CT引导Hook-wire定位在孤立性肺结节胸腔镜治疗中的应用及护理

陆晨 邱国琴 沈健 郑屹峰 张建斌

(浙江省湖州市中心医院，浙江 湖州 313000)

CT引导Hook-wire定位在孤立性肺结节胸腔镜治疗中的应用及护理

陆晨 邱国琴 沈健 郑屹峰 张建斌

(浙江省湖州市中心医院，浙江 湖州 313000)

目的 研究CT引导Hook-wire定位穿刺在孤立性肺结节胸腔镜手术前的应用及围手术期护理措施。方法 回顾性分析我院2009年1月-2016年5月间采用胸腔镜手术切除孤立性肺结节患者共65例，所有患者胸腔镜术前行CT引导Hook-wire定位穿刺，总结其护理要点。结果 所有病例均穿刺定位成功，术后并发无症状性气胸9例，少量出血6例，经积极对症治疗及护理后症状缓解；穿刺术后定位针脱落2例，胸外科手术医师根据定位钩丝局部穿刺血肿找到并有效切除病灶。结论 孤立性肺结节胸腔镜术前行CT引导Hook-wire定位穿刺简单、安全、有效，穿刺前完善的准备，穿刺中的密切观察及有效的护理能有效提高穿刺成功率，减少术后并发症。

孤立性肺结节； 穿刺； 胸腔镜； 护理

Solitary pulmonary nodule; Puncture; Thoracoscopy; Nursing

孤立性肺结节(Solitary pulmonary nodules，SPN)是指直径≤30 mm的肺实质内单发孤立的圆形或类圆形病灶，不伴有肺不张、无淋巴结肿大或肺内其他异常的病变。随着高分辨率CT的普及应用，SPN的发现率可达到8%～15%,SPN中恶性肿瘤的比率可达到68%[1-2]。近年来电视胸腔镜手术(Video-assisted thoracic surgery,VATS)的快速发展，使得SPN的切除活检得到广泛开展，诊断准确率可达到 100%[3]。但由于病灶直径较小，部分还位于肺实质内，肉眼无法发现肺结节或无法直接触摸到肺结节而中转开胸手术的几率约为46%[4]；因此，术前对病灶进行精确定位尤为重要。我院于2009年1月-2016年5月间，VATS术前应用CT引导Hook-wire定位技术实现小结节的准确定位，取得了较好的效果，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者65例，术前经CT证实肺部小结节并拟行VATS，所有患者均为单个结节共65枚，其中男38例，女27例；年龄38～72岁，平均(57.5±9.2)岁。结节位于上叶36枚，中叶或下叶29枚。SPN直径小于30 mm，平均(15.6±3.8)mm，距壁层胸膜距离约(17.1±5.2)mm。纳入标准[5]：(1)SPN位于肺周边或肺实质外1/3区域。(2)SPN最大径≤30 mm。(3)胸膜无粘连。排除标准：(1)胸膜严重粘连，术中无法很好暴露。(2)实性结节最大径>30 mm。(3)既往有恶性肿瘤病史，同时结节数量≥2个。

1.2 穿刺定位方法 在行VATS术前行CT引导Hook-wire穿刺定位SPN。根据病灶部位选择合适的体位(仰卧或侧卧)，确定最佳穿刺部位、进针角度、深度及路径。常规消毒、铺巾，穿刺点以2%利多卡因局麻后穿入Hook-wire带钩钢丝定位系统套针(德国Pajunk Medical,20GX100mm)。套针到达胸膜后嘱患者屏气，根据定位情况穿入病灶，如病灶过小则将套针穿过与结节尽可能相近的肺组织。再次进行CT扫描，显示定位针位于靶点内，然后拨出穿刺针，释放带钩钢丝并回收套针。重复行CT扫描，确认倒钩打开、位于结节内或周围的肺组织(<5 mm)内[6]。最后贴近皮肤剪断金属丝，穿刺处皮肤用无菌敷料宽松覆盖，观察有无严重并发症，平车护送患者至手术室。

1.3 结果 本组65例均穿刺定位成功，成功率100%，平均定位操作时间(22.5±8.1) min。其中56例诉定位部位疼痛(86.2%),9例并发无症状性气胸(13.8%),少量出血6例(9.2%)，未出现血胸、空气栓塞等严重并发症。VATS术中发现定位针脱落2例(3.1%)，胸外科手术医师根据定位钩丝局部穿刺血肿找到病灶，并有效切除病灶，无因无法探及病变而中转开胸手术病例。术后观察穿刺部位未发生感染等情况，未发现定位相关并发症。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 术前准备 责任护士术前全面评估患者状况，收集资料，了解患者有无高血压、出血倾向、气喘、剧烈咳嗽、感染等，有异常及时汇报医生；配合医师做好必要的术前检查，如血常规、出凝血时间、血型、肝肾功能及心电图等，排除禁忌证；剧烈咳嗽者给予有效止咳，有强烈恐惧感的患者术前给予肌内注射安定针或哌替啶针；预先穿刺静脉留置针，CT室备好氧气、吸引器、抢救药品和急救器械。

2.1.2 心理护理 由于患者及家属对穿刺认识不足，害怕躯体损伤、遗留后遗症等，普遍存在恐惧、焦虑情绪。因此，责任护士做术前宣教时，要根据患者的不同心理状态、文化程度，用和善的态度、通俗易懂的语言向患者介绍穿刺定位的目的及意义、手术过程、术前准备的内容、可能发生的并发症及解决措施，并向患者强调穿刺过程中的配合要点。从而使患者认识到这是一种安全、可靠的技术操作，打消顾虑，消除恐惧心理，以良好的心态配合穿刺。

2.1.3 呼吸训练 穿刺时需要在平静呼吸下屏气时进行，以免在穿刺过程中由于呼吸运动划破胸膜引起气胸、血气胸[7]。因此术前指导患者进行屏气训练极其重要。指导患者学会“吸气一呼气一屏气”，逐步延长屏气时间至10s以上，且均匀呼吸，每次幅度保持一致，以便配合手术，在确认患者掌握呼吸方法后进行穿刺。对于咳嗽较剧烈的患者服用镇咳药止咳，待症状好转后再行穿刺。

2.2 术中护理

2.2.1 体位安置 根据病灶部位协助患者摆放合适体位，充分暴露穿刺部位。主动询问患者体位是否舒适，给予适当的调整，注意防止坠床发生。

2.2.2 病情观察 在穿刺定位过程中，时刻关注患者的生命体征,密切观察患者的意识、呼吸、血压、脉搏的变化并做好记录；患者因紧张及疼痛可能出现血压偏高、心率加快，护士应主动与患者交谈，随时询问患者的感觉并及时做好心理疏导；在进针和拔针时嘱患者屏气；一旦发现患者出现胸闷、憋气加重、面色苍白甚至意识障碍，立即报告操作医生，并配合进行紧急处理。

2.3 术后护理

2.3.1 妥善转运 因患者术前Hook-wire定位后需转运至手术室或返回病房等待手术，定位针移位或脱落可能导致严重后果[8]，因此搬动患者时动作轻柔，使用平车转运患者，妥善安置患者体位，指导患者穿刺侧上肢制动，避免咳嗽或胸部剧烈活动。穿刺定位术后至VATS手术之间的时间过长也是引起术后并发症的一个重要因素,本组病例均在VATS术前1 h内进行定位穿刺,且穿刺后即转运至手术室,避免了过长的等待时间及病房至手术室的二次转运,无严重并发症发生。

2.3.2 并发症处理 (1)疼痛是最常见的并发症，本组56例患者出现定位部位疼痛，疼痛评分1～3分。护士主动了解患者疼痛的部位、程度及伴随症状，对患者进行心理疏导，分散注意力，协助患者安置舒适的体位，并立即转运至手术室,未做特殊处理。(2)气胸：本组9例患者出现少量气胸，CT扫描评估肺压缩小于10%，予吸氧、监测生命体征及指氧饱和度情况，本组患者均无明显胸闷气急、指氧饱和度下降情况发生。(3)咯血：本组6例穿刺后出现少量痰中带血，护士进行耐心解释，消除患者的紧张情绪，密切观察咯血量和性状，必要时给予镇静剂及止血药物。本组患者均为少量痰中带血，未予特殊处理，无大咯血发生。(4)血气胸：血气胸为穿刺的严重并发症，患者常出现面色苍白、呼吸困难、发绀、心率加快、脉搏细速、血压下降等情况。需立即给予吸氧，进行胸腔闭式引流，严密观察引流液的色、量、性状及水封瓶的水柱波动情况，保持引流通畅，每小时引流量控制在200 mL以内，以免循环血量骤降引起患者休克。本组无血气胸发生。

3 小结

近年来,VATS技术突飞猛进的发展，则为SPN的诊断提供了一个微创、快速、安全、有效的方法。然而，影响VATS成功率的一个重要因素是能否快速、准确地找到病灶。CT引导下术前留置Hook-wire针的定位方法应用于周围型 SPN 的胸腔镜术前定位，该定位方法简单、有效、迅速，虽然增加了患者行CT检查及穿刺的负担，但避免了术中的长时间探查，缩短了手术时间，减少手术风险，减轻了患者痛苦。

SPN定位穿刺的围手术期护理中，需要对患者进行充分的术前评估，加强心理护理，重视患者的呼吸训练，帮助患者以更好的心理及生理状态配合手术。术中协助患者摆放正确体位，密切观察各项生命体征。术后注意安全转运，及时发现并处理气胸、出血等并发症，保证穿刺定位效果。在穿刺进行的同时，配合不同阶段的护理干预，能促进患者更积极地配合治疗，减少并发症，提高手术成功率及患者满意度。

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[3] 张良,申屠阳.肺部微小病灶术前定位方法的进展及新思路[J].中国肺癌杂志,2012,15(6):381-385.

[4] Kuo E,Bharat A,Bontumasi N,et al.Impact of video-assisted thoracoscopic surgery on benign resections for solitary pulmonary nodules[J].The Annals of Thoracic surgery,2012,93(1):266-273.

[5] 王升平,李文涛,彭卫军,等.胸腔镜术前CT引导下Hook-wire定位肺内结节性病灶[J].中华放射学杂志,2010,44(5):518-522.

[6] 王玉涛,赵晓东,周成伟,等.肺小结节胸腔镜术前低剂量CT引导Hook-wire定位临床应用分析[J].中华肿瘤防治杂志,2013,20(5):365-391.

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浙江省医药卫生一般研究计划项目(编号：2014KYA205)

陆晨(1982-)，女，浙江湖州，本科，主管护师，从事临床护理工作

郑屹峰，E-mail：zhengyifeng10@163.com

R473.56

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10.16821/j.cnki.hsjx.2017.06.010

2016-11-13)