机器人辅助同期行冠状动脉旁路移植及肺癌根治术的手术配合

孙新星，陈石妹，王 莺

(浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310003)

·手术室护理·

机器人辅助同期行冠状动脉旁路移植及肺癌根治术的手术配合

孙新星，陈石妹，王 莺

(浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310003)

总结1例达芬奇机器人辅助下同期行冠状动脉旁路移植及肺癌根治术的手术配合。主要手术配合：术前做好访视及物品准备；术中巡回护士加强患者安全护理，安置患者体位恰当，器械护士根据手术进程主动配合手术；术后重视患者护理及手术间、器械等处置。本例患者手术顺利，术后5 d出院。

肺癌；冠状动脉粥样硬化；机器人技术；手术配合

冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠心病)合并肺部肿瘤时处理较复杂，传统手术方式为分期行冠状动脉旁路移植与肺癌根治术，若先行冠状动脉旁路移植术，则术后需要抗凝治疗，再次行肺癌根治术时将增加出血、肿瘤进展等风险；若先处理肺部肿瘤，则存在急性心肌梗死的可能。因此，同期手术成为目前临床治疗发展的趋势。但是，常规同期手术需经胸部正中切口进行，存在手术创伤大，恢复慢的缺点。近年来，达芬奇机器人外科手术日渐成熟，相比较传统术式其具有切口小、恢复快、并发症少的优势，机器人辅助下肺癌根治术或冠状动脉旁路移植应用越来越广泛[1-4]。2015年12月，本院手术室对1例冠心病合并肺部肿瘤患者在达芬奇机器人辅助下同期行冠状动脉旁路移植及肺癌根治术，效果较好，现将手术配合报告如下。

1 病例简介

患者，男，54岁。因“反复活动后胸痛5月余”于2015年11月24日入院。患者1月前在外院行冠状动脉CT造影检查显示前降支斑块形成伴重度狭窄，肺CT检查显示左肺上叶磨玻璃影。入院后行冠状动脉造影检查显示：前降支近段95%狭窄，余冠状动脉轻度病变；肺部CT检查显示：左肺尖结节灶，肿瘤性病变可能性大；支气管镜检查未见明显异常。明确诊断为冠心病、左肺结节、心功能Ⅱ级。于2015年12月3日同期行机器人辅助下冠状动脉旁路移植及肺癌根治术，术中先行冠状动脉旁路移植术，然后切除左肺结节，送快速病理检查，报告显示左上肺腺癌，遂行左侧肺癌根治术，手术顺利。术后入重症监护室，3 d后转至普通病房，术后5 d出院。

2 手术配合

2.1 术前准备

2.1.1 访视 达芬奇机器人手术是一项全新技术，多数患者及家属对达芬奇机器人手术并不了解，同时对同期行冠状动脉旁路移植及肺癌根治术存在疑虑。手术室护士术前与患者及家属交谈，向患者及家属解释机器人手术的原理、方法，同期行冠状动脉旁路移植及肺癌根治术的优越性及安全性，以消除其紧张、恐惧心理，以最佳的心理状态来接受手术。本例患者，通过术前访视，对机器人手术有了感性的认识，对同期行冠状动脉旁路移植术及肺癌根治术的优越性及安全性有了一定的了解，紧张情绪得到了明显的缓解。

2.1.2 物品准备 手术在百级洁净手术间进行，室温22～24℃，湿度40%～60%。术前1 d查阅患者病史及各项检查结果，了解术中所需的特殊器械、仪器及体位要求；患者进入手术室前调节机器人控制台、机械臂系统和立体成像系统，使其处于备用状态。患者进入手术室后平卧于手术床，将机械臂系统置于手术床的右侧，立体成像系统置于手术床的右侧近床尾处，机器人控制台放置在距离手术床1.5 m左右的左侧区域，以不影响主刀医生视野及主刀医生与其他医护人员交流为宜。手术床左侧放置体外循环机，备好除颤仪。手术开始前连接启动达芬奇系统，确保设备运行正常。

2.2 术中配合

2.2.1 巡回护士配合

2.2.1.1 患者安全护理 心胸外科机器人系统手术要求精度高，手术风险相对较高，手术时间长。巡回护士在患者右上肢开通一路16号的静脉通路，麻醉师在同侧上肢建立有创动态血压监测，同时开通一路双腔颈内静脉，以保证手术中液体输入的需求及中心静脉压的监测。手术过程中加强巡视，密切观察患者局部皮肤受压情况，密切注意操作过程中达芬奇器械臂是否压迫患者，如有压迫及时调整机械臂。严格控制参观人员，避免不必要的走动，降低污染手术台及碰触机器电源线路的风险。密切观察患者的生命体征,持续监测肛温，为防止患者出现术中低体温，常规使用加温毯。术中使用加温液体，确保液体温度在37℃左右，一旦心室颤动或心搏骤停，立即按医嘱使用除颤仪，如多次除颤无法恢复循环时协助医生迅速建立体外循环。本例患者术中血流动力学平稳，未出现心室颤动或心搏骤停，未发现机械臂压迫患者现象。

2.2.1.2 手术体位安置 机器人辅助下同期行冠状动脉旁路移植和肺癌根治术的手术体位比较特殊，术中患者采用左侧肩背部抬高约30°偏右侧卧位，左上肢下垂固定，充分暴露左侧胸壁，使左侧肋间隙尽可能展开；右上肢自然伸直于身体侧，并用中单固定，固定时保持静脉通路、动脉通路的畅通。双下肢自然伸直，腘窝下垫一软枕，髋部及膝关节约束带固定。根据手术中操作需要，适当向右侧倾斜手术床，以利于手术操作。避免患者皮肤及各关节与手术床金属配件接触，防止电灼伤。患者颈部适当垫高，防止过度扭曲或牵拉。本例患者手术过程未因体位安置问题而引起身体异常。

2.2.2 器械护士配合 手术开始前，器械护士除检查常规手术器械外，还需检查胸骨锯及除颤板，以备不时之需，另外再检查达芬奇心脏手术的特殊器械，如机器人专用的小号钛夹持夹器、机器人专用精细组织镊、机器人专用电铲等。手术开始时，递23号手术刀给医生分别于左胸第3肋腋前线、第7肋腋前线作8 mm切口，第5肋腋前线位置作12 mm切口，置入相应的穿刺鞘；协助医生安装机器人各机器臂，机器人镜头由第5肋12 mm穿刺鞘内置入，作观察孔，机器人左、右操作臂分别由第3肋、第7肋8 mm穿刺鞘内置入，作操作孔。机器人镜头自第5肋切口置入；机器人左、右操作臂分别自第3肋、第7肋切口置入，左侧操作臂插入机器人专用精细组织镊，右侧操作臂插入机器人专用电铲，分离并获取左侧内乳动脉，分支用钛夹钳夹闭；左侧内乳动脉获取成功后暂时撤离机器人系统；递23号手术刀给医生于第5肋间前外侧作约8 cm切口，递组织剪，剪开心包悬吊后暴露前降支，递组织固定器固定吻合部位，递7/0 Prolene线连续缝合，以吻合内乳动脉与前降支。吻合完成后手术床右倾。再次应用机器人系统，探查分离后探及左上肺尖段直径约1.5 cm结节，递一次性切割闭合器自第5肋间切口切除左上肺尖段，术中快速病理报告为“腺癌”，遂行肺癌根治术。术毕严密止血，吸痰鼓肺后自第7肋间置入胸腔引流管1根，逐层关胸。

2.3 术后护理 术后妥善固定引流管、引流瓶、导尿管，整理患者所带衣物及物品。巡回护士与麻醉师、手术医生一同护送患者至监护室。与监护室护士共同检查患者皮肤，将患者手术时间、电解质、血气分析、血管活性药物等情况与监护室护士交班。交班完毕返回手术间整理、检查达芬奇手术系统和各个仪器设备，保证下次手术的正常使用。器械护士初洗、整理器械，并登记达芬奇器械的使用次数，准确无误后送供应室清洗消毒。

3 小 结

达芬奇机器人提供了高清晰度的三维图像，机械臂的精细操作能有效减少术中出血及手术创伤，机器人辅助下同期行冠状动脉旁路移植及肺癌根治术的手术配合重点：手术室护士术前做好访视及物品准备；术中巡回护士做好患者安全护理和手术体位安置，器械护士熟悉手术过程，检查各项器械，同时根据医生要求及手术进程及时递送各项器械；术后做好患者护理及手术间、器械等处理，能满足手术配合需求。

[1] 吴海波，徐殊，赵科研，等.机器人取乳内动脉小切口冠状动脉搭桥术体会[J].中华腔镜外科杂志(电子版),2014,7(4):257-259.

[2] Mihaljevic T,Paul S,Byrne JG,et al.Robotic mammary takedown and off- pump bypass surgery for single-vessel disease of the left anterior descending coronary artery[J].Am J Cardiol,2003,92(10):1222-1224.

[3] 王述民,许世广,童向东,等.应用达芬奇机器人诊治肺周围小结节病变[J].中华临床医师杂志(电子版),2013(9):3759-3763.

[4] 孙新星,王莺,陈石妹.达芬奇机器人辅助前列腺癌根治术35例的手术配合[J].护理与康复,2015,14(11):1081-1083.

R472.3

B

1671-9875(2017)10-1117-02

孙新星(1983-)，女，本科，主管护师.

2016-12-16

王莺，浙江大学医学院附属第一医院

浙江省中医药科技计划项目，编号：2017ZA084

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.10.032