腺垂体功能减退合并产后甲状腺炎致高钙血症1例

杨露阳， 刘云峰， 杨 静， 许林鑫(山西医科大学第一医院内分泌科，太原 030001； 通讯作者，E-mail: nectarliu@163.com)

关键词： 垂体功能减退症； 产后甲状腺炎； 高钙血症； 淋巴细胞性垂体炎

腺垂体功能减退合并产后甲状腺炎致高钙血症1例

杨露阳， 刘云峰*， 杨 静， 许林鑫(山西医科大学第一医院内分泌科，太原 030001；*通讯作者，E-mail: nectarliu@163.com)

关键词： 垂体功能减退症； 产后甲状腺炎； 高钙血症； 淋巴细胞性垂体炎

高钙血症为临床常见的一种水电解质紊乱，导致高钙血症的病因有恶性肿瘤、原发性甲状旁腺功能亢进症、肾衰竭等，糖皮质激素减少及甲状腺激素增多所致的高钙血症临床较少见，我科于2015年收治1例腺垂体功能减退合并产后甲状腺炎致高钙血症的患者，报道如下。

1 病例报告

患者，女性，25岁，主因“间断恶心、呕吐5月，加重半月”于2015年4月8日入住我科。患者5月前(妊娠32周)无明显诱因出现恶心、呕吐症状，口服药物(具体不详)后缓解。产后1周再次出现上述症状，伴吞咽困难，呕吐物多为胃内容物，无皮肤瘙痒、关节疼痛、骨痛等症状，口服中药20 d后，症状略有缓解。产后8周上述症状有所加重，并出现乏力症状，3 d前因恶心、呕吐、不能进食就诊于我院急诊科，化验提示血钙3.7 mmol/L，给予“鲑鱼降钙素及伊班磷酸钠”降钙治疗，次日化验血钙3.26 mmol/L，为求进一步诊治入住我科。既往12年前因室间隔缺损行室间隔修补术。3月前行剖宫产术，术前化验甲功提示中枢性甲状腺功能减退症，术中及术后无大出血，产后无乳。入院时查体：T 36.3 ℃，P 110次/分，R 20次/分，BP 93/57 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。神志清，精神欠佳。面色白皙。阴毛、腋毛稀疏。四肢肌张力略减低，肌力4级，病理反射未引出。双侧甲状腺未触及肿大，无压痛，未闻及血管杂音。

入院后化验检查：血细胞分析、免疫球蛋白、肿瘤标志物未见明显异常；碱性磷酸酶71 U/L(35-100 U/L)；血沉34 mm/1 h末；骨钙素89.73 ng/ml(11-43 ng/ml)；25-(OH)VD 16.42 nmol/L(≥75 nmol/L)；24 h尿钙2.2 mmol/24 h(2.5-7.5 mmol/24 h)，24 h尿磷0.71 mmol/24 h(22-48 mmol/24 h)；8∶00点皮质醇33.99 nmol/L(171-536 nmol/L)，24 h尿游离皮质醇4.47 nmol/24 h(100-379 nmol/24 h)；性轴:雌二醇68.75 pmol/L(161-774 pmol/L)，促卵泡生成素7.82 mIU/ml(1.7-7.7 mIU/ml)，孕酮<0.095 nmol/L(5.3-86 nmol/L)，促黄体生成素4.28 mIU/ml(1-11.4 mIU/ml)，睾酮<0.087 nmol/L(0.1-1.67 nmol/L)，泌乳素1.45 μIU/ml(102-496 μIU/ml)；TR-Ab 0.01 U/L(<5 U/L)。甲状腺摄碘率：2 h 2.4%，6 h 1.7%，24 h 0.5%。甲状腺及甲状旁腺超声：甲状腺实质回声增粗不均匀，血流信号丰富。垂体核磁未见异常。骨扫描未见异常。头颅+胸部+中上腹CT：未见异常。骨密度：骨量减少(T评分=-2.0)。血钙、磷、甲状旁腺激素(PTH)、甲状腺功能变化见表1-2。

表1 患者住院前后Ca、P、PTH的变化

日期Ca(mmol/L)P(mmol/L)PTH(mmol/L)4月7日3．70--4月8日3．26-4．224月9日2．720．794．444月10日2．290．73-4月15日2．03-45．49

参考范围:Ca 2.1-2.8 mmol/L,P 0.96-1.62 mmol/L, PTH 15-65 mmol/L

表2 患者住院前后及随访过程中甲状腺功能的变化

日期FT3(pmol/L)FT4(pmol/L)TSH(μIU/ml)1月21日2．404．300．174月9日7．9538．44<0．0015月5日1．864．085．526月18日3．1010．001．659月16日4．767．890．8612月20日5．028．122．25

参考范围：FT3 3.1-6.8 pmol/L,FT4 10-23 pmol/L,TSH 0.27-4.2 μIU/ml

患者因高钙血症收入我科，入院后化验提示血钙升高时PTH降低，血钙降至正常后PTH亦恢复正常，且甲状旁腺超声未见异常，可除外原发性甲状旁腺功能亢进症所致高钙血症。患者无骨痛，免疫球蛋白、血沉正常，尿蛋白阴性，可除外多发性骨髓瘤所致高钙血症。患者无恶性肿瘤影像学支持，肿瘤标志物正常，骨扫描未见异常，除外恶性肿瘤骨转移所致高钙血症。患者既往无肾脏疾病病史，入院后化验肾功正常，可除外肾衰竭所致高钙血症。患者未使用噻嗪类利尿剂、维生素D制剂等，亦可排除药物所致高钙血症。

患者促肾上腺皮质激素(ACTH)、皮质醇节律提示存在腺垂体功能减退。分析患者无产后大出血及羊水栓塞、感染性休克等病史，垂体MRI无空蝶鞍提示，故可排除由席汉综合征所致的腺垂体功能减退症。垂体核磁未见垂体占位性病变，垂体瘤亦可排除。患者既往无颅内手术及颈部放射治疗史，故不考虑由手术、创伤或放射性损伤所致。结合患者病史及各项实验室检查，诊断为：腺垂体功能减退症，而临床上部分垂体炎的患者，垂体MRI可表现正常[1]，我们推测该患者患有淋巴细胞性垂体炎。

患者甲状腺功能提示甲状腺毒症。结合分娩前甲状腺功能检查提示患者有中枢性甲状腺功能减退症。患者产后3个月甲状腺超声及吸碘率检查提示甲状腺破坏，符合产后甲状腺炎表现。

腺垂体功能减退患者合并甲状腺毒症时可致高钙血症。因此，给予诊断：高钙血症，腺垂体功能减退症，淋巴细胞性垂体炎，产后甲状腺炎。

治疗方面：给予鲑鱼降钙素、伊班磷酸钠、补液等降钙治疗及口服泼尼松(15 mg/d)对症治疗后，患者好转出院。院外规律用药，定期复查。于2015年5月5日(出院后半月)将泼尼松递减至10 mg/d。复查甲功提示中枢性甲状腺功能减退症，补充左甲状腺素钠片 50 μg/d，6月18日(出院2月后)泼尼松减至7.5 mg/d并维持至今，左甲状腺素钠片于出院4月后调整至37.5 μg/d，半年后调整至25 μg/d并维持至今，随访过程中患者无不适主诉。

2 讨论

淋巴细胞性垂体炎(lymphocytic hypophysitis，LyH)是一种分娩中或分娩后短期发生的自身免疫性疾病[2]。1962年Goudie首次报道了该疾病[3]。该病多发生于女性(男∶女=1∶6)，尤其是产后的妇女，约占女性患病者中的57%。在妊娠期间，雌激素、泌乳素分泌增加，导致垂体体积增大约30%，产后垂体体积逐渐缩小，释放大量的垂体抗原[3]。同时，产后母体失去胎儿免疫抑制物质，致使免疫系统紊乱，引起淋巴细胞浸润垂体[4]。以上原因共同导致了LyH更易发生于妊娠及产后妇女。LyH是由淋巴细胞及浆细胞浸润垂体而导致的一种以垂体占位及功能障碍为主要表现的疾病。该病的临床特征中[2]，半数以上会出现垂体占位效应，表现为头痛及视野缺损。约63%-68%的患者会出现垂体功能减退，20%左右的患者会出现尿崩症、高泌乳素血症及合并其他自身免疫疾病，7%-20%的患者会出现高钙血症[3]。LyH特征性的影像学表现为病变沿下丘脑基底部向下丘脑扩展呈“舌状”改变，MRI 中可见垂体呈弥漫性增大，T1加权像为低信号或等信号，T2加权像为高信号，但增强扫描显示病变均匀强化，垂体柄增粗，向上压迫视交叉，后叶受累时还会表现为垂体后叶的高信号消失[5]。部分LyH患者垂体MRI可无典型表现[1]。垂体的病理学检查为该病的诊断金标准[2]，特征性表现为弥散的淋巴细胞(T淋巴细胞和B淋巴细胞)浸润环绕垂体细胞形成的岛状结构，同时，也有报道显示血循环中可以检出垂体抗体。由于垂体病理学活检为有创性检查，故临床很少使用，大多数病人可根据临床表现、实验室检查、影像学诊断、排除性诊断及糖皮质激素治疗有效而诊断该病。该患者虽然MRI无典型表现，但其实验室检查支持腺垂体功能减退，同时除外了肿瘤、产后出血、外伤及放射等病因，并且，该患者系产后女性，为LyH的高发人群，因此，我们推测该患者的腺垂体功能减退由LyH所致。一旦确诊，若无手术指征，应尽早开始糖皮质激素替代治疗。治疗剂量目前尚无统一标准，一般为泼尼松20-60 mg/d。该患者给予泼尼松20 mg治疗期间精神症状明显，无法正常入睡，为减少其副作用，调整剂量为15 mg/d口服，并逐渐减量。Caturegli等[3]分析了1962-2004年之间曾报道的245例淋巴细胞性腺垂体炎病例，分析结果显示有137例需要长期使用糖皮质激素替代治疗，38例可随着腺垂体功能的恢复而停止用药，死亡病例占21例，11例患者在病程中未使用糖皮质激素，垂体功能自行得到恢复，38例无相关数据。

本病例中，患者在产前曾化验甲功提示中枢性甲状腺功能减退症，入住我科后甲功提示甲状腺毒症，但FT3、FT4升高与TSH降低不成比例，结合患者产前检查提示中枢性甲状腺功能减退症，产后出现甲状腺毒症，且无颈部疼痛及上呼吸道感染病史，考虑为产后甲状腺炎所致甲状腺毒症，而随后的甲状腺摄碘率也证实了该诊断。

在腺垂体功能减退症的患者中，约6%-20%合并有高钙血症[2]。国外的一项临床研究中曾发现，16例被诊断为淋巴细胞性垂体炎的患者中，有3例(19%)出现了高钙血症，而这3例均合并有腺垂体功能减退症[3]。严重的甲状腺毒症患者中，27%出现了血清总钙的升高，47%血清钙离子升高[2]。糖皮质激素及甲状腺激素对血钙的调节包括以下几点：①糖皮质激素通过抑制肠道钙吸收及增加肾脏钙排泄而诱导钙离子的负平衡[2]，而腺垂体功能减退症患者正好与此相反。②IL-1、IL-6及TNF-α为破骨细胞促炎症因子，这些炎症因子可刺激破骨细胞增殖，促进骨吸收，从而升高血钙。当糖皮质激素减少时，这些炎症因子会增加[6]，而与此相反，甲状腺激素可促进成骨细胞生成并释放IL-6[7]。③糖皮质激素可诱导24-羟化酶的表达[8]，将维生素D转化为24,25-(OH)2D3，导致25-(OH)D3和1,25-(OH)2D3的生成减少，同时，24羟化酶的表达增加，还能促进1,25-(OH)2D3的分解代谢，导致1,25-(OH)2D3减少。当体内糖皮质激素减少时，1,25-(OH)2D3含量增加，导致肠道钙吸收及肾小管重吸收钙增加，引起血钙升高。④甲状腺毒症的患者，泌尿系统排泄胶原降解产物的量增加，动力学研究显示钙池交换速率增加，加速了骨吸收和骨形成，尤以骨吸收更为显著，然而此作用可被糖皮质激素所拮抗[9]。本病例中，患者腺垂体功能减退的同时，合并了产后甲状腺炎，但本患者入院时化验25-(OH)VD水平偏低，故该患者高钙血症的发生与糖皮质激素对24-羟化酶的调节作用无关，而是由其他三方面原因共同导致。

糖皮质激素减少及甲状腺激素增多所致高钙血症较为少见，遇到类似病例时，仍需排除其他可导致高钙血症的疾病。LyH由于其较少见且确诊需要垂体活检而使得在临床中该病的误诊及漏诊率较高，我们在临床工作中若遇到垂体功能减退尤其是妊娠及产后妇女时，要想到LyH的可能，提高该病的诊治率。

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杨露阳，女，1989-11生，硕士，住院医师，E-mail：houmayly@163.com

2016-10-27

R584.2

B

1007-6611(2017)01-0088-03

10.13753/j.issn.1007-6611.2017.01.021