Ilizarov技术治疗断肢再植后肢体短缩患者的护理体会

钟莎

(浙江省立同德医院，浙江 杭州 310012)

Ilizarov技术治疗断肢再植后肢体短缩患者的护理体会

钟莎

(浙江省立同德医院，浙江 杭州 310012)

目的 探讨Ilizarov技术治疗断肢再植后肢体短缩患者的护理方法。方法 回顾性分析 2012年3月—2014年12月我院收治的肢体离断伤行断肢再植术的9例患者的疾病资料，总结护理经验。结果 9例患者在住院期间均存在不同程度的疼痛，均未发生深部组织感染，但其中2例出现钉道感染，加强换药后感染控制；所有患者均未发生严重并发症，骨性愈合及功能恢复良好。 结论 Ilizarov技术治疗断肢再植后肢体短缩患者，有效的护理是患者顺利康复的重要保证。

Ilizarov技术； 断肢再植； 肢体短缩； 护理

Ilizarov technique; Replantation of severed limb; Shortened limb deformity; Nursing

高能量损伤造成小腿下段离断往往伴随骨与软组织缺损，虽然断肢再植的成功率较高，但再植术后常残留不同程度的肢体短缩畸形，传统方法往往束手无策。采用Ilizarov[1]所倡导的“张力-应力法则”牵张成骨，同时进行软组织延长以有效纠正肢体短缩畸形的方法虽有个别报道[2-3]，但对治疗过程中的护理工作鲜有提及。此类患者肢体外观改变，治疗周期长，功能恢复慢，对其心理及日常生活造成极大影响，而治疗的最终成败又需要患者具备极高的依从性，因此凸显护理工作的重要性。我院自2012年3月-2014年12月收治肢体离断伤行断肢再植术患者9例，术后均存在不同程度肢体短缩，应用Ilizarov技术行肢体延长，效果满意。现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者共9例，均为机动车交通事故伤导致小腿下段离断。其中男4例，女5例。年龄24～41岁，平均32.4岁；左侧5例，右侧4例。断肢再植通血时间为受伤后2.5～9 h，平均5.1 h，均予单臂外固定架固定。断肢再植后肢体短缩5 cm～12 cm，平均8.17 cm；再植后9～19周，平均12.8周改环形外固定架固定。

1.2 方法 全麻下组装并安装外固定架，设计胫骨远近端各安装两个环，胫骨中段及足部均安装一个环，分别以交叉克氏针固定，在小腿中段全环处再安装一枚单钉双皮质固定。术中确认胫骨骨折对位对线关系；确认外固定架轴线与胫骨轴线共线；确认万向活动轴于踝关节屈伸活动轴共线。在足部U型环远端安装连接杆，以预防并纠正垂足畸形。通常在胫骨结节上极以远4～5 cm处截骨。术后静脉使用广谱抗生素2 d预防感染，常规胫腓骨X线片。术后一周以1 mm/4～6次/d的速率开始肢体延长。一周后拍摄X线，之后每月定时摄片，观察骨延长及新生骨矿化情况，并及时调整牵张成骨速度，必要时可“手风琴技术”(交替牵拉、压缩的方法)促进局部矿化。

1.3 结果 本组患者在治疗过程中，无血管及神经损伤发生，住院时间16～27 d，平均19.1 d。术后外固定架带架时间9～26个月，平均15.6个月。所有病例延长段及对合端均获得骨性愈合，愈合时间9～23月，平均13.7个月。9例患者在肢体延长过程中均出现不同程度的疼痛，减慢骨搬运速度并口服NSAIDs药物后2～4 d，平均2.67 d，疼痛明显缓解。两例出现钉道感染，加强换药(其中1例使用抗生素)后感染控制；所有患者均未发生严重并发症。拆除外固定架后3个月，均可恢复正常行走功能。最终9例患者均获得满意的肢体外观及功能。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 护理人员在术前予以更多的关心，在向患方做好基础宣教的同时，需要做好耐心的解释，配合医生详细介绍手术方式、术后的治疗方案、可能发生的并发症及相应的处理方法，并且邀请手术成功患者介绍相关的经验体会，以使患方对手术有充分的认识，消除患者顾虑，积极调整心态，以最佳的身心状态接受手术治疗。

2.1.2 一般护理与术前准备 术前常规各项相关检查，排除手术禁忌，术前1 d备皮。教会患者及家属观察患肢远端血运、皮肤颜色、毛细血管反应、皮温，并做好记录，以便术后观察对比。术前夜口服NSAIDs类药物超前镇痛。

2.2 术后护理

2.2.1 患肢护理 患肢均以环形外固定架固定，外观笨重，术后应将患肢保持中立位，并置于抬腿垫上，使患肢略高于心脏平面，利于静脉回流，减轻肢体肿胀。由于在肢体延长过程中，在骨延长及骨搬运的同时，尚伴随皮肤软组织及重新吻接后的神经、血管及肌肉(腱)的自身修复及延长，延长速度过快将导致神经、血管的损伤，因此需要密切观察肢端血运、皮肤颜色、毛细血管反应、皮温，与术前对比，评估有无神经血管损伤，并将观察结果及时汇报医生。本组患者均未发生神经、血管损伤。

2.2.2 外固定架钉道护理 外固定架带架时间长，极易出现钉道感染[4]，本组患者术后次日起，每日常规3次75%酒精棉签擦拭钉道，清除渗血渗液及血痂，保持局部清洁干燥；每日观察固定针是否松动并将情况及时告知医生，以便及时调整，保持外固定架稳定。注意观察钉道周围是否有红肿、渗出等情况，当出现钉道感染迹象时，加强换药，必要时静脉应用抗生素控制感染。

2.2.3 肢体延长护理 肢体延长时机和速度的选择是本组患者治疗成败的关键，因此肢体延长的护理在整个治疗过程中显得尤为重要。通常认为，截骨后尚需等待一周的“待机期”[5]方可行肢体延长，而延长速度是肢体延长的最基本问题，也是影响延长段骨演化的关键因素之一[6-7]。本组患者均在术后第7天开始行肢体延长，每日调节外固定架螺丝，均以1 mm/4～6次/d进行肢体延长，延长一周后摄X线了解截骨端牵拉情况，之后每月定期拍片，了解骨延长及矿化情况，并根据患者整体情况调整延长速度。后期随着肢体的逐渐延长，组织张力高，两例患者延长速度调整为0.5 mm/d，6次/mm；1例患者因矿化不满意，行“手风琴技术”(反向调节1 mm/4～6次/d，5 d后再继续肢体延长)促进局部矿化。

2.2.4 疼痛护理 术后早期因手术切口、经皮穿针固定以及胫骨近端截骨等多方面因素造成的组织损伤，导致患者存在不同程度的疼痛，以术后24 h内疼痛明显，约72 h后逐渐缓解。之后在肢体延长过程中，因骨膜牵张以及组织张力逐渐增大，常伴随慢性疼痛，甚至疼痛显著。疼痛护理措施包括：(1)宣教：向患者进行骨科围手术期疼痛管理的宣教，强调疼痛的危害，纠正诸如“手术肯定会痛”“止痛药吃了会上瘾”等错误的传统观念。同时每天对患者的疼痛进行评分，教会患者正确使用VAS评分系统，将患者的情况及时向医生反馈，并遵医嘱处理。(2)药物应用：术前常规予以NSAIDs类药物口服，超前镇痛；术后3 d内常规使用镇痛泵，以及帕瑞昔布钠联合镇痛；72 h后改予口服NSAIDs类药物(依托考昔、塞来昔布等)，必要时口服曲马多缓释片联合镇痛。(3)在肢体延长过程中出现疼痛时，在排除感染等因素后，减缓肢体延长速度至每天5 mm，必要时可以暂时停止延长甚至反向回缩，2 d后再行肢体延长；同时予以NSAIDs类药物联合弱阿片类药物镇痛。疼痛症状通常会得到明显改善。该组患者均采用多模式镇痛，严格遵照医嘱，按时按需给药，疼痛控制满意。

2.2.5 功能锻炼 长期带架肢体延长过程引起邻近关节并发症[8]。由于术中均安装足部U型环以预防并纠正垂足畸形，故术后膝关节规律的功能锻炼尤为重要，而积极主动的功能锻炼和保护下负重有利于延长段的骨愈合[9]。术后次日即指导患者在床上进行股四头肌等长收缩练习，术后72 h鼓励患者主动抬腿训练，并开始进行膝关节的被动结合主动训练，鼓励患者足跟部垫高并架空腘窝将术肢自然伸直，以及坐在床沿将术肢自然下垂，使膝关节活动度至少维持在0～90°；术后一周开始鼓励患者膝关节主动训练，并逐渐加大膝关节主动屈曲范围，同时开始术肢的蹬踏训练。当术肢充分延长后，此时术肢膝关节活动度通常达到0～110°，股四头肌肌力在4级以上，鼓励患者拄拐负重行走，行走时间及每日下地行走次数循序渐进，从5～10 min/次，2～3次/d逐渐增加至45～60 min/次,4～6次/d。本组患者最终膝关节活动度良好，平均活动度0～115.6°。

2.3 出院指导与院外护理 本组患者住院时间16～27 d，平均19.1 d，从开始肢体延长至患者出院，每日指导并且教会患者进行外固定架钉道清洁、肢体延长方法以及膝关节功能锻炼方法，教会患者判断肢体末端血运的方法，出院时发放肢体延长相关的宣教资料，定期电话随访，监督并鼓励患者遵医嘱正规治疗，每月患者复查时协助医生检查外固定架钉道情况以及肢体关节功能康复情况，叮嘱患者出现病情变化时务必及时就诊。

3 小结

采用Ilizarov技术进行肢体延长，可以有效解决高能量损伤导致的肢体离断再植术后残留短缩畸形的问题。因本组病例数较少，尚缺乏对该方法的远期疗效评价和分析。使用该治疗方法，治疗周期长，对患者依从性要求高，治疗的关键在于肢体延长时机和速度的选择，应严格执行医嘱，“宁慢勿快”[10]；其次，钉道感染是外固定治疗所不可回避的问题，因此长期严格的钉道护理相当重要；再次，在整个治疗过程中，科学合理、循序渐进的功能锻炼对于肢体延长的骨性愈合以及关节功能的康复将产生重要影响。

Ilizarov GA.The tension-stress effect on the genesis and growth of tissues.part Ⅰ.The influence of stability of fixation and softtissue preservation[J].Clin Orthop Relat Res,1989(238):249-281.

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[7] 薛有地，张晖，黄富国，等.Ilizarov骨搬运技术结合抗生素骨水泥间隔物治疗胫骨感染性不愈合[J].中华创伤骨科杂志,2014,16(7):581-585.

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[10]马贺，梁瑛琳，杨红梅.骨搬移术治疗下肢感染性骨不连患者的术后护理[J].护士进修杂志，2015，30(17)：1604-1606.

钟莎(1989-)，女，浙江杭州，本科，护师，从事临床护理工作

R473.6，R683.42

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.06.014

2016-12-22)