急性肠系膜上静脉血栓形成置管溶栓治疗分析

侯国峰，卞 策，朱广昌，郭 巍，马 超，汪忠镐

(中国人民解放军火箭军总医院心脏大血管外科，北京 100088)

·论著·

急性肠系膜上静脉血栓形成置管溶栓治疗分析

侯国峰，卞 策*，朱广昌，郭 巍，马 超，汪忠镐

(中国人民解放军火箭军总医院心脏大血管外科，北京 100088)

目的探讨肠系膜上动脉(superior mesenteric artery，SMA)置管溶栓在急性肠系膜上静脉血栓形成(acute superior mesenteric venous thrombosis，ASMVT)早期治疗中的临床效果。方法回顾收治的6例均采用SMA置管溶栓治疗的ASMTV患者,对其诊断、治疗、预后进行分析。结果6例患者，除1例转为开腹行肠切除手术外，余治疗均成功，无明显并发症。介入治疗后肠系膜上静脉内血流通畅率达60.0%，腹部症状消失，随访0.5～2年，1例复发。结论介入治疗具有创伤小、操作简便、并发症少的优点。对于无坏死型ASMVT患者，早期在足量抗凝基础上，配合介入溶栓，能够极大改善患者预后。

肠系膜静脉；血栓形成；外科手术

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.11.008

肠系膜上静脉血栓形成(superior mesenteric venous thrombosis,SMVT)是一种临床少见的肠道缺血性疾病。因其起病隐匿，缺乏特异性症状、体征，所以早期诊断困难，误诊率高。这也就成为本病预后差、死亡发生率高的主要原因，特别是急性肠系膜上静脉血栓形成(acute superior mesenteric venous thrombosis,ASMVT)，死亡发生率高达40%～50%。现就我科收治的6例ASMTV患者治疗体会报告如下。

1 资 料 与 方 法

1.1 一般资料 选择2014年2月—2015年10月我院收治的ASMTV患者6例，男4例，女2例，年龄26～64岁，中位年龄45.3岁，入院时间3 h～12 d。左下肢深静脉血栓1例；肠腔限制性分流+脾切除术后1例；脾栓塞术后1例；门静脉高压胃底食管静脉曲张套扎术后1例；长期口服避孕药1例；无明显诱因1例。

1.2 临床表现 6例患者均有不同程度的腹痛、腹胀、恶心、呕吐；低热3例，局限型腹痛5例，弥漫型腹痛1例，呕吐咖啡色胃液2例，黏液性血便1例，腹泻1例；持续性腹痛、腹胀、轻度腹膜刺激征1例。

1.3 辅助检查 6例患者正位腹平片均有不同程度肠管积气，有气液平面2例。腹部CT发肠系膜水肿4例。腹部彩色超声4例有不同程度腹腔积液(少量腹水3例，大量腹水1例，超声引导下腹穿，腹水颜色3例为淡黄色，1例为黄色浑浊)。实验室检查白细胞升高2例[(12.5～17.2)×109/L]，白细胞、红细胞、血小板减低1例；D-二聚体及纤维蛋白降解产物不同程度升高6例(D-二聚体4.7～16.5 mg/L，纤维果蛋白降解产物24.7～43.6 mg/L)；纤维蛋白浓度(fibrinogen concentration，FIB)升高5例(FIB 5.7～7.3 g/L)。经腹部血管彩色多普勒超声和腹部CTV检查，除1例为单纯ASMVT外，余5例ASMVT患者，同时合并不同程度门静脉血栓。6例SMVT均为低回声，门静脉血栓超声显示中低回声1例，混合回声3例，强回声1例。

1.4 治疗 本研究6例入院前均经影像学确诊，无肠坏死及穿孔。2例患者存在不同程度不全肠梗阻表现，2例患者肠腔胀气较重，上述4例患者给予禁食、胃肠减压、抗感染及对症胃肠外营养。6例患者均局麻下应用Seldinger技术常规穿刺右侧股动脉，数字减影血管造影技术下，在造影0.035×150 cm导丝(泰尔茂)配合下，留置Corbe导管(强生Cordis)于SMA起始端，术中给予尿激酶25万U导管注入。置管完毕后，将导管末端及动脉导管鞘管分别连接微量泵。连接鞘管微量泵按10 mg/ kg，持续普通肝素泵入抗凝。连接导管微量泵按患者体质量、年龄、病因综合因素配置尿激酶剂量，以1～2万U/h速度持续泵入溶栓。置管期间罂粟碱注射液30 mg 1/8 h肌肉注射。抗凝、溶栓期间每4～6 h监测血凝指标1次，维持活化部分凝血活酶时间达正常值的1.5～2.5倍，保持纤维蛋白原1 g/L以上。治疗如溶栓过程中出现出血、纤维蛋白原<1 g/L，停止溶栓；造影显示溶栓导管穿破肠系膜上动脉血管壁，或弹出肠系膜上动脉等情况，给予拔管或调整导管位置。如腹膜炎症状明显、腹腔穿刺获血性液体则立即手术治疗。拔管后继续肝素抗凝，所有患者病情稳定后将肝素改为华法林口服(维持国际标准比值2.0～3.0)抗凝12～18个月。6例患者治疗过程中留置溶栓导管时间3～8 d，尿激酶总量50～75万U。

2 结 果

本研究1例患者入院时症状较重患者，治疗过程中腹痛、腹胀持续不缓解，止痛治疗无效，腹膜炎体征加重，并逐渐出现高热、电解质紊乱、肝功异常，白细胞计数升至23.2×109/L，中性粒细胞百分比 92%，D-二聚体52.2 mg/L，纤维蛋白降解产物69 mg/L，腹部穿刺出血性腹水；急诊给予剖腹探查见距离蔡氏韧带15 cm以下小肠扩张明显，肠壁非薄，颜色紫红，血运欠佳，扇形切除坏死小肠约40 cm及相应的肠系膜，可见肠系膜上静脉内广泛血栓形成；术后抗凝对症治疗，无短肠综合征发生，2周患者病情平稳。余5例患者，腹痛、腹胀明显缓解，恶心、呕吐消失，腹水减少；出院腹部血管彩色多普勒超声提示1例肠系膜上静脉血流通畅，其余4例均可见不连续血流通过；D-二聚体稳定在1.7～2.5 mg/L之间(D-二聚体正常值<1.5 mg/L)，治疗过程中无尿血、便血及器官出血表现。介入治疗后肠系膜上静脉内血流通畅率达60.0%，腹部症状消失。随访0.5～3年，1例复发，非手术治疗抗凝治疗症状缓解，余患者无特殊异常。

3 讨 论

ASMVT作为临床上一种少见疾病，其发病率低，占整个缺血性肠道疾病的5%～15%[1]。通常累及肠系膜上静脉，累及肠系膜下静脉发生率仅为5～6%，这可能与大肠经肾静脉、脾静脉及半奇静脉与体循环间存在侧支循环有关[2]。

SMVT可分为原发性和继发性2种。原发性SMVT占20%～25%[3]，可能与先天性凝血功能障碍有关。继发性SMVT可占到81%[4]，病因有：①感染(腹部、盆腔化脓性感染，如阑尾炎、胆囊炎、胰腺炎等)；②血液高凝状态(凝血因子、蛋白C、蛋白S、抗凝血酶Ⅲ缺乏)、抗磷脂抗体综合征、恶性肿瘤、红细胞增多症、血小板增多症、纤维蛋白原增多症、脾切术后、长期口服避孕药(与此相关SMVT占女性患者的9% ，占总发病例数的4%)[5]；③局部淤血或充血(肝硬变门静脉高压、门静脉受肿瘤压迫导致淤血)；④肠系膜上静脉损伤(腹部手术、外伤)。有学者认为腹部手术史和高凝状态是本病最常见原因[6]。本研究6例患者中腹部手术3例(包括胃底静脉套扎、脾动脉介入栓塞手术各1例)，均系门静脉系统手术，术后导致门静脉系统血栓形成，继而继发ASMVT。1例长期口服避孕药，因为避孕药中含有大量雌激素，长时间口服会导致血管内膜增生，血液中促凝因子增加，抗凝因子减少，血液高凝，引起血栓形成。左下肢深静脉血栓1例，凝血检测纤维蛋白浓度5.9 g/L,同样也为高凝状态。笔者认为对于本病足量全程抗凝是至关重要的。

因为SMVT起病初期肠系膜静脉血流未完全中断，大多以腹痛、腹胀、恶心、呕吐、腹泻等非特异性胃肠道症状为主，体检腹部多无明显体征，后期肠系膜静脉血流完全中断，才出现明显腹部体征，致使本病早期误诊率较高，达95%以上[7]。特别是ASMVT，起病急，往往有“症体分离”特点。当腹膜刺激征出现时，往往已有肠坏死，错过最佳治疗时间，最终导致严重后果，甚至死亡。因此，当患者发生不明原因腹痛、腹胀，出现症状与体征不符时，特别是合并有血栓性疾病或脾切除、脾栓塞、门静脉系统手术史时，要高度怀疑SMVT,以免误诊。本研究6例患者中，3例患者有明确门静脉系统手术病史，2例有明确引发血栓形成高凝原因，为及时有效诊断本病提供了有效的依据。

D-二聚体是反映体内血液高凝和纤溶亢进的理想分子标志物之一，是实验室诊断SMVT最常用指标。如患者出现原因不明腹痛，且D-二聚体明显升高时，要高度警惕SMVT,尤其是SMVT急性期时，D-二聚体升高更为明显，可达正常值的10～20倍[8]。血常规检查不能单独作为诊断SMVT依据，因为只有在发生肠坏死时出现磷酸、血清乳酸水平增高或发生代谢性酸中毒，白细胞才增高明显，所以血常规白细胞急剧升高，对诊断急性坏死性SMVT有明确意义。本研究6例患者D-二聚体均不同程度增高，白细胞短时间明显内急剧升高1例。ASMVT患者X线平片50%～70%[9]表现为固定性肠袢、肠积气，严重者出现“僵袢征”。 本研究6例患者腹平片均有肠管积气，2例有不同程度气液平面。腹部血管彩色多普勒超声可以清晰地了解肠系膜上静脉、门静脉主干、脾静脉血流情况，判定血栓形成时间，对溶栓治疗有指导性意义，其无创、简单易行、价格适中，对诊断MVT准确性高达50%～80%[10]，但受腹部胀气情况影响较大。腹部CT诊断本病其准确高达90%,肠系膜上静脉增宽、密度增高、周围模糊呈“晕征”，增强扫描肠系膜上静脉内充盈缺损影和静脉壁强化所致的“靶征”为SMVT的直接征象。腹部CT静脉血管成像血管三维重建对诊断和判断血栓范围更有价值，准确率可达95%以上[11]。结合本研究6例ASMVT患者的诊断，笔者体会对于非典型症状的腹痛，且有“症体不符”特点，既往有腹部手术史或高凝状态，要高度警惕本病。D-二聚体的含量测定及腹部CTV检查，可以极大提高本病的早期诊断率。

ASMVT早期肠管静脉血流急性受阻，侧支循环短时间内无法有效建立，致使受累肠管水肿、蠕动功能降低，严重者肠管高度膨胀、肠壁变薄。后期对应的肠系膜动脉痉挛、缺血加重，导致肠坏死、肠道内毒素吸收，继而发生中毒性休克引起多器官功能障碍综合征，甚至导致死亡，这也是ASMVT高病死率原因之一。所以，对于ASMVT一定要积极抗凝，抑制血栓蔓延，改善肠系膜上静脉血流，恢复肠道功能，避免病情加重。过去常用外周静脉溶栓治疗，但由于本法全身用药剂量大、并发症多，到达肠系膜上静脉局部有效血药浓度低，对于ASMVT效果不理想，50%～65%肠缺血进一步加重[12]，最终出现肠坏死，不得不行外科手术治疗。因此，过去很长一段时间对ASMVT治疗主要以手术切开取栓为主，但是手术风险大、费用高、创伤大，且受患者自身条件影响大、术后恢复慢、并发症多。近年来，随着介入技术飞速发展，介入导管溶栓以其操作简单、创伤小、血管开通效果好、术后护理方便、并发症少等优点逐渐成为ASMVT治疗首选。

目前常用介入治疗ASMVT方法大体上分3种：经股动脉穿刺经肠系膜上动脉置管溶栓；经皮经肝穿刺门静脉机械性取栓+置管溶栓；经颈静脉经肝穿刺门静脉机械性取栓+置管溶栓。后2种为近年来兴起的新型介入治疗手段，适合于门静脉系统广泛血栓形成，且术中有机械性碎栓作用。但经皮经肝穿刺门静脉机械性取栓+置管溶栓治疗，受到患者凝血条件及腹腔条件影响较大，患者凝血功能较差、大量腹水不适合操作。经颈静脉经肝穿刺门静脉机械性取栓+置管溶栓治疗，不经腹腔，可用于大量腹水患者，但操作难度大，术中出血风险高，肝实质损害大，操作器械费用高。而经肠系膜上动脉置管溶栓治疗虽然兴起早，但它符合人体正常血流动力学、手术操作简单、术后维护方便、并发症少，仍为目前治疗ASMVT首选，其与经外周静脉给药相比，具有药物作用范围相对局限、溶栓目标相对明确、局部有效药物浓度高、临床疗效显著、全身并发症少等特点[13]。本研究6例患者均行SMA置管溶栓，治疗过程中给予罂粟碱注射液30 mg，1次/8 h 肌内注射，目的在于避免因区域性药物及插管刺激血管痉挛，降低动静脉血流交换，影响溶栓效果，5例患者疗效确切。病情较重1例，治疗过程中出现“肠坏死”，给予开放手术治疗。本研究提示肠系膜上动脉置管溶栓对治疗ASMVT，有操作简便、创伤小、针对性强、局部血药浓度高、溶栓效果好等优势，可以优先用于ASMVT治疗。但治疗过程中如出现：①腹痛持续不缓解，出现腹膜刺激征表现；②腹胀加剧，血便、脓血便出现或加剧；③腹穿获取血性腹水；④高热，白细胞、D-二聚体急剧升高，机体内环境紊乱。应警惕肠坏死发生，必要时仍需外科手术干预。

综上所述，加强对ASMVT的认识，早期诊断、早期抗凝、早期溶栓，是提高本病治愈率的关键。经SMA置管溶栓治疗与外周静脉溶栓相比，区域内药物浓度显著提高，相应增加了治疗效果，减少了全身不良反应；同时还可通过造影随时动态观察溶栓情况，调节药物剂量。是一种方便、快捷的治疗方法，但治疗过程中要密切观察病情变化，当病情加重时，还应积极行外科手术治疗。

[1] Kim HK,Chun JM,Huh S，et al. Anticoagulation and delayed bowel resection in the management of mesenteric venous thrombosis[J]. World J Gastroenterol，2013，19(30)：5025-5028.

[2] 胡桂成.急性肠系膜静脉血栓形成的1 5例诊断与治疗[J].中国现代普外科进展，2010，13(10):329-832.

[3] Tang L,Guo T,Yang R，et al. Genetic Background Analysis of Protein C Deficiency Demonstrates a Recurrent Mutation Associated with Venous Thrombosis in Chinese Population[J]. PLoS One，2012，7(4):e35773.

[4] 杨志强，熊吉信，周为民，等.急性肠系膜上静脉血栓形成的诊断与治疗[J].中国普通外科,2011，20(12):1372-1375.

[5] Stewart H，Flannery MT，Humphrey DA. Superior mesenteric vein thrombosis secondary to oral contraceptive use[J]. Case Rep Vasc Med,2012，20(12):969130-969130.

[6] 童颖,林贻隆，叶勇，等.肠系膜静脉血栓形成13例[J].武警医学,2012，23(5):433-434.

[7] 彭彦辉，崔瑜，吕柏楠，等.急性肠系膜上静脉血栓形成的诊治体会[J].河北医科大学学报,2005，26(4):287-289.

[8] Vietti Violi N,Fournier N,Duran R，et al. Acute mesenteric vein thrombosis:factors associated with evolution to chronic mesenteric vein thrombosis[J]. AJR Am J Roentgenol，2014，203(1):54-61.

[9] 张福先.急性肠系膜静脉血栓形成诊治策略与挑战[J].中国实用外科杂志,2013,33(12):1054-1055.

[10] van den Heijkant TC,Aerts BA,Teijink JA，et al. Challenges in diagnosing mesenteric ischemia[J]. World J Gastroenterol，2013，19(9):1338-1341.

[11] 桂小龙,陆云飞.急性肠系膜血管缺血性疾病的诊断及治疗:附29例分析[J].中国普通外科杂志,2011，20(12):1368-1371.

[12] Hoffmann M，Keck T. Management of mesenteric ischemia and mesenteric vein thrombosis[J]. Deutsche Medizinische Wochenschrift,2014,139(30):1540-1544

[13] Wichman HJ，Cwikiel W，Keussen I. Interventional Treatment of Mesenteric Venous Occlusion[J]. Pol J Radiol,2014，79：233-238.

Analysisofthrombolytictherapyforacutesuperiormesentericveinthrombosis

HOU Guo-feng，BIAN Ce*，ZHU Guang-chang，GUO Wei，MA Chao，WANG Zhong-gao

(DepeartmentofHeartVascularSurgery.TheGeneralHospitalofPLARocketForce,Beijing100088,China)

ObjectiveTo investigate the clinical efficacy of superior mesenteric artery(SMA) catheter thrombolysis in the early treatment of acute superior mesenteric venous thrombosis(ASMVT).MethodsSix cases of ASMVT treated with SMA catheter thrombolysis were reviewed. The diagnosis, treatment and prognosis of the patients were analyzed.ResultsIn 6 patients, except for 1 cases undergoing laparotomy for intestinal resection, the remaining treatments were successful with no obvious complications. The blood circulation rate of the mesenteric vein in the interventional treatment reached 60.0%, and the abdominal symptoms disappeared. The patients were followed up for half a year to 2 years, and 1 cases relapsed.ConclusionInterventional therapy has the advantages of less trauma, simple operation and less complications. For patients without necrosis of the ASMVT, early intervention with adequate anticoagulation may improve patient outcomes considerably.

mesenteric veins； thrombosis； surgical procedures, operative

2016-12-05；

2017-03-20

侯国峰(1978-)，男，吉林舒兰人，中国人民解放军火箭军总医院主治医师，医学学士，从事血管外科疾病诊治研究。

*通讯作者。E-mail:skybian@hotmail.com

R543

A

1007-3205(2017)11-1275-04

(本文编辑：刘斯静)