癌痛患者阿片类药源性便秘护理干预进展

2017-02-25姚真徐晓婉刘敏董惠娟

护士进修杂志 2017年6期

关键词：药源性癌痛阿片类

姚真徐晓婉刘敏董惠娟

(第二军医大学附属长海医院，上海 200433)

·综述·

癌痛患者阿片类药源性便秘护理干预进展

姚真徐晓婉刘敏董惠娟

(第二军医大学附属长海医院，上海 200433)

癌痛；阿片类药物；便秘；护理

Cancer pain; Opioid; Constipation; Nursing

癌痛是恶性肿瘤本身或与肿瘤治疗有关的精神、心理和社会等原因所致的疼痛，是恶性肿瘤患者最常见和最难忍受的症状之一，严重影响了患者的生活质量，在癌瘤发展过程中，约有70%～87%的患者有不同程度的疼痛[1]。据统计，我国每天大约有100万癌症患者忍受着癌痛煎熬[2]。

药物治疗是目前控制癌痛的主要方法。由于癌痛对中重度癌痛患者的生活质量影响最大，根据WHO提出的三阶梯治疗原则，临床上常首选阿片类药物对该类患者进行镇痛。阿片类药物较之非甾体类药物有肝肾功能损伤小，止痛效果好，没有天花板效应等优点，然而因为不少患者对阿片类药物存在认识的偏见，以及药物本身存在的便秘、恶心呕吐、头晕、尿潴留、过度镇静及呼吸抑制等不良反应，使得阿片类药物在癌痛患者身上的应用未充分体现其价值。尤其是便秘，不像其它大部分不良反应那样仅存在于用药初期，而是贯穿于阿片类药物镇痛的始终，增加了癌症患者额外的痛苦，也因此成为阿片类药物使用的瓶颈[3]。随着整体护理的逐步完善和实施，护士作为一个专业的照顾者在癌痛控制中起着越来越重要的作用，其中针对药源性便秘的护理就是癌痛控制中的重要组成部分。现就近几年来阿片类药物所致便秘的发病机制和护理干预综述如下，以期为临床工作者提供借鉴。

1 阿片类药源性便秘发病机制

阿片类药物通过模拟内源性阿片肽类作用于阿片受体，与其结合，从而产生镇痛、镇静、欣快等作用。阿片受体由细胞表面受体及内源性阿片肽组成，主要有κ、μ、δ三种亚型，外源性阿片(如吗啡)主要作用于μ受体[4]。阿片受体在全身都有分布，包括中枢神经系统、外周神经系统以及非神经组织[5]。

胃肠道消化系统受到中枢神经系统和外周肠神经系统的双重支配，所以阿片类药物通过激活中枢及外周肠神经系统内的阿片受体影响便秘的形成[6]。首先，阿片类药物激活胃肠道内阿片受体时，能使整个胃肠道的平滑肌痉挛[7]，导致胃肠排空延迟，排便时间延长；同时，阿片类药物作用于胃肠道，可使胃肠道腺体分泌减少，肠道内的粪便易变干燥硬结。此外，阿片类药物还可以通过中枢抑制作用，使得排便反射不敏感，从而导致便秘[8]。

2 护理干预

2.1 心理疏导阿片类药源性便秘患者由于排便困难，多有焦虑、抑郁等心理障碍，而不良情绪又可加重便秘[9]，从而形成恶性循环。所以心理疏导是便秘护理的重要环节。可以在患者用药前向其讲解阿片类药物镇痛的机制和用药途中可能出现的不良反应以及相应的处理措施，帮助患者建立战胜癌痛的信心，提高用药依从性。在日常护理中，亦要运用心理沟通技巧，体贴、关心患者，了解其病情及心理变化，采取有效措施，消除患者思想顾虑[10]。

2.2 饮食指导鼓励患者多摄入富含维生素和膳食纤维的食物，如韭菜、芹菜、红薯等，并且多饮水[11]，每日饮水量可约为2 000～3 000 mL(限水摄入者除外)。因为膳食纤维可以吸收水分，增加粪便体积，刺激肠道蠕动，有助于排便。而饮用较多的水，可以起到润滑肠道的作用，也有利于粪便的排出[12]。

2.3 生活起居护理为患者提供安全私密的排便空间，以缓解患者排便时的紧张情绪[13]。嘱患者自行建立良好的排便习惯，每天定时排便，通过利用生理规律建立排便条件反射，有助于预防或缓解便秘[14]。同时有学者[15]认为患者平时多做提肛运动，不仅能锻炼盆底肌的肌肉组织，还能让骨盆的穴位得到按摩，促进局部血液循环，对阿片类药源性便秘有较好的效果。亦有学者[16]认为晚间临睡前用40 ℃左右的温水泡脚15～20 min，能刺激足底小肠、结肠、肛门等反射区的血液循环，从而促进肠道蠕动，以利排便。

2.4 口服通便药物常用的口服通便药物分为泻剂、促动力药、微生态制剂、中成药等几类，包括番泻叶、乳果糖、液体石蜡、中成药麻仁润肠丸等。另外，还有中药汤剂治疗阿片类药源性便秘的研究见报道，如张艳玲等[17]用增液承气汤加减予患者口服治疗便秘，效果优于肥皂水灌肠组。但每种泻药都并非适用所有人群及长期使用，如渗透性泻剂硫酸镁过量使用可能导致电解质紊乱，对老年人和肾功能不全者应慎用。又如润滑性泻药禁用于妊娠期及月经期患者。而刺激性泻剂大黄、番泻叶和芦荟，长期应用可能导致不可逆的肠神经损害，引起大肠肌无力，导致大便失禁和药物依赖。所以欧洲姑息治疗组织发布的癌痛治疗指南建议，应不只使用一种软化大便药物治疗阿片类药源性便秘[18]，要多种药物同时及交替使用。这样既能增加通便效果，又能减少单种药物的用药剂量，同时避免一种通便药使用过长，进而减少相应的药物副作用。

2.5 灌肠有研究[10，19]报道，使用开塞露这一甘油制剂深部灌肠对顽固性阿片类药源性便秘效果显著。具体方法是用一次性导尿管经肛门插入10～15 cm，用注射器注入20 mL开塞露，再用0.9%的氯化钠注射液冲洗，保留约10 min后排便。其机理是润滑肠道，软化粪便，并通过机械性刺激肠壁促进排便。此外，亦有学者使用结肠水疗治疗便秘[20-21]，方法是将过滤消毒的温水经肛门逆向注入肠道，并利用仪器控制水温和压力，同时配合腹部按摩，其总有效率达73.1%～93.3%。赵锦艳等[22]则用中药汤剂改良增液汤加减进行灌肠，临床疗效要优于对照的传统大量不保留灌肠法。

2.6 中医治疗

2.6.1 穴位敷贴王红彩[23]使用生大黄膏贴敷于患者神厥穴，每天2次，每次4 h，观察14 d后，发现能有效改善便秘症状，且总有效率要优于口服酚酞片组。李正艳等[24]则使用萝卜汁联合大黄脐部贴敷治疗阿片性便秘，取得较好疗效。史瑞君等[25]用大黄、枳实、薄荷醇研成粉，混以甘油调成糊，外敷于患者神厥、双涌泉穴上6 h，每日1次，能有效预防奥施康定所致的便秘。

2.6.2 耳穴埋豆国内通过耳穴埋豆干预便秘的临床研究较多，近几年如蒋思思等[26-28]的试验，均显示耳穴埋豆治疗阿片类药源性便秘安全有效。但杨丽华等[29]指出目前耳穴疗法干预便秘的临床研究虽然大部分提示有效，但治愈率差异较大，认为其原因与耳穴敏感点的检测及选穴准确与否密切相关。因此，杨氏采用耳穴探测仪，通过对37个与消化道功能密切相关或治疗便秘常用穴位的探测，最终确定皮质下、脑干、腹、大肠等4个与阿片类药源性便秘高度相关的耳穴，提示耳穴干预便秘时可选用这4个穴位。

2.6.3 针灸徐海燕[30]研究认为针灸治疗阿片类药物引起的便秘操作简单，方便安全，无不良反应。她将72例使用阿片类药物引起便秘的患者按照住院时间随机分为观察组36例及对照组36例。对照组予口服麻人丸6 g，早晚各1次，连服10 d；观察组选用上巨虚，大肠俞，照海，天枢，支沟5穴针灸，每日1次，10次为1疗程。临床总疗效比较，观察组总有效率94.4%，对照组总有效率72.2%。周钰[31]研究针灸和乳果糖对比治疗阿片类镇痛药引起的便秘得出结论，针灸治疗组显著有效率64%，高于乳果糖组的4%。

2.6.4 穴位按摩徐惠萍[32]将88例口服吗啡缓释片控制疼痛的患者随机分为对照组及治疗组各44例。对照组给予常规的护理及便秘知识健康教育，治疗组在此基础上实施穴位按摩，结果显示治疗组便秘发生率(63.64%)低于对照组(88.64%)。还有学者[33]认为足浴联合足部按摩可促进胃肠蠕动，减少便秘的发生。对照组单纯使用通便灵，治疗组用足浴联合足部按摩，按摩时取足部胃、小肠、大肠、结肠、腹腔、神经丛、十二指肠、肛门反射区为主反射区，肾、输尿管、膀胱反应区为辅反射区。两组有效率分别为62.7%和89.2%。

2.6.5 艾灸赵海燕等[34]选用30例使用芬太尼透皮贴剂导致便秘的患者采用针灸治疗，两组在观察期间均给予预防便秘的饮食和运动指导，让患者养成规律排便的习惯。如第3天出现便秘，均给以高渗性或润滑性泻药，干预组加用艾灸治疗。具体方法：点燃一端艾条，对准选好的穴位(双侧关元、天枢)距皮肤1.5～3cm回旋施灸，以局部有温热感且无灼痛为宜。结果显示2组便秘同期(第7、20天)发生率差异有统计学意义，干预组低于对照组。

3 小结

综上所述，便秘是癌痛患者应用阿片类药物镇痛不可逆的副作用，中西医都在致力解决该副作用，但目前西医护理都为泛泛而谈，中医在治疗和预防便秘疗效方面是肯定的，但在病因机制方面临床缺乏更加深入广泛的研究，严重影响了患者的生活质量，降低了用药依从性。因此，采用科学有效的护理措施对其进行干预是十分必要的。笔者纵览了近几年的相关文献，发现目前主要通过心理疏导、饮食指导、生活起居护理、药物护理、中医治疗等几个方面进行护理干预；因此，多种干预措施联合运用，中西合璧，护理质量将更理想。

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