型糖尿病患者选择合理的降糖药物。结果在临床药师参与下，患者由血糖控制不达标到血糖控制平稳，肝功能恢复正常出院。结论通过临床药师参与临床药物治疗方案的制定，有效地提高了药物治疗效果，保障了特殊人群的用药安全。

临床药师；肝功能异常；2型糖尿病；降糖药物

随着生活方式的改变和人口老龄化进程的加速，糖尿病已成为我国继心脑血管疾病、肿瘤之后另一个重要慢性疾病[1]。随着病程的进展，糖尿病患者往往需要多种降糖药物联合治疗，在选择降糖药物的过程中不仅要关注其疗效，还要考虑其在特殊人群中使用的安全性，尤其是对于肝肾功能不全的患者而言，如何选择安全有效的降糖药物是临床药师需要关注的重点问题之一。本文就1例肝功能异常的2型糖尿病患者的降糖药物选择进行讨论，并提出临床药师的监护建议。

1 病史简介

患者，女，73岁，因“口干、多饮、多尿10年，肝功能损害1个月”于2015年3月14日入院。患者10年前无明显诱因出现口干、多饮、多尿，多次测空腹血糖大于7.0 mmol/L，诊断为“2型糖尿病”。不规律服用盐酸二甲双胍片、瑞格列奈片、阿卡波糖片（具体剂量不详），未监测血糖。今年5月住院时，确诊为“非酒精性脂肪肝”，改用格列美脲片2 mg/d联合阿卡波糖片50 mg，每日3次口服降糖治疗，自诉出院后未监测血糖。1个月前患者门诊查：空腹血糖11.03 mmol/L，肝功能示谷丙转氨酶（ALT）119.0 U/L，谷草转氨酶（AST）107.3 U/L，为进一步诊治收住入院。患者既往有高血压病史7年，否认冠心病病史；否认“结核、肝炎”等传染病史，否认食物、药物过敏史。入院查体：体温36.0℃，心率109次/min，呼吸19次/min，血压135/78 mmHg，身高155 cm，体重74 kg，BMI 30.8 kg/m2。神志清，精神可，体型偏胖，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音。心率75次/min，心律齐，其余无阳性体征。辅助检查：入院时随机血糖13.3 mmol/L；糖化血红蛋白（HbA1C）8.1%；血清C肽测定：C-肽（空腹）1484.00 pmol/L，C-肽（餐后2 h）2353.00 pmol/L；血清肌酐55 μmol/L。临床诊断：①2型糖尿病；②非酒精性脂肪肝；③肝功能异常；④肥胖病。

2 治疗经过

患者入院后查肝炎全套示HBsAb（+），余为阴性；HAV（－），HCV（－）；免疫全套及ANCA均无明显异常；自身抗体、线粒体抗体阴性；排除病毒性肝炎、自身免疫性肝炎。予多烯磷脂酰胆碱胶囊456 mg tid联合甘草酸二铵肠溶胶囊150 mg，每日3次保肝治疗；予门冬胰岛素30注射液早16 u，中6 u，晚12 u，餐前5 min皮下注射降糖，经3次胰岛素剂量调整后，空腹血糖波动于7.6～8.3 mmol/L，餐后血糖波动于11.0～17.2 mmol/L，血糖控制不理想。而且患者因胰岛素注射不便而拒绝每日多次的胰岛素强化治疗。临床药师与医生讨论后，建议将患者的降糖方案调整为磷酸西格列汀片100 mg/d，盐酸二甲双胍片500 mg，每日3次联合地特胰岛素注射液12 u/次。医生采用临床药师建议方案，并根据患者血糖水平调整胰岛素剂量，密切监测肝功能。治疗1周后，患者空腹血糖7.2 mmol/L左右，餐后血糖8.5～10.4 mmol/L，血糖控制基本平稳，复查肝功能：ALT 35.1 U/L，AST 45.4 U/L，予以出院。出院后第二周，第六周临床药师分别对其随访，血糖监测结果显示空腹，餐后血糖基本达标。

3 降糖方案选择的分析

非酒精性脂肪肝合并肝功能异常患者降糖治疗分析：该患者入院前查ALT 119.0 U/L，AST 107.3 U/L，考虑存在肝功能异常，入院时查随机血糖13.3 mmol/L，糖化血红蛋白8.1%，目前血糖控制不佳，如何为该患者选择安全有效的降糖方案是需要解决的问题。对于肝功能异常患者应尽量避免使用主要在肝脏代谢或有肝脏毒性的口服降糖药，以胰岛素为首选，但是该患者每日三次的预混胰岛素控制血糖不达标且拒绝每日多次的胰岛素治疗。该患者已确诊为非酒精性脂肪肝（NAFLD），考虑其肝酶升高与NAFLD相关。据文献报道，2型糖尿病患者NAFLD发病率高达75%，是导致无症状性转氨酶升高的首要病因[2]。目前普遍认为NAFLD的发病机制与2型糖尿病的胰岛素抵抗（IR）和代谢综合征有关[3]，高血糖会进一步加重患者的NAFLD，两者相互影响，形成恶性循环。因此，对于本例NAFLD合并肝功能异常患者降糖药物选择应根据《中国2型糖尿病防治指南2013版》加强血糖控制，使血糖达标，在选择降糖方案时应以改善胰岛素抵抗的药物为主。

同时考虑该患者体型肥胖、肝功能异常，综合以上分析，临床药师认为该患者的降糖方案可以调整为地特胰岛素12 u/次联合盐酸二甲双胍片500 mg，每日3次，磷酸西格列汀片100 mg/d，并根据血糖监测结果调整药物剂量。

4 讨论

通过对本例肝功能异常的2型糖尿病患者降糖药物选择的治疗分析，临床药师总结：对于非酒精性脂肪肝合并肝功能异常，且拒绝接受1日多次胰岛素强化治疗的老年患者，可以选择每日1次基础胰岛素联合两种口服药的降糖方案，在血清转氨酶不超过正常3倍时可以试选用盐酸二甲双胍。另外，对于此类患者，临床药师应对其进行血糖管理教育，嘱其出院后应坚持低糖低脂饮食，进行适当运动，减轻体重，定期监测肝功能，并根据具体降糖方案监测血糖，有低血糖表现时需要随时监测。

［1］Hanley AJ，Williams K，Festa A，et al．Elevations in markers of liver injury andrisk of type 2 Diabetes：the insulin resistance atheroselerosis stuely［J］．Diabetes，2004，53（2）：2623-2632．

［2］曾民德．脂肪肝发病机制及其“二次打击”假设［J］．中华消化杂志，2002，22（3）：167-168．

［3］李萌，纪立农．二甲双胍在2型糖尿病患者中的安全性［J］．中国糖尿病杂志，2014,22（4）：289-292．

［4］刘康，蒋旭梅，匡卫江．口服阿卡波糖致肝功能损害一例［J］．临床合理用药，2011，4（10）：165-168．

［5］OttP，RanekL，YoungMA．Pharmacokineticsoftroglitazone，a PPAR-γagonist，in patients with hepatic insufficiency［J］．Eur J Clin Pharmacol，1998，54（7）：567-571．

［6］Migoya EM，Stevens C，Bergman A，et al.Effect of moderate hepatic-insufficiencyonthepharmacokineticsofsitagliptin［J］．Can J Clin Pharmacol，2009，16（1）：165-170．

［7］朱大龙．DPP-4抑制剂的疗效实证：来自中国人群的研究数据［J］．药品评价，2014，11（7）：29-35．

R587

B学科分类代码：32024

1001-8131（2017）01-0076-02

2016-08-29