基于电子病历的护理不良事件网络直报管理系统设计与临床应用

2017-10-24袁夏至田小玲孟肖红卢友传

护理与康复 2017年10期

关键词：直报护理部护士长

袁夏至，田小玲，孟肖红，卢友传

(杭州师范大学医学院附属萧山第一医院，浙江杭州 311201)

基于电子病历的护理不良事件网络直报管理系统设计与临床应用

袁夏至，田小玲，孟肖红，卢友传

(杭州师范大学医学院附属萧山第一医院，浙江杭州 311201)

为提高护理不良事件直报依从性和管理安全性，利用医院电子病历版本升级的契机，设计开发了护理不良事件网络直报管理系统，设置护理不良事件标准分类、逐级上报、实时反馈、实时查询、统计分析等功能，患者基本信息可以从电子病历中自动导入生成，表单填报以勾选与输入相结合的方法。使用该网络直报系统1年后，护士上报不良事件275起；临床护士对使用网络直报管理系统满意度为99.0%，护理管理者对使用网络直报管理系统的满意度为96.7%。

电子病历；护理；不良事件；网络直报

护理不良事件是指在诊疗护理过程中任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者痛苦和负担并可能引发护理纠纷或事故的事件[1]。目前国内外许多医院通过网络开展不良事件上报[2-4]，但由于软件的开发与使用必须与医院自身的医疗信息系统相结合,无法照搬他家，故需要研发适合自身的信息系统[5]。本院非惩罚性不良事件上报制度已开展多年，各病区以电子文档形式通过医院办公系统上传护理不良事件，护理部写好反馈意见再传回到科室，绝大多数护士反映上报资料过于繁杂费时，护士有时找不到合适上报的表格，不能及时上报，影响上报的依从性，且不能进行实时查看、反馈，也不利于数据统计。为提高护理不良事件的直报依从性和管理安全性，本院利用医院电子病历版本升级的契机，设计开发了护理不良事件网络直报管理系统，临床应用1年来，取得一定的成绩，现报告如下。

1 系统的设计与应用

1.1 设计思路查阅相关文献[5-9]，结合浙江省护理不良事件网络上报系统[10]的资料信息，同时遵循便捷性和实用性原则，开发设计智能化护理不良事件网络直报管理系统，确保护理安全[11]。网络直报管理系统应具有护理不良事件类别、逐级上报、反馈、实时查询、统计分析等功能。

1.2 系统的环境系统的架构是基于BS(Browser Server)浏览器服务器模式。服务器环境：程序服务器系统的操作系统为Windows Server 2008，运行环境为WAS7+JDK1.5；数据库服务器系统的操作系统为Red Hat Enterprise Linux Server release (2.6.18-308.el5)，运行环境为Oracle 11.2.0.4.0数据库。客户端运行环境：软件所要求的硬件设备最小配置为处理器为PIV1.2 GHz，内存为2 024 M，硬盘空间为1G，操作系统为Windows XP。客户端网络浏览器要求为Internet Explorer 8.0 版本以上。

1.3 系统功能的实现依托医院新升级的电子病历系统护士站界面植入护理不良事件上报模块，该模块的二级目录有给药错误、针刺伤、烫伤、压疮、跌倒/坠床、管道滑脱、特殊治疗错误、标本采集错误等8个单独上报通道，每个上报通道填报以单选、多选与文字描述相结合，不良事件发生的一些关键节点要求护士如实描述，患者的基本信息在填报时会自动生成，需要的病情可以在填报界面的病历资料中选中相应的内容进行复制粘贴。

1.3.1 护理不良事件上报及处理在电子病历系统护士站的护士填报界面，根据护理不良事件的类别，点击相应类别的护理不良事件上报通道，在该通道界面按提示进行填写。护理不良事件上报内容：患者的一般信息，发生的时间、班次，当事人的工作年限、学历、职称、性别，发现者的工作年限、学历、职称、性别，同时系统列出有可能导致错误的环节供填报者选择，没有合适的选择可自行添加，造成的后果按不良事件网络上报系统[10]设无、轻度、中度、重度、死亡。轻度以上要求具体描述由于该不良事件对患者造成的伤害情况。填报者完成表单填写后点击提交交到相应病区管理的护理不良事件模块中待护士长审核。护士长进入该模块可以看到护士递交的待审核的不良事件报表，根据护士填报的情况，进行实地调查，组织科内讨论、查找发生的原因，提出整改措施，在护士填写的内容下面有科室讨论记录模块，可以输入以上内容，完成后提交到护理部管理界面的护理不良事件模块中。相应的大科护士长进入该管理界面的护理不良事件模块的科护士长待审核中可以看到各科上报的不良事件，科护士长根据每个科上报的不良事件报表到实地了解，帮助寻找不良事件发生的真正原因，对整改措施进行补充和修改，在科室填写的下面有一栏为科护士长填写，科护士长填写处理情况后提交到护理部管理界面的不良事件模块中。护理部打开该模块就可以看到全院经过科护士长审核后的护理部待审核的护理不良事件，进行最终分析定性，护理部审核通过后，护士长在相应的病区管理中可以在审核通过中看到护理部的分析定性。

1.3.2 系统权限的设定根据本院护理管理三级体系，权限设计为逐级审签上报流程。护士通过用户名及密码进入电子病历系统护士站，在不良事件上报模块中填报相应类别的护理不良事件，护士可以修改、查看自己填写的不良事件表单，提交后仅本单元护士长可见。护士长在病区管理的不良事件上报模块中可以审核、修改该表单，保存签名提交后等待审核意见。科护士长在护理部管理界面的不良事件上报模块中的科护士长审批中可以审核、修改、查询所管科室的全部不良事件。护理部主任在护理部管理界面的不良事件上报模块中的护理部审批中可查看审核全院各单元所有的表单和各类汇总表。

1.3.3 查询功能在每个病区管理界面的不良事件上报模块中，护士长打开页面可以看到本科室护士填报的护理不良事件报表，护士长未审核提交的报表按日期先后时间倒排。审核情况一栏分为全部、未提交、待审核、审核通过、审核未通过，可以对不同状态进行查询，也可以根据发生时间查询。可以选中任意一条护理不良事件双击进入该事件所有上报内容，选中任意一条护理不良事件单击右键会有查询功能，点击进入该患者的病历资料，可以查看患者的所有信息。科护士长和护理部权限的界面和病区管理有同样的查询功能，也可按科室查询。在科护士长和护理部权限默认界面是需要待审核的不良事件。

1.3.4 分析功能在每个病区管理及护理部管理界面的其他模块中，实现八大不良事件的分类报表，系统能自动统计上报的不良事件数，每类护理不良事件按照其关键环节，根据事件录入字段实现自动统计、归类，自定义导出报表，可以以科室、全院为单位，以不良事件类别为单位，按需进行统计分析。上报的所有不良事件可以以单个事件填报的表格以PDF格式导出、保存。

2 评价与结果

2.1 评价指标使用网络直报管理系统前后1年内护理不良事件上报情况；使用网络直报管理系统1年后调查临床护士及护理管理者对使用网络直报管理系统满意度。使用网络直报管理系统满意度调查表，包括便捷性和实用性两个方面，对两者均满意者为总体满意，其中有一方面觉得不满意列为不满意。满意率=总体满意人数/总调查人数×100%。

2.2 结果 2014年1月至12月，开放床位1 339张，全院护士760人，护理单元40个，收治患者49 276例；2015年1月至12月，开放床位1 364张，全院护士825人，护理单元41个，收治患者50 286例，使用网络直报管理系统前后1年内护理不良事件上报情况见表1。调查200名临床护士、30名护理管理者对使用网络直报管理系统的满意度见表2。

表1 使用网络直报管理系统前后1年内护理不良事件上报情况

注：1)由于网络直报管理系统没有其他护理不良事件上报通道，仍采用原来方法上报

表2 临床护士及护理管理者对使用网络直报管理系统的满意率

3 体会

3.1 护理不良事件网络直报管理系统实用性好安全文化是近几年被引入医院安全管理的一种新理念，其中最重要的是主动上报文化，即系统内人人都具有主动报告不良事件的意愿，员工不因报告事件而受到惩罚，并从事件中进行学习[12]。本院经过近几年的不断学习与教育，主动上报的文化已基本形成，但由于以前采用以电子文档形式通过医院办公系统上传护理不良事件，护理部写好反馈意见再传回到科室，绝大多数护士反映填报费时、缺乏标准，不能及时上报。随着信息技术不断发展，以及浙江省护理不良事件网络上报系统使用，笔者在此基础上开发符合本院实际情况的网络直报管理系统，并嵌入到本院新升级的电子病历系统中，成为其中一个模块，在该模块中，护士可以在发生事件的第一时间填写表单，患者的基本信息可以自动导入生成，还可以直接查询所需要的患者信息，有需要的病情直接可以复制粘贴，并且每一类的不良事件都有明确需要填写的项目，大部分只需要单选或多选即可，简化了填报的流程，信息正确、及时、完整，从而提高了护士上报不良事件的及时性。

3.2 护士对使用网络直报管理系统满意率高传统护理不良事件上报以电子文档方式传输不方便，有很多中间环节容易出错，会出现科室统计数据与护理部统计不一致，不利于反馈信息的及时传达；上报单据以电子文档形式保存，在管理部门对每月、每年不良事件进行分析、汇总时需要人工进行统计分析，费时还有可能出错。采用网络直报管理系统后，护士通过网络直报，只要有网络、有电脑，可以按提示信息提交上报信息，传递非常快捷，护士长、科护士长看到信息后，经审核提交护理部，同时按护士职务设置权限，有利于不同级别护士实时了解整个事件的发生经过，针对事件提出有效的改进意见，并可以实时反馈；护理管理部门还可以对护理不良事件进行分类、分科室汇总，代替了以往的手工统计数据，增加了准确率、节约人力成本，提高了统计分析效率；网络直报系统同时实现了护理部对护理安全的动态监控与管理，护理部每日通过网络直报系统查看41个护理单元上报护理不良事件情况，以了解全院护理安全动态情况，由于本直报系统还设置了每类事件上报的一些关键节点，根据这些关键节点电脑会自动分类汇总后导出，方便后续护理管理人员寻找事件发生的原因，分析出事件发生的真因，针对真因落实整改措施，以达到事半功倍的效果。研究显示，临床护士对该系统的满意率为99.0%，护理管理者对该系统的满意率为96.7%。

3.3 网络直报系统有待改进之处在上报过程中发现系统现有的八大类类别不能包含所有的不良事件，有些与患者安全相关的和非正常的护理意外事件等不能在上述表单中上报，还需设计增加上述表单无法涵盖时可以供上报的表单。还有一个问题是，该直报系统是嵌入在电子病历系统中，只适用于住院患者上报用，对于门急诊、输液室等非住院科室无法进入该系统上报，还需在开发门急诊电子病历系统时解决该问题。

[1] 李包罗,李海阳．我国区域卫生信息化项目进展情况分析[J]．中国数字医学，2009,4(11)：4-9．

[2] 王秀珍,陈晓琳.开放式信息上报系统联合闭环式反馈控制模式对护理不良事件的管理[J].中国实用护理杂志,2015,31(6):457-458.

[3] NPSF.Advanced incident managment system (AIMS)[EB/OL].(2010-08-23)[2012-05-23]．http://www．apsf.net.au/products.php.

[4] NPSA.Seven steps to patisnt safety[EB/OL]．(2010-08-06)[2012-05-23]．http://www.nrls.npsa.nhs.uk/re-sources/collections/seven-steps-to-patisnt safety/?entry-id45=59787.

[5] 史婷奇,陈湘玉,陆胜美.护理安全事件信息化管理系统的设计与应用[J].护理学杂志,2012,27(21):6-8.

[6] 曹洁,陆小英,俞磊.医院护理不良事件电子上报系统的开发与应用[J].护理研究,2011,25(4):1014-1015.

[7] 马惠,王菊廷.网络信息化直报系统在护理安全不良事件管理中的应用[J].齐齐哈尔医学院学报,2015,36(34):5298-5299.

[8] 徐东娥,钱援芳,许丽菲.基于信息化的护理不良事件管理[J].护理与康复,2013,12(10):983-984.

[9] 冷婧,关欣,王蕾.基于因素分析法的三级甲等医院护理不良事件上报系统设计与应用[J].中国护理管理,2015,15(6):705-708.

[10] 徐林珍,黄丽华,胡斌春.浙江省护理不良事件网络上报系统的构建与应用[J].中华护理杂志,2009,44(12):1101-1102.

[11] 陈黎明,卞丽芳,冯洁惠,等.数字化移动护理信息模块的设计和应用[J].护理与康复，2013，12(5)：481-483.

[12] 谢惠兰,罗敏,欧阳庆,等.累计考核管理模式在护理安全管理中应用的效果评价[J]．中国实用护理杂志,2014,30(18):27-32．

R197.323.1

1671-9875(2017)10-1101-03

袁夏至(1976-)，女，本科，副主任护师，护理部主任.

2017-04-16