重症水痘并发爆发性紫癜护理体会

2017-02-25彭莉周蓓邓秀琴田红杜娟

护士进修杂志 2017年6期

关键词：爆发性瘀斑水痘

彭莉周蓓邓秀琴田红杜娟

(贵州省妇幼保健院儿童重症医学科，贵州贵阳 550003)

重症水痘并发爆发性紫癜护理体会

彭莉周蓓邓秀琴田红杜娟

(贵州省妇幼保健院儿童重症医学科，贵州贵阳 550003)

水痘；爆发性紫癜；患儿；护理

Purpura; The outbreak of varicella; Child patient; Nursing

爆发性紫癜又名坏疽性紫癜、坏死性紫癜、出血性紫癜，是临床上一种极少见但病情凶险的血栓性出血性疾病，主要为血管内血栓形成[1]。以突然迅速进展的对称性大面积触痛性瘀斑为特征，皮肤颜色由鲜红渐变为暗紫色，坏死后成为黑色焦痂，病死率较高。本科于2015年9月2日收治的1例重症水痘并发爆发性紫癜患儿经积极治疗及精心护理后病情稳定，转贵州医科大学烧伤科继续治疗。现将护理体会报告如下。

1 病例介绍

患儿，女，3岁10月，因“皮疹5 d，发热3 d”于2015年9月2日10时17分入院。5 d前患儿无明显诱因出现双手皮疹，呈水泡样，无发热、寒战，无咳嗽、气促及呼吸困难；3 d皮疹逐渐增多至全身，且出现发热、腹痛及呕吐，最高体温38.5 ℃，伴寒战，无抽搐，腹部疼痛，以脐下为主，呕吐为进食后吐，非喷射性，未见咖啡样及胆汁样物，于外院住院治疗1 d(阿昔洛韦、头孢美唑等药物治疗)，考虑“水痘并皮肤感染”，患儿入院后小便未解，精神差、烦躁、呼吸急促等表现，经我科医师会诊后建议转我院进一步治疗，故以“重症水痘”收入我院。体温：38.2 ℃；脉搏:190次/min；呼吸：60次/min；体质量：16 Kg；血压：43/34 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；SPO2：82%。急性病容，发育正常，营养中等，神志不清，精神反应差，烦躁、面色微红，全身皮肤可见散在水疱疹，大部分已结痂，背部及前胸数枚水疱疹周围皮肤发红、肿胀，压痛明显，皮下见青紫瘀斑，无皮下液波感，未见脓液分泌物溢出，无黄疸，未见花纹，皮下脂肪1.0 cm，皮肤弹性可。全身浅表淋巴结未扪及肿大，双瞳孔等圆等大，对光反射灵敏，d=2 mm，未见鼻扇，口腔黏膜光滑，无口吹冷气，口周发绀，咽红，未见疱疹及脓性分泌物，呼吸急促，吸气性三凹征(-)，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，肠鸣音存3次/min。末梢血糖：6.0 mmol/L；PCT：28.7 ng/ml；血气分析：pH7.39、PCO2<5 mmHg、PO289 mmHg、HCO3测不出、BE测不出、SPO2测不出、Lac 1.5 mmol/L。半月前有“水痘”接触史。诊断：(1)重症水痘。(2)多器官功能障碍综合征。(3)脓毒性。(4)爆发性紫癜。

2 治疗与预后

入院后立即予氯化钠液及右旋糖酐扩容，呼吸机辅助通气治疗；亚胺培南抗感染，阿昔洛韦抗病毒治疗，奥美拉唑抑酸，乌司它丁抑制炎症因子，甲强龙减轻炎症反应，多巴胺、多巴酚丁胺改善微循环，三联止血对症。积极深静脉置管，监测中心静脉压，血浆置换，连续血液净化治疗5次滤过炎症因子，并予甘露醇及甘油果糖脱水降颅压，亚低温治疗保护脑细胞，丙种球蛋白1 g/kg.日冲击治疗。还原型谷胱甘肽、复方甘草酸苷联合保肝治疗，磷酸肌酸营养心肌治疗。皮肤科会诊，给予干扰素凝胶涂患处。患儿呼吸机治疗7 d，顺利撤机，病程25 d停用头孢曲松钠，余治疗不变。皮肤爆发性紫癜面积较前稍缩小，予维生素E、芝麻油、紫丙冬青油膏涂抹皮肤促进皮肤恢复，仍有皮肤紫癜，请外科会诊，皮肤结痂旁破溃处考虑皮肤感染，予碘伏、双氧水、康复新液外用皮肤破溃处。背部及前胸瘀斑紫癜结痂，上背部12 cm×10 cm×3 cm，左肩部结痂4 cm×3 cm，左腋下10 cm×9 cm，右乳头附近4 cm×4 cm。结痂处边缘部分有黄色液体，伴少许透明液体，紫癜结痂皮肤受损至真皮层，予祛除坏死痂皮，创面清创至新鲜肉芽组织，予银离子藻酸盐抗菌敷料覆盖创面、包扎。请贵州医科大学皮肤科医师会诊，避免手术清创，予清创胶加康惠尔渗液吸收贴结合使用，行自溶清创，并予创口取分泌物作细菌培养，无细菌生长。请贵州医科大烧伤科会诊，进一步清除坏死组织，同时考虑VSD负压吸引以促进坏死组织尽快脱落及促进肉芽生长，待后期肉芽组织生长良好，皮肤紫癜恢复较慢，可考虑行植皮处理尽快修复创面。于10月9日出院，患儿全身情况良好，病情稳定，水痘完全结痂，重症感染治愈。上背部创面约8 cm×6 cm，左肩部约3 cm×5 cm，左腋下约6 cm×8 cm，右乳头处约3 cm×5 cm，创面周围未见渗液，创面面积较前减少，创面红润，可见新鲜肉芽组织生长，上背部至左肩皮下有窦道形成，其内未见坏死组织，有新鲜红色肉芽组织生长，转贵州医科大烧伤科继续治疗。

3 护理

3.1 护理评估 (1)入院时评估：患儿急性病容，呼吸急促，神志不清，精神反应差，烦躁，曾与患水痘的哥哥接触，注意隔离。(2)住院中评估：呼吸机治疗中，注意保持呼吸道通畅，做好呼吸道管理。全身皮肤可见散在水疱疹，大部分已结痂，背部及前胸数枚水疱疹周围皮肤发红、肿胀，压痛明显，皮下见青紫瘀斑，无皮下液波感，未见脓液分泌物溢出，做好瘀斑护理。(3)心理社会评估：患儿病情危重，各种侵入性操作多，评估患儿有无害怕、抵触不配合等反应。患儿住院费用高，预后差，评估家长有无焦虑、不信任等心理反应，及时与家长做好沟通、安抚、解释工作，取得患儿家长的理解、支持和信任。

3.2 严密观察病情变化注意观察患儿精神、体温、脉搏、呼吸、血压、腹痛及呕吐情况，每小时监测血压，如血压下降明显，立即查明原因，及早发现有无内脏出血可能。将抢救药品与物品置于备用状态，以便病情变化时及时采取抢救措施。

3.3 呼吸机护理做好呼吸道管理，人工气道建立后，上气道的湿化、温化功能缺失，易导致痰液潴留、结痂等并发症应加强气道湿化，湿化液每24 h更换一次。使用一次性呼吸机管道，按需随时吸痰，严格执行无菌操作，及时有效的进行气管内吸痰：吸痰管吸一次换一根，顺序为气道、口腔、鼻腔；吸痰前后给予100%氧气吸入2 min，吸痰时间不超过15 s，吸痰过程中出现气管痉挛、紫绀、躁动不安等情况应停止吸痰，立即通知医生处理。根据患者的病情，遵医嘱给予适量的止疼药或镇静药。保持气管插管局部清洁，固定气管插管的胶布如被污染应立即更换，每天口腔护理3次。做好基础护理，保持床单元整洁、平整，床头抬高30 ℃，以减少返流和误吸。拔管后的护理：以面罩吸氧，保证安全；雾化吸入，减少喉头水肿。遵医嘱给予禁食及停止使用镇静剂，观察拔管后有无烦躁、缺氧、呼吸困难的表现，如有及时通知医生。

3.4 血液置换护理操作过程严格遵循无菌技术操作原则，准确记录置换血浆量及循环血量，计算置换出入量，以及时补充胶体或晶体液，保持患儿适宜体位，做好深静脉置管护理[2]。

3.5 预防与治疗感染住单间病房，限制探视，接触患儿前后、操作前后均应洗手，操作戴口罩、帽子，保持病室清洁干净，每日空气消毒机进行空气消毒3次，0.1%含氯制剂擦拭物品2次。遵医嘱及时、准确使用抗生素，做好三查七对及记录，注意观察药物疗效。

3.6 瘀斑护理做好瘀斑部位、面积大小，颜色变化记录，有任何变化及时通知医生。予祛除坏死痂皮，创面清创，予康惠尔银离子藻酸盐抗菌敷料覆盖创面，包扎。动态观察创面情况，予清创胶加康惠尔渗液吸收贴结合使用，行自溶清创，创面红润，可见新鲜肉芽组织生长，为植皮创造了条件。

3.7 心理、饮食护理护理人员娴熟的护理技能，亲切温暖的话语，鼓励的语言，和蔼的态度，取得患儿及家长的信任，同时积极主动与患儿及家长沟通与交流，了解心理状态，针对性的心理疏导，消除恐惧、焦虑，树立战胜疾病的信心和勇气[3]。饮食宜新鲜清淡，易消化软食或半流质，高蛋白，富含维生素及微量元素食物，少量多餐。