基于循证构建体表慢性溃疡清洁换药流程

魏惠燕，汤磊雯，胡晓昀，童 彬，王 慧，吕婷婷，缪艳琴，李秀萍，吕 凯，胡宏鸯

(1.浙江大学医学院附属邵逸夫医院，浙江杭州 310016；2.浙江省人民医院，浙江杭州 310014)

·护理管理·

基于循证构建体表慢性溃疡清洁换药流程

魏惠燕1，汤磊雯1，胡晓昀1，童 彬2，王 慧1，吕婷婷1，缪艳琴1，李秀萍1，吕 凯1，胡宏鸯1

(1.浙江大学医学院附属邵逸夫医院，浙江杭州 310016；2.浙江省人民医院，浙江杭州 310014)

目的构建体表慢性溃疡伤口清洁换药流程，使体表慢性溃疡伤口换药更加科学、规范。方法成立循证小组，通过检索国内外相关文献，采用Johns Hopkins证据等级与质量评定方法评价文献，同时征询相关临床专家意见，了解患者的需求。结果构建了包含4个项目、14条措施的体表慢性溃疡伤口清洁换药流程。结论基于循证构建的体表慢性溃疡伤口清洁换药流程具有一定的可行性和科学性。

体表慢性溃疡；循证；换药；流程

体表慢性溃疡通常指在内外因素作用下，创面发生一系列病理改变，不能通过正常的创面愈合过程达到愈合者[1]。随着患病率的增长，体表慢性溃疡治疗需求逐年增加，溃疡的严重程度、复杂程度也与日俱增[2]。传统的换药都是基于无菌技术，无菌操作在很大程度上减少了感染的发生，但是无菌操作对环境、物品、人员等均有较高的要求，应用不当会造成医疗资源的浪费和患者经济负担的增加。近年来，国外基于伤口细菌定植理论[3]提出了清洁换药的理念，即在某些情况下并不做到严格的无菌操作，这样可以简化操作、降低医疗成本。在国内，清洁换药的理念正逐步被接受，但对于清洁换药的使用时机及操作规范，临床上一直没有统一标准，而且各医疗机构在应用中存在概念不清晰、没有遵循无菌与清洁原则、适用范围不明确等现象。因此，构建一套体表慢性溃疡伤口清洁换药流程至关重要。本文以循证为基础，通过检索国内外体表慢性溃疡伤口清洁换药的相关文献，并综合专家及患者的意见，提出了体表慢性溃疡清洁换药流程，现报告如下。

1 方 法

1.1 成立循证小组 循证小组由国际肠造口治疗师(enterostomal therapist，ET)1人、医院护理科研循证委员会成员7人组成。医院护理科研循证委员会主席及门诊造口伤口专科负责人担任顾问，为循证小组工作提供技术和专业上的支持。ET为小组负责人，策划、组织和管理整个项目。

1.2 方法

1.2.1 问题确立 循证小组成员针对体表慢性溃疡的处置现状，根据各类体表慢性溃疡伤口的特点及进展，结合工作实际，提出现存的问题—没有统一规范的体表慢性溃疡清洁换药的操作流程及实施细则。

1.2.2 证据综合

1.2.2.1 纳入及排除标准 文献纳入标准：国内外发表的体表慢性溃疡的换药流程/方法/效果等相关的近10年文献。文献排除标准：通过各种渠道未获得全文仅有摘要，会议摘要、信函通知、质量评价为C级的文献等。

1.2.2.2 检索策略 检索国内外相关文献，其中国内数据库主要检索中国学术期刊网络出版总库(CNKI)、中文科技期刊全文数据库(VIP)、万方医药期刊全文数据库和中国生物医学文献数据库(CBM)，国外数据库主要检索Cochrane、PubMed、Medline、Clinical Evidence、Best Practice、Best Evidence。检索时间为2006年1月至2015年12月。中文数据库的检索词为慢性溃疡、体表慢性溃疡、无菌换药、清洁换药、感染、感染率、流程、经济指标、成本效益分析，外文数据库的检索词为chronic wound、pressure ulcer、venous ulcers、dressing change、sterile、no touch、DM foot、infection rates、infection。每2名成员为一组，每组用同样的检索词分不同的数据库进行检索，检索方式采用计算机检索，按题名、摘要或关键词检索。

1.2.2.3 专家意见 征询3名拥有丰富临床经验的ET和造口伤口专科护士的意见，并邀请普外科、骨科、整形科、内分泌科、院感科的主任给予指导，从伤口所处的阶段、患者的免疫状态、所实施的操作技术以及在操作过程中每个步骤所界定的方法及范围提出了意见，并对清洁换药技术和无菌换药技术的操作过程给予实践经验的指导。

1.2.2.4 患者需求 小组成员与就诊患者及家属进行谈话，了解他们的需求。

1.2.3 转译评鉴

1.2.3.1 文献质量评价和证据级别评定 对纳入文献采用美国Johns Hopkins证据等级与质量评定方法进行评价[4]。每位小组成员对每篇文献进行独立分析，各自完成文献质量评价和证据级别评定后，与小组内评定同一文献的成员进行交叉核对，如有分歧或疑问则请顾问和组长共同参与讨论协商判定。

1.2.3.2 专家意见及患者需求的评价 小组成员对专家提出的意见进行归纳、整理，并结合文献从合理性、可操作性、经济性进行评价。对患者或家属的谈话记录按“柏拉图定律”，取80%患者或家属提到的需求点，予以采纳。

1.2.4 构建流程 通过对纳入文献进行归纳分析，总结流程，并结合临床专家的意见以及患者的需求，取证据等级最高的文献为参考文献，将其证据等级列入表中，最终形成体表慢性溃疡清洁换药流程。

2 结 果

2.1 文献筛选结果 通过数据库共检索102篇相关文献，每位循证小组成员通过泛读，剔除51篇无关或低质量文献，全文通读剩余的51篇文献，通过小组讨论会的形式剔除29篇，最后筛选出与项目相关性最强的文献21篇，全部为外文文献，其中I级文献1篇(B级)、Ⅱ级文献1篇(B级)、Ⅲ级文献3篇(A级1篇、B级2篇)、Ⅳ级文献12篇(A级6篇、B级6篇)、V级文献4篇(A级1篇、B级3篇)。

2.2 专家意见及患者需求 8位专家经面对面交流，共形成6条意见，意见：清洁换药也是一种有效的伤口换药方法，无菌换药与清洁换药的选择应根据伤口的情况而定，采用清洁换药时伤口可不作消毒，无菌/清洁/污染区域界定需明确，手持敷料时要避免手直接与伤口接触，操作过程中要避免交叉感染。根据“柏拉图定律”，32例患者及家属最关心的问题是疾病能否痊愈，同时对减少痛苦、缩短疗程、降低医疗费用等也有很强的需求。

2.3 体表慢性溃疡清洁换药流程 将文献检索内容与专家意见和患者需求进行综合，构建体表慢性溃疡清洁换药流程，见表1。

表1 体表慢性溃疡清洁换药流程

表1(续)

3 讨 论

3.1 清洁技术和无菌技术的选择 慢性伤口几乎不可能做到完全无菌，伤口细菌定植理论可以解释为什么慢性溃疡伤口在存在一定数量细菌的情况下依然可以顺利愈合。细菌定植是指创面有细菌黏附和繁殖，但没有组织破坏，这是细菌和慢性伤口在较长时间后达到的一种微妙平衡。所以对于慢性伤口而言，更重要的是降低其细菌负荷。多项研究证实清洁换药技术和无菌换药技术在体表慢性溃疡的感染率和愈合率上无差异，而清洁换药技术可降低体表慢性伤口的经济成本[5]。

3.2 基于循证构建体表慢性溃疡清洁换药流程的可行性和科学性 循证护理的核心强调护理实践必须基于最佳证据，科研成果能整合成实践，同时需体现效率和效力的价值，所以循证护理是一个反复的寻找证据、运用一些评价工具来审查证据，然后遵循证据优化工作的过程。本研究正是严格遵循循证护理的原理，参考国外最新研究成果，结合我国的实际情况，在衡量无菌换药和清洁换药的利弊中，探寻最佳方案，建立一套体表慢性溃疡伤口清洁换药流程。根据临床换药流程设置了操作前评估、操作前准备、操作步骤及注意事项4个项目，其中操作前评估包括2条措施，文献质量等级均为Ⅳ级A，其中“非高危易感患者且常规换药采用清洁换药方法”是考虑患者需求、参考专家意见和文献质量等级基础确定的；操作前准备包括人员准备和用物准备，2条措施文献质量等级均为Ⅳ级A；操作步骤包括7条措施，其中有2条措施文献质量等级为I级B，2条措施为Ⅳ级A、2条措施为Ⅳ级B、1条措施为V级A，其中 “设定清洁及污染区域，将垫于伤口下方的治疗巾铺设区域界定为污染区”“采用无接触技术将事先裁剪好的敷料覆盖于伤口”2条措施是结合专家意见下形成；注意事项包括3条措施，文献质量等级均为Ⅳ级A，其中“操作过程中手不能接触其他共用物体的表面”结合专家意见，遵守预防医院感染规章制度下形成。从本研究纳入专家意见皆来源于ET、造口伤口专科护士及普外科、骨科、整形科、内分泌科、院感科的主任，可见其意见具有一定权威性。因此，所构建的体表慢性溃疡清洁换药流程具有一定的可行性和科学性。

3.3 局限性 流程的建立主要基于循证护理的方法，专家咨询只是作为完善流程的补充，没有严格按照德尔菲法进行，流程的实际效果也未得到临床的肯定。因此，本项目组将遵循德尔菲法，邀请更多专家，对各项目进行充分论证，优化流程。同时通过临床实践，对流程建立前后伤口的治疗效果进行对照研究，不断完善体表慢性溃疡伤口换药的方法和流程。

[1] Menke NB,Ward KR,Witten TM,et al.Impaired wound healing[J].Clinics in Dermatology,2007,25(1):19-25.

[2] 叶增杰,邓宝贵.慢性伤口检测方法的研究进展[J].护理学报,2014,21(18):15-17.

[3] Stephan J,Landis MD,Frcp C.Chronic wound infection and antimicrobial use[J].Advances in Skin & Wound Care,2008,21(11):531-541.

[4] 黄夏薇,黄丽华.基于循证构建降低用药错误的预防策略[J].护理与康复,2016,15(7):686-690.

[5] Flores A.Sterile versus non-sterile glove use and aseptic technique[J].Nursing Standard,2008,23(6):35-39.

R472

C

1671-9875(2017)10-1098-03

魏惠燕(1981-)，女，本科，主管护师.

2016-12-25

胡宏鸯，浙江大学医学院附属邵逸夫医院

浙江省医药卫生科技计划项目资助，编号：2014KYB132

浙江省教育厅项目资助，编号：N20130442

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.10.025