腹腔镜肛门成形术同期结肠造瘘还纳术的护理体会

夏俏 刘丽 张芬 席延荣 殷秀 王蕊 张丽娟 黄柳明 刘钢

(解放军陆军总医院附属八一儿童医院基础外科,北京 100700)

腹腔镜肛门成形术同期结肠造瘘还纳术的护理体会

夏俏 刘丽 张芬 席延荣 殷秀 王蕊 张丽娟 黄柳明 刘钢

(解放军陆军总医院附属八一儿童医院基础外科,北京 100700)

目的 探讨25例中高位肛门闭锁患儿腹腔镜下行肛门成形术同期结肠造瘘还纳术的护理要点。方法 回顾性分析2014年3月-2015年11月我科收治的25例腹腔镜肛门成形术同期结肠造瘘还纳患儿的资料，总结护理体会。结果 本组患儿经积极治疗和良好的护理，住院16～24 d，术后顺利出院,术后随访时间11个月～4年4个月,肛门自主排便者占88%。结论 科学合理有效的护理对肛门成形同期结肠还纳的中高位肛门闭锁患儿治疗起到了重要作用。

患儿； 肛门闭锁； 腹腔镜检查； 护理

Child patients; Anal atresia； Laparoscopy； Nursing

肛门直肠畸形(Anorectal malformations，ARM)是一种较常见的先天性疾病，其中肛门闭锁的发病率约为1/5 000，临床上既往常分为低位、中位及高位肛门闭锁[1]。近来临床多按照瘘管情况分类，高位肛门闭锁对应膀胱颈部瘘、直肠尿道瘘(前列腺部)；中位肛门闭锁对应直肠尿道瘘(球部)、无瘘者[2]。中高位肛门闭锁需在新生儿期暂行一期结肠造瘘术，3～6个月后再行二期肛门成形术及三期关瘘术。其中，二期肛门成形术需采用后矢状路肛门成形术(Posterior sagittal anorectoplasty，PSARP)、腹会阴或腹骶会阴肛门成形术。自2000年Georgeson等[3]报道经腹腔镜肛门成形术(Laparo-scopically assisted anorectoplasty，LAARP)治疗中高位肛门闭锁以后，多数报道证实了腹腔镜肛门成形术的疗效不亚于PSARP且具有微创性，但大多仍分三期治疗[4-8]。鉴于LAARP手术较PSARP等手术无骶会阴切口感染的顾虑，有研究[9]表示分二期手术治疗中高位肛门闭锁的可行性强，即二期同时行LAARP及结肠关瘘术。我科自2014年3月-2015年11月收治先天性中高位肛门闭锁结肠造瘘术后患儿共33例，其中25例均采用腹腔镜肛门成形术的同时行结肠造瘘还纳术，由于LAARP与传统PSARP手术相比会阴切口及创面小，切口感染概率小，且治疗效果显著，可避免再次手术的打击、缩短造瘘口护理时间及减少总治疗费用，患者积极治疗和合理有效的护理，术后顺利出院，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 我院自2014年3月-2015年11月期间收治先天性中高位肛门闭锁结肠造瘘术后患儿共33例，其中25例采用腹腔镜肛门成形术的同时行结肠造瘘还纳术。患者男24例，女1例；年龄4～24个月，中位年龄6个月；体质量4～12.5 kg，中位体质量7.5 kg。24例男患儿中合并直肠膀胱颈部瘘4例，合并直肠尿道瘘15例；其他合并疾病包括：美克尔憩室2例，左肾发育不良1例，慢性阑尾炎1例，双侧腹股沟斜疝4例，尿道下裂1例，左侧隐睾并尿道狭窄、十二指肠吻合术后1例。1例女患儿无瘘管，为21三体合并完全性心内膜垫缺损术后。按造瘘口位置分为横结肠造瘘术后22例，乙状结肠造瘘术后3例。

1.2 手术方法 患儿取头低平卧位，消毒腹部、会阴，双下肢无菌巾包扎，留置导尿。Trocar位置：脐部、两侧腹各1个，均为5 mm。游离直肠末端及瘘管、游离乙状结肠。在电刺激仪指示下做肛门切口及盆底隧道。结扎瘘管：直肠膀胱颈部瘘及前列腺部尿道瘘采用腹腔内结扎。前列腺以下的直肠尿道瘘采用经会阴结扎法以节省时间及避免憩室形成[10]。即镜视下以直钳带线自会阴隧道插人盆底瘘管一侧，自瘘管前方绕至另一侧后自会阴牵出，于会阴外打结，注意打紧时食指将结推至瘘管位置。肛门成形：切断瘘管，将直肠末端自盆底隧道拖出，缝合直肠末端与肛门切口。最后还纳结肠造瘘口，关腹。

1.3 结果 术后随访时间11个月～4年4个月，除1例死亡(合并食管闭锁并气管食管瘘，死于呛咳后窒息)外，剩余24例患儿按Krichenberg分类方式[16]统计如下：(1)自主排便情况：25例患儿中22例患儿均有自主排便意识，另3例患儿由于合并智力发发育异常无法判断是否为自主排便。(2)6例患儿发生污粪，占24%。其中1例患儿偶有污粪，无社会影响；3例患儿虽每日有污粪情况，但尚无明显社会影响，可正常就学；2例患儿污粪较频繁，对日常生活有一定影响。(3)4例患儿出现便秘，其中2例注意饮食调节后可缓解，2例患儿需每日使用开塞露促进排便。所有患儿均无需灌肠处理。

2 护理

2.1 肠造口的规范管理 (1)清洁肠造口周围皮肤，用无菌棉球蘸0.9%生理盐水清洗肠造瘘口周围的大便，待干。(2)涂上造口保护粉、3M无痛保护膜，范围大于肠造口袋底盘。(3)如有伤口覆盖敷料后使用3M透明敷贴将伤口完全覆盖。(4)肠造口周围涂防漏膏，防止或减少粪便渗漏。(5)修剪底盘，使底盘孔径大于肠造瘘口0.1 cm左右粘贴前给底盘适当捂热，使其粘贴性更好。(6)肠造口袋封口处用专用夹子将肠造口袋关闭。(7)粪便超过1/3满时，及时倾倒、清洗，造口袋1～2天更换，如有渗漏随时更换。针对婴幼儿的特点，对患儿家属进行发放造口手册和运用多媒体APP视频进行宣教。

2.2 经肠造瘘口清洁洗肠 术前肠道准备是避免术后腹腔感染的关键。清洁灌肠使用温生理盐水，液体量根据患儿年龄、体质量而定，50～100 mL/(kg·次)，液体温度37～41 ℃，选用合适的肛管插入肠管，深度约8～10 cm，动作宜轻缓，避免损伤肠壁。其中3例患儿清洁灌肠时排出量少，与进食量不相符，疑为粪石梗阻，遵医嘱采用液状石蜡与生理盐水等量稀释20 mL保留灌肠，保留30 min后再行清洁灌肠，使粪石软化。

2.3 并发症护理 生命体征监护全麻下行腹腔镜辅助手术患儿需建立气腹，而气腹可能造成碳酸血症，影响呼吸和循环功能等，并发肺炎、肺不张。必要时电动吸痰，麻醉清醒后可改为侧卧位或俯卧位，充分暴露肛门和会阴部。

2.4 营养支持 术前的禁食、术中液体的丢失，低蛋白血症、部分患儿腹腔感染严重等原因，患儿术后尿量<0.5 mL/kg·h-1。术后根据患儿尿量，予NS 10～20 mL/kg·h-1静脉输入，待患儿尿量达1～3 mL·kg渐减慢输液速度。根据少量多次输注白蛋白、血浆、静脉营养液，以改善机体的营养状况。婴幼儿体内能量储备少，加上患儿术前禁食，手术打击，体内呈负氮平衡，能量摄入不能满足机体需要时，对于伤口的愈合等情况都十分不利。因此，术后营养支持十分重要，营养支持从早期完全肠外营养逐步过度至肠内营养。

2.5 管路护理 本组患儿胃肠减压持续5 d，注意患儿有无腹胀、腹痛、呕吐等，及时排出胃内的积气和积液，减轻腹胀。观察引流液的量、颜色，做好记录，作为补液的参考依据。术中留置尿管非常重要，是手术时尿道和膀胱的标志，应避免误伤。如尿管插入不顺利，提示存在尿道畸形，需进行膀胱造瘘引流尿液。同时在尿管离尿道口1 cm处作一标记，以便识别尿管有无脱出；并观察尿色变化，有无出血等情况。3例患儿术后第1天出现血尿，遵医嘱予酚磺乙胺注射液20 mg/kg·d-1及对氨甲基苯甲酸注射液0.19 g/次，静脉输注止血。治疗3 d后患儿尿色转清，尿常规正常。本组导尿管维持7～10 d后拔除，膀胱造瘘管予10～14 d后拔除。其间无意外拔管发生。

2.6 人造肛门伤口愈合的特殊护理 本组患儿暴露人造肛门术区，留置肛管7 d，认真做好肛门伤口皮肤消毒，不定时使用生理盐水和聚维酮碘稀释液擦拭。本组3例患儿在术后第5天出现肛门回缩现象，表现为直肠盲端与肛门周围皮肤缝线松脱，直肠盲端回缩，局部皮肤红肿、潮湿，考虑局部感染所致，医嘱再次行肛门固定术。术后加强肛门伤口皮肤清洁消毒，红外线灯照射20 min，3次/d，照射时距离皮肤50 cm，避免烫伤，处理5 d后肛门周围皮肤发红不明显，再造肛门外形良好。

2.7 扩肛指导及提肛锻炼 由于小儿术前没有正常排便经验,排便控制能力差,排便次数多,所以及早进行肛门功能锻炼,对减少术后并发症非常重要采用手指捏肛法,即用大拇指和食指同时有节律地捏挤肛周,刺激肛门周围皮肤,使其引起缩肛,每天3次,每次10～20个动作，做每天定时排便,避免腹内压增高,避免载膜脱垂。指导家长定期以扩肛器插入患儿肛门扩肛。扩肛器直径选择由小到大。外涂石蜡油，操作时动作要轻，防止用力过猛引起出血；插入深度约10～15 cm，以超过肠道手术切口处为宜：每次10～15 min；术后10～12 d开始扩肛，术后1～2个月每天扩肛1次，3～4个月内每2日1次，5个月之后每周扩肛l～2次，坚持1年左右。同时交代家长定期带患儿到门诊随访，以了解术后有无肛门狭窄并发症。

3 小结

先天性肛门直肠畸形是一种较常见的先天性疾病，分型复杂、种类繁多，伴发畸形多，目前临床上采用腹腔镜微创外科手术进行治疗，该手术是目前国内领先技术。探讨分析先天性肛门闭锁的护理措施，总结护理工作中的难点及对策，旨在提高此病患儿的临床治效，通过对25例腹腔镜肛门成形术同期行结肠造瘘还纳术治疗中高位肛门闭锁的护理经验。笔者认为，术前认真肠道造瘘口洗肠、造口护理是术前准备的关键；术后预防肛门感染，加强肛门护理是重点；同时做好生命体征的监测、营养支持、管道护理、人造肛门皮肤护理、出院扩肛及提肛训练指导，防止肛门狭窄发生是手术成功的保障。

Stephens FD，Smith ED，Paoul NW.Anorectal malformations in children：update 1988[J].Birth Defects Orig Artic Set，1988，24(4)：601-604.

[2] Pefia A.Anorectal malformations[J].Semin Pediatr Surg，1995，4(1)：35-47.

[3] Georgeson KE，Inge TH，Albanese CT.Laparoscopically assisted anorectal pull-through for high imperforate anus-anew technique[J].J Pediatr Surg，2000，35(6)：927-930.

[4] Ming AX，Li L，Diao M，et al.Laparoscopically assistedanorectal pull-through for high imperforate anus in infants：intermediate results[J].J Pediatr Surg，2014，49(4)：560-563.

[5] Yamataka A，Lane GJ，Koga H.Laparoscopy-assisted surgery for male imperforate anus with rectourethral fistula[J].Pediatr SurgInt，2013，29(1)：1007-1011.

[6] 安晓，李龙，侯文英，等.腹腔镜辅助治疗高位肛门直肠畸形中期随访[J].中华小儿外科科杂志，2012，33(11)：832-834.

[7] Japanese multicenter study group on male high imperforateanus.Multicenter retrospective comparative study of 1aparoscopically assisted and conventional anorectoplasty for male infants with rectoprostatic urethral fistula[J].J Pediatr Surg，2013，48(12)：2383-2388.

[8] 文美，余东海，吴晓娟，等.经脐腹腔镜治疗先天性高位直肠肛门畸形的近期疗效分析[J].中华小儿外科杂志，2013，34(7)：553-554.

[9] 王伟，刘钢，余梦楠，黄柳明，等.腹腔镜肛门成形术同期结肠造瘘还纳术治疗中高位肛门闭锁[J].中华小儿外科杂志,2015,36(6):405-408.

[10] Krickhahn A，Petersen C，Ure B.Transvesical resection of a mucocele after laparoscopically assisted anorectal pull-through for imperforate anus with rectobulbar urethral fistula[J].J Pediatr Surg，2011，46(1)：29-31.

[11] 阎大益,王文儿，李树根.腹腔镜辅助下高位肛门闭锁一期成形术的疗效观察[J].中国医药导报,2009，27(6):160-162.

夏俏(1990-)，女，北京，本科，护师，从事小儿外科临床护理工作

刘丽，E-mail：youyou3360@163.com

R473.57,R574.8

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.06.015

2016-10-28)